消化道出血護(hù)理查房(1)電子教案

1、消化道出血護(hù)理查房(1)1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表現(xiàn)性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不一定有、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、嘔血。取決于出血部位、量及速度量及速度3 3、嘔血多為咖啡色或棕褐、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊血凝塊4 4、需與下消化道出血及其、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒他原因引起的黑便相鑒別別1 1、是上消化道大出是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)血最重要的臨床表現(xiàn)2 2、程度隨出血量多、程度隨出血量多少而異少而異3 3、表現(xiàn)：頭暈、心、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、

2、脈搏細(xì)速、渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在血壓下降，收縮壓在80mmHg80mmHg以下，嚴(yán)重者以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)呈休克狀態(tài)4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分腸源性、腎前性、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腎性氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，開(kāi)始上升，24244848小時(shí)達(dá)小時(shí)達(dá)高峰，高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。3 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，如血尿素氮持續(xù)升高，提提示有繼續(xù)出血或出血未停示有繼續(xù)出血或出血未停止。止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)常

3、出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；2 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；基礎(chǔ)代謝增高；3 3、若發(fā)熱超過(guò)、若發(fā)熱超過(guò)3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。存在。1 1、失血性貧血；、失血性貧血；2 2、出血、出血3 34 4小時(shí)以上才出小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；現(xiàn)貧血；3 3、出血、出血2424小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4

4、4、出血后、出血后2 25 5小時(shí)，白細(xì)小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)胞可達(dá)10102020109 /L109 /L，血止后血止后2 23 3天恢復(fù)正常；天恢復(fù)正常；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止 （五）治療要點(diǎn)：（五）治療要點(diǎn)：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量3 3、止、止 血血4 4、治療并發(fā)癥、治療并發(fā)癥5 5、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理護(hù)理、心理護(hù)理2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引

5、器等5 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)： BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1 1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb70g/L或血細(xì)胞比容低于或血細(xì)胞比容低于25%25%。 2 2、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量放在一切治療措施之首。放在一切治療

6、措施之首。1 1）藥物治療）藥物治療2 2）內(nèi)鏡直視下治療）內(nèi)鏡直視下治療3 3）手術(shù)及介入治療）手術(shù)及介入治療4 4）三腔氣囊管壓迫止血）三腔氣囊管壓迫止血3、止血、止血 氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施組織灌流量的改變 與消化道出血有關(guān)1，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰 2，建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度 3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng) 4，

7、觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)5，密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T 、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測(cè)量記錄內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)止血確實(shí)可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈曲張的重是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段要手段并發(fā)癥并發(fā)癥:局部潰瘍局部潰瘍,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時(shí)機(jī)時(shí)機(jī):大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定 介入治療（一）緊急護(hù)理措施1.1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息2.2.鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑（門(mén)脈高壓慎用）（門(mén)脈高壓慎用）3

8、.3.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量4.4.配血、備血配血、備血5.發(fā)紺者發(fā)紺者應(yīng)吸氧應(yīng)吸氧6.休克者休克者注意保暖、心電監(jiān)護(hù)注意保暖、心電監(jiān)護(hù)安慰安慰解釋解釋1、環(huán)境：安靜、環(huán)境：安靜2、體位：、體位： 絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床 可適當(dāng)抬高下肢可適當(dāng)抬高下肢 嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)嘔血時(shí)要頭偏一側(cè) u急性大出血：禁水、禁食急性大出血：禁水、禁食u出血停止出血停止24 h后后：如不繼續(xù)出血，第：如不繼續(xù)出血，第1-2天天可給少量溫?zé)嵋紫魇?，第可給少量溫?zé)嵋紫魇?，?-4天給予易消天給予易消化半流食，第化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。天軟食。一周以后普食。u原則少量、多餐原則少量、多餐。（四）病情觀察（四）病情觀察1 1、生命體征生命體征2 2、皮膚顏色及肢端溫度變化、皮膚顏色及肢端溫度變化3 3、每日出入量每日出入量4 4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5 5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6 6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7 7、判斷出血是否停止判斷出血是否停止-（后）（后）提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止（六）