北醫(yī)藥物治療學(xué)-血脂異常及其治療

1、血脂異常及其治療DYSLIPIDEMIA AND THERAPY主要內(nèi)容 臨床基礎(chǔ) 血脂異常的治療 血脂異常的治療原則 治療性生活方式改變（TLC） 血脂異常的藥物治療 臨床上可供選用的調(diào)脂藥物 調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用9/23/20112血脂異常的臨床基礎(chǔ) 血脂異常的概念 血脂與脂蛋白的分類及臨床意義 血脂異常的危害，調(diào)節(jié)血脂的意義 血脂異常的分型，病因，檢出，表現(xiàn)9/23/20113血脂異常現(xiàn)狀 我國18歲及以上成人血脂異?；疾÷蕿?8.6% ; 1844歲、4559歲和60歲人群的患病率分別為17.0%、22.9%和23.4%; 男性為22.2% ,女性為15.9 %; 城市為21.0% ,農(nóng)

2、村為17.7%。9/23/20114趙文華,張堅(jiān),由悅等.中國18歲及以上人群血脂異常流行特點(diǎn)研究J.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,39(5):306-310.血脂異常DYSLIPIDEMIA 血脂異常（Dyslipidemia），指血漿中一種或多種脂質(zhì)成分的增高或降低、脂蛋白量和（或）質(zhì)的改變等，主要表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白水平低下或脂蛋白代謝紊亂。9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶5血脂異常DYSLIPIDEMIA 脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中必需與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在 血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥（Dyslipoproteinemia）9/23/20

3、11北京大學(xué)藥學(xué)院-聶6血脂（BLOOD-LIPID） 血脂是血漿中脂類物質(zhì)的總稱9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶7中性脂肪：甘油三酯和膽固醇中性脂肪：甘油三酯和膽固醇類脂：磷脂、糖脂、固醇、類固醇類脂：磷脂、糖脂、固醇、類固醇游離脂肪酸游離脂肪酸血脂血脂脂蛋白（LIPOPROTEIN） 血漿脂蛋白是由蛋白質(zhì)載脂蛋白（apoprotein, Apo)和脂質(zhì)組成的球形大分子復(fù)合物。 組成： 蛋白質(zhì)（載脂蛋白） 甘油三酯 磷脂 脂質(zhì) 膽固醇 膽固醇酯9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶8脂蛋白（LIPOPROTEIN）9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶9脂蛋白的分類 應(yīng)用超速離心法將脂蛋白分

4、為六大類： 乳糜微粒（CM） 極低密度脂蛋白（VLDL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白(a) （Lp(a)） 高密度脂蛋白（HDL）9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶10脂蛋白的分類9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶11脂蛋白的分類9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶12脂蛋白的主要特性脂蛋白脂蛋白主要來源主要來源主要脂質(zhì)主要脂質(zhì)主要功能主要功能CM小腸合成小腸合成甘油三酯甘油三酯將食物中的將食物中的TG和和CH從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織他組織VLDL肝臟合成肝臟合成甘油三酯甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸

5、釋放游離脂肪酸IDLVLDL中中TG經(jīng)脂酶經(jīng)脂酶水解后形成水解后形成甘油三酯甘油三酯膽固醇膽固醇LDL前體，比分經(jīng)肝臟攝取前體，比分經(jīng)肝臟攝取LDLVLDL分解代謝分解代謝膽固醇膽固醇膽固醇的主要載體膽固醇的主要載體，經(jīng)，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，攝取而被外周組織利用，與冠心病直與冠心病直接相關(guān)接相關(guān)HDL肝臟、小腸合成，肝臟、小腸合成，CM和和VLDL脂解脂解后表面物衍生后表面物衍生磷脂磷脂膽固醇膽固醇促進(jìn)膽固醇從外周組織移去促進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)膽，轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其他組織再分布，固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL-C與冠心病負(fù)相關(guān)與冠心病負(fù)相關(guān)Lp(a)肝臟

6、合成后與肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物形成復(fù)合物膽固醇膽固醇可能與冠心病相關(guān)可能與冠心病相關(guān)9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶13膽固醇膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)逆轉(zhuǎn)運(yùn)血液中膽血液中膽固醇固醇60%在在LDL內(nèi)內(nèi)血脂異常的危害 血脂異常在動脈粥樣硬化（AS）的發(fā)生發(fā)展及其引起的心血管事件（CVE）中起非常重要的作用 列隊(duì)研究表明，血清總膽固醇（total cholesterol, TC）或低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproten-cholesterol, LDL-C）升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶14Wu YF, Liu XQ， L

7、i X, et al. for the USA-PRC collaborative study of cardiovascular and cardiopulmonary epidemiology research group and the China multi center collaborative study of cardiovascular epidemiology( China MUCA) research group.Estimation of 10-Year risk of fatal and nonfatal ischemic cardiovascular disease

8、s in Chinese adults, J. Circulation, Nov.21,2006:2215-2225.血脂水平與冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性Crundy SM，Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation, 2004, 110:227-239.9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶15血脂異常的分型 按血脂異常

9、的表型分型（WHO分型法） 按臨床簡易分型 按病因分類9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶16血脂異常的分型 按血脂異常的表型分型（WHO分型法）9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶17分型CM（TG）VLDLLDL發(fā)生率易發(fā)疾病（） （）罕見胰腺炎a（）（）常見冠心病b（）常見冠心?。ǎ┥僖姽谛牟。ǎ?（）常見冠心?。ǎ┥僖娨认傺籽惓５姆中?按臨床簡易分型9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶18血脂異常的分型-病因 原發(fā)性血脂異常： 家族性高膽固醇血癥 家族性apoB缺陷癥 家族性混合性血脂異常 家族性異常-脂蛋白血癥 多基因家族性高膽固醇血癥 家族性脂蛋白(a)血癥 家族性高甘油三酯血

10、癥9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶19血脂異常的分型-病因繼發(fā)性血脂異常 繼發(fā)于某些疾?。?糖尿病 肝臟疾病 腎臟疾病 甲狀腺疾病 環(huán)境因素： 飲酒、肥胖及生活方式等9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶20血脂異常的檢出 建議20歲以上成年人至少每5年測量1次空腹血脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和TG； 缺血性心血管病及其高危人群應(yīng)每36個月測定1次血脂； 因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)24小時(shí)內(nèi)檢測血脂9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶21血脂異常的檢出 受檢者在血脂檢查前的最后一餐，忌進(jìn)高脂肪食物及飲酒，并應(yīng)空腹12小時(shí)以上 首次檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，應(yīng)在23周內(nèi)復(fù)查 復(fù)

11、查仍屬異常，可確立診斷9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶22血脂異常重點(diǎn)檢測對象已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化疾病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或周圍動脈粥樣硬化疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者有黃色瘤或黃疣者有家族性血脂異常者 建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應(yīng)進(jìn)行血脂檢查9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶23血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn) LDL-C濃度通過Friedewald公式計(jì)算得到： LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C+TG/5) LDL-C(mmol/l)=TC-(HDL-C+TG/2.2)9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶24血脂異常的

12、臨床表現(xiàn) 許多患者無任何癥狀和異常體征，往往在血液生化檢驗(yàn)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 并發(fā)高血壓、糖尿病、動脈硬化等 多伴有脂肪肝和肥胖 角膜弓 脂血癥眼底改變 化驗(yàn)值改變9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶25TC或或LDL-C升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，對血脂異常的防治必須及早給予重視素之一，對血脂異常的防治必須及早給予重視血脂異常的治療血脂異常心血管病綜合危險(xiǎn)的評價(jià) 全面評價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提 危險(xiǎn)分層考慮因素：冠心病及冠心病等危癥冠心?。杭毙怨跔顒用}綜合征、穩(wěn)定性心絞痛等。冠心病等危癥：非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀

13、動脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)15%，包括:有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外的動脈粥樣硬化;糖尿病;有多種危險(xiǎn)因素，發(fā)生主要冠狀動脈事件危險(xiǎn)相當(dāng)于已確診冠心病，心肌梗死或冠心病死亡10年危險(xiǎn)20%.9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶27血脂異常心血管病綜合危險(xiǎn)的評價(jià) 危險(xiǎn)因素 高血壓 其他心血管危險(xiǎn)因素： 年齡（男45歲，女55以上） 吸煙 HDL-C（120 Current Smoker9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶32ATP Risk EstimatorFramingham points score 9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶33Framin

14、gham points score 血脂異常的治療原則9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶34血脂異常的治療原則 基礎(chǔ)措施：飲食治療和改善生活方式 根據(jù)血脂異常的類型及治療目的，選擇合適的調(diào)脂藥物 定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶35治療性生活方式改變(THERAPEUTIC LIFE-STYLE CHANGE, TLC) 控制血脂異常的基本和首要措施 恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常能起到與降脂藥相近似的治療效果 有效控制血脂同時(shí)可以有效減少心血管事件的發(fā)生9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶36TLC主要措施 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠降低

15、LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動 采取針對其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶37肉（肥肉、肉（肥肉、內(nèi)臟）、蛋、內(nèi)臟）、蛋、煎炸食品、煎炸食品、奶油糕點(diǎn)奶油糕點(diǎn)全谷類、水全谷類、水果、蔬菜果、蔬菜TLC實(shí)施方案9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶38TLC實(shí)施方案 TLC達(dá)到滿意療效后，定期監(jiān)測患者依從性： 第1年：每46個月隨診1次 以后：612個月隨診1次 加用藥物治療的患者，增加隨訪次數(shù)9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶39TLC的治療效果 依從性良好的情況下，可與他汀類藥物媲美 具有更好的

16、成本效果 對于缺血性心血管病的一級預(yù)防或二級預(yù)防，TLC均可作為血脂異?；颊叩氖走x治療措施9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶40血脂異常的藥物治療血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的時(shí)機(jī)與目標(biāo)血脂異常患者開始調(diào)脂治療的血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和和LDL-C值以及目標(biāo)值值以及目標(biāo)值mmol/L(mg/dL)危險(xiǎn)等級危險(xiǎn)等級TLC開始開始藥物治療開始藥物治療開始治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值低危：低危：10年危險(xiǎn)年危險(xiǎn)5%TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)中危中危:10年危險(xiǎn)年危險(xiǎn)5%10%TC

17、5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18(200)LDL-C3.37(130)高危高危:CHD或其等危癥，或或其等危癥，或10年年危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性10%15%TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)極高危：極高危：急性冠脈綜合征或缺血性心急性冠脈綜合征或缺血性心血管病合并糖尿病血管病合并糖尿病TC3.11(120)LDL-C2.07(80)TC4.14(160)LDL-C2.07(80)TC3.11(120)LDL-C2.

18、07(80)9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶42血脂水平升高血脂水平升高血脂水平升高血脂水平升高血脂水平血脂水平邊緣升高邊緣升高血脂水平升高到血脂水平升高到 一定水平一定水平血脂水平血脂水平不要升高不要升高血脂控制血脂控制在正常水平在正常水平血脂控制在血脂控制在相對較低水平相對較低水平血脂控制在血脂控制在低水平低水平積極監(jiān)控血脂水平積極監(jiān)控血脂水平（TC160mg/dl，LDL-C 100mg/dl ）更加積極地監(jiān)控血脂更加積極地監(jiān)控血脂水平（水平（ TC120mg/dl，LDL-C 80mg/dl ）更加積極地監(jiān)控血脂水更加積極地監(jiān)控血脂水平（平（ TC160mg/dl，LDL-C 80

19、mg/dl ）心血管病的危險(xiǎn)性越高，采取的降脂治療策略更積極心血管病的危險(xiǎn)性越高，采取的降脂治療策略更積極思考 案例1和案例2的患者是否需要藥物治療？ 案例1和案例2的患者的調(diào)脂治療目標(biāo)值？9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶43臨床上可供選用的調(diào)脂藥物9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶44主要降低血中膽固醇的藥物 膽酸螯合劑（樹脂類） 考來烯胺、考來替泊等9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶45nHMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）還原酶抑制劑（他汀類）n洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等n膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑n依折麥布依折麥布主要

20、降低血中甘油三酯的藥物 煙酸及其衍生物 煙酸、煙酸肌醇酯、阿西莫司等9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶46n貝特類及其衍生物貝特類及其衍生物（苯氧芳酸、纖維酸衍生物）（苯氧芳酸、纖維酸衍生物）n氯貝特、苯扎貝特、吉非貝齊、非諾貝特氯貝特、苯扎貝特、吉非貝齊、非諾貝特n多不飽和脂肪酸類（多不飽和脂肪酸類（PUFAs）n-6型型（亞油酸、月見草油等）（亞油酸、月見草油等）n-3型（多烯康、脈樂康、魚油烯康等）型（多烯康、脈樂康、魚油烯康等）具有不同程度降脂作用的其他藥物 普羅布考（丙丁酚） 泛硫乙胺（潘特生） 粘多糖和多糖類（降脂寧、硫酸軟骨素等） 雌激素類9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶4

21、7他汀類（STATINS） 羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA）抑制劑 抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中的限速酶（HMG-CoA還原酶）的活性，使肝臟膽固醇的合成減少 觸發(fā)肝代償性增加LDL受體的合成，使肝對LDL的攝取增加，最終使血膽固醇和LDL水平降低9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶48他汀類降脂特點(diǎn) 使血中TC和LDL-C顯著降低 使VLDL和TG中等程度降低 輕度升高HDL 在治療血脂異常的同時(shí)可降低冠心病和心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶49他汀類適應(yīng)癥 他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥，其適應(yīng)證為： 原發(fā)性高膽固醇血癥 繼發(fā)于腎病、糖尿病的高膽固醇血

22、癥 混合型高脂蛋白血癥，包括型高脂蛋白血癥9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶50他汀類的安全性 不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：惡心，腹痛，腹瀉，腸胃氣脹等 精神神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，失眠，眩暈 肝損害：轉(zhuǎn)氨酶升高值可為正常值的3倍 肌?。簷M紋肌溶解 皮膚：皮疹 對絕大部分患者而言，他汀類較安全，可耐受9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶51他汀類的安全性-橫紋肌溶解 表現(xiàn)： 肌肉疼痛，發(fā)熱，乏力 血磷酸激酶（CPK）含量明顯升高（高于正常值的10倍） 嚴(yán)重情況下，導(dǎo)致腎衰竭甚至死亡9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶52他汀類的安全性-用藥監(jiān)測 定期詢問有無肌肉方面的癥狀 定期監(jiān)測肝功能： 當(dāng)ALT水平

23、升高到正常上限的3倍或持續(xù)升高，必須停藥 有肌肉方面的癥狀時(shí)，查肌酸激酶（CK）水平： CK水平升高到正常上限的10倍以上時(shí)，必須停藥9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶53他汀類的相互作用 與抗凝藥合用可使凝血酶原時(shí)間延長 與CYP3A4/CYP2C19抑制劑或者經(jīng)CYP3A4/CYP2C19代謝的藥物/食物合用時(shí)，不良反應(yīng)加重 非二氫吡啶類鈣拮抗劑 咪唑類抗真菌藥 環(huán)孢素 葡萄柚汁 考來烯胺、考來替泊可使其生物利用度降低，間隔4小時(shí)服用9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶54他汀類的禁忌癥 膽汁郁積、肝病、肝功能異常； 孕婦； 哺乳婦女9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶55他汀類（STA

24、TINS） 洛伐他?。↙ovastatin） 辛伐他?。⊿imvastatin） 普伐他?。≒ravastin） 氟伐他汀（Fluvastatin） 瑞舒伐他?。≧osuvastatin） 西立伐他?。–erivastatin）-撤市 阿托伐他汀鈣（Atorvastatin）9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶56洛伐他?。↙OVASTATIN） 艾樂汀，美降之，都樂，樂福欣9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶57洛伐他?。↙OVASTATIN） 1987年上市，第一個他汀類 脂溶性無活性內(nèi)酯，在肝臟中代謝為活性抑制物而發(fā)揮作用 半衰期約3小時(shí) 起始劑量20mg，QD，晚餐期間服用 停藥后藥效

25、持續(xù)46周，劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量80mg/d 與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用時(shí)劑量減半（國外）9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶58辛伐他?。⊿IMVASTATIN） 舒降之，賽夫丁，京必舒新9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶59辛伐他?。⊿IMVASTATIN） 脂溶性無活性內(nèi)酯，在肝臟中代謝為活性抑制物而發(fā)揮作用 半衰期約3小時(shí) 起始劑量10mg，QD，晚餐期間服用 停藥后藥效持續(xù)46周，劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量40mg/d 與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用時(shí)劑量減半（國外）9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶60普伐他?。≒RAVASTIN） 普拉固，美百樂鎮(zhèn)，福他寧9/2

26、3/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶61普伐他?。≒RAVASTIN） 水溶性，藥物本身具有活性 半衰期約1.5小時(shí) 起始劑量1020mg，QD，晚餐或睡前服用 劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量40mg/d9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶62氟伐他汀（FLUVASTATIN） 來適可9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶63氟伐他?。‵LUVASTATIN） 水溶性很好，藥物本身具有活性 半衰期約1.2小時(shí) 推薦劑量2040mg，QD，晚餐或睡前服用；膽固醇極高或者對藥物反應(yīng)不佳者，增至一次40mg 劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量80mg/d9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶64瑞舒伐他汀

27、（ROSUVASTATIN） 可定9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶65瑞舒伐他汀（ROSUVASTATIN） 具有一個有極性的磺酰胺甲烷基團(tuán)，親水性強(qiáng)，高選擇性被肝細(xì)胞攝入 半衰期約1320小時(shí) 腎臟損害大，顯著增加蛋白尿 起始劑量10mg，QD；不需要迅速使膽固醇水平下降或有肌病易患因素：5mg 劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量20mg/d9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶66阿托伐他汀鈣（ATORVASTATIN） 立普妥，阿樂9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶67阿托伐他汀鈣（ATORVASTATIN） 藥物本身及代謝物均有活性 半衰期長達(dá)2030小時(shí) 起始劑量10mg，QD；

28、 劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量80mg/d9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶68他汀類作用比較9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶69貝特類（FIBRIC ACIDS） 激活過氧化物酶增殖活性受體（PPAR-,是一種調(diào)節(jié)基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子)，刺激脂肪酸氧化，促進(jìn)載脂蛋白和LDL受體合成。從而增加VLDL 清除，減少VLDL的合成和分泌。 通過激活PPAR-，刺激載脂蛋白合成，使HDL水平增加。 降低血纖維蛋白原，增加纖維蛋白溶酶的活性，減少血小板的聚集性。9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶70貝特類（FIBRIC ACIDS） 氯貝特（Clofibrate） 苯扎貝特（Bezafib

29、rate） 吉非貝齊（Gemfibrozil） 非諾貝特（Fenofibrate） 環(huán)丙貝特（Ciprofibrate） 芐氯貝特（Beclobrate） 利貝特（Lifibrate） 雙貝特（Simfibrate） 30多個9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶71貝特類的降脂特點(diǎn) 臨床用于高甘油三脂血癥、以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常。 使血中VLDL和TG顯著降低 不同程度地升高HDL 使LDL-C輕度降低，但有的藥物在型高脂蛋白血癥患者中可能使LDL增高（吉非貝齊）9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶72貝特類的藥代動力學(xué)特點(diǎn) 口服吸收完全或良好 與血漿蛋白結(jié)合率均很高（9699）

30、絕大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄（7095），少數(shù)從糞便中排除9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶73吉非貝齊的安全性 不良反應(yīng)： 胃腸道：胃腸道癥狀， 如腹脹、惡心、食欲不振； 血液：偶有貧血及白細(xì)胞減少 皮膚：皮疹等 禁忌癥： 患膽囊疾病、膽石癥禁用 肝功能不全或原發(fā)性膽汁性肝硬化的患者禁用 嚴(yán)重腎功能不全患者禁用9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶74貝特類的藥物相互作用 可以增強(qiáng)香豆素抗凝血藥的作用 與其它高蛋白結(jié)合率的藥物合用時(shí)，可將它們從蛋白結(jié)合位點(diǎn)上替換下來，導(dǎo)致其作用加強(qiáng)： 甲苯磺丁脲及其它磺脲類降糖藥 苯妥英 呋塞米等9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶75貝特類的適應(yīng)癥 高甘油三脂血癥

31、以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶76氯貝特（CLOFIBRATE） 1962年發(fā)現(xiàn)其降脂作用 能抑制CH和TG的合成，增加CH的排泄，其降TG的作用較降CH作用強(qiáng) 副作用大： 有特異臭味，對胃腸道刺激大 肝毒性 對人類有潛在致癌的危險(xiǎn)性 可能與非心臟性病因死亡率增多有關(guān) 僅限于采用吉非貝齊治療無效的家族性異常-脂蛋白血癥9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶77非諾貝特（FENOFIBRATE） 力平脂，利旨平9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶78非諾貝特（FENOFIBRATE） 競爭性地與白蛋白結(jié)合的部位釋放出甲狀腺素，存進(jìn)膽固醇分解代謝，目前較為理想

32、的降脂藥 具有顯著降低血膽固醇及甘油三酯的作用，能明顯降低VLDL，也能降低LDL，并能使HDL升高 清除血管壁內(nèi)沉積的膽固醇，防止動脈粥樣硬化 臨床可用于a、b、及型高脂蛋白血癥，也可用于血脂異常伴有糖尿病、高血壓或其他心血管病的患者9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶79煙酸類（NICOTINIC ACID）煙酸： 廣譜有效的降脂藥 能顯著降低TG，并能使HDL濃度輕度至中度升高 臨床可用于、及型高脂蛋白血癥，也可用于低HDL-C血癥 所需劑量大、不良反應(yīng)發(fā)生率高，現(xiàn)很少用9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶80煙酸衍生物 能抑制脂肪組織的分解，減少游離脂肪酸自脂肪組織釋放，從而降低TG在

33、肝中的合成 通過抑制VLDL和LDL的合成，使血液中TG和TC的濃度下降 抑制肝臟脂肪酶的活性，減少HDL的分解 具有良好的降脂作用，能有效地降低CHD的危險(xiǎn)9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶81煙酸衍生物 代表藥物： 維生素E煙酸酯：威氏克 阿西莫司：益平 不良反應(yīng)少 相互作用較少9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶82膽酸螯合劑（RESINS） 考來烯胺（Colestyramine）:消膽胺，降脂樹脂號 考來替泊（Colestipol）:降膽寧，降脂樹脂號9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶83膽酸螯合劑/樹脂類（RESINS） 強(qiáng)堿性陰離子交換樹脂 在腸內(nèi)與膽汁酸形成螯合物而經(jīng)糞便排出

34、，阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收； 促進(jìn)膽固醇的降解，有效地降低血液中的膽固醇 觸發(fā)肝代償性增加LDL受體的合成，使肝對LDL的攝取增加，最終使血膽固醇和LDL水平降低9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶84膽酸螯合劑降脂特點(diǎn) 降低TC及LDL-C 不能降低、甚至升高TG 主要用于高膽固醇血癥9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶85膽酸螯合劑的缺點(diǎn) 有明顯的胃腸道反應(yīng)，服藥量大且氣味難聞。 影響同時(shí)服用的其他藥物、脂溶性維生素(A、D、K)及鈣鹽的吸收，減少了肝腸循環(huán) 伴有高TG血癥的患者服用后會使血中TG更高9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶86受膽酸螯合劑影響的藥物 噻嗪類利尿藥、普萘洛爾、

35、地高辛和其它生物堿類藥物、洛哌丁胺、保泰松、巴比妥酸鹽類、雌激素、孕激素、甲狀腺激素、華法林及某些抗生素 為避免藥物相互作用的發(fā)生，可在本品服用前1小時(shí)或服用后46小時(shí)再服用其它藥物。9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶87膽固醇吸收抑制劑依折麥布 選擇性膽固醇吸收抑制劑 附著于小腸絨毛刷狀緣，局部作用于小腸上皮細(xì)胞 選擇性抑制膽固醇的吸收，降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加血液中膽固醇的清除9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶88依折麥布的作用特點(diǎn) 用于高膽固醇血癥 不增加膽汁分泌(如膽酸螯合劑) 不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類) 和他汀類合用，能增加他汀類的作用，使LDL-C進(jìn)一

36、步降低10%-20%9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶89依折麥布(EZETIMIBE) 益適純 口服迅速吸收，食物不影響其口服生物利用度 代謝：有明顯腸肝循環(huán)9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶90依折麥布的安全性 不良反應(yīng)少： 肌肉骨骼系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 肝功能 胃腸道 有臨床意義的藥物相互作用較少 與環(huán)孢素合用升高其血藥濃度9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶91不飽和脂肪酸類 代表藥物： -6型（亞油酸、月見草油等） -3型（多烯康、脈樂康、魚油烯康等） 天然海洋魚油制劑 促進(jìn)脂肪酸氧化，降低血液黏度，改善某些狹窄血管組織內(nèi)氧的供給，降低冠心病發(fā)病率 抑制血小板聚集，延緩血栓形成 降TG

37、,TC,LDL,VLDL,升高HDL9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶92其他 粘多糖及多糖類：藻酸雙酯鈉（多糖硫酸酯，PSS） 由促使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶（LPL），改善脂質(zhì)代謝 雌激素替代治療（ERT）： 對于伴有膽固醇（特別是LDL-C）升高的絕經(jīng)后婦女，如其他治療方案無效，在充分顧及禁忌證后，可考慮雌激素或雌激素加孕激素替代治療9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶93調(diào)脂藥物的調(diào)脂效果比較DrugLDL（%）HDL（%）TG（%）樹脂類樹脂類10-303-50-50依折麥布依折麥布18-201-55-11他汀類他汀類*20-632-157-30煙酸類煙酸類5-2515-3520-5

38、0貝特類貝特類0-20;10-206-3520-503脂肪酸脂肪酸0-450-920-509/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶94調(diào)制藥物的合理應(yīng)用簡易分型簡易分型首選藥物首選藥物其他可選藥物其他可選藥物可考慮的藥物可考慮的藥物高膽固醇血癥高膽固醇血癥他汀類他汀類膽酸螯合劑膽酸螯合劑貝特類或煙酸貝特類或煙酸高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥貝特類貝特類煙酸煙酸海魚油制劑海魚油制劑混混合合型型高高脂脂血血癥癥TC和和LDL-C升高升高為主為主他汀類他汀類煙酸煙酸貝特類貝特類TG升高為主升高為主貝特類貝特類煙酸煙酸阿伐他汀阿伐他汀TC、LDL-C和和TG均顯著升高均顯著升高膽酸螯合劑貝特類膽酸螯合劑貝特

39、類或煙酸或煙酸他汀類貝特他汀類貝特類或煙酸類或煙酸低低HDL血癥血癥貝特類、阿昔莫司貝特類、阿昔莫司 他汀類他汀類 海魚油制劑海魚油制劑9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶95聯(lián)合用藥 對于難治的、脂質(zhì)代謝異常嚴(yán)重的患者，需要聯(lián)合使用幾種不同機(jī)制的降脂藥物 多由他汀類藥物與另一種調(diào)脂藥組成： 他汀類+依折麥布 他汀類+貝特類 他汀類+煙酸類 他汀類+-3脂肪酸 他汀類+膽酸螯合劑9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶96他汀類+依折麥布 降脂療效大大提高，但無大劑量他汀類藥物發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 患者耐受性好 聯(lián)合治療不增加肝臟毒性、肌病和橫紋肌溶解9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶97他汀類+

40、貝特類 適用于混合型血脂異?；颊?合用時(shí)不良反應(yīng)可能性增多，應(yīng)高度重視其安全性 老年、女性、肝腎疾病、甲狀腺功能減退的患者慎用 盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用 與他汀類藥物合用時(shí)，吉非貝齊比其他貝特類藥物發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對較多9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶98他汀類+貝特類 開始合用時(shí)宜用小劑量，晨服貝特類藥物，晚服他汀類藥物 密切監(jiān)測有無肌痛、肌無力等癥狀和肝臟酶學(xué)及肌酶變化，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶99他汀類+煙酸類 可顯著升高H DL-C, 而不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 需要監(jiān)測肝

41、臟酶學(xué)和肌酸激酶（CK)、血糖及肌病癥狀9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶100他汀類+-3脂肪酸 可用于混合型血脂異常 服用大劑量3多不飽和脂肪酸，可能有增加出血的危險(xiǎn) 在糖尿病和肥胖患者中增加了熱卡攝入9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶101他汀類+膽酸螯合劑 協(xié)同降低LDL-C 不增加各自的不良反應(yīng) 減少用藥劑量，減少不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 由于膽酸螯合劑服用的不便，僅用于其他治療無效或者不能耐受的患者9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶102調(diào)脂治療患者的調(diào)脂治療患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)？藥學(xué)監(jiān)護(hù)？9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶103藥學(xué)監(jiān)護(hù)9/23/2011北京大學(xué)藥學(xué)院-聶104療效療效安全性安全性血脂水平血脂水平肝功能：肝功能：ALT，AST肌病：肌?。喊Y狀：詢問患者有無肌痛、肌癥狀：詢問患