桂林講稿臨床用血常見問題及其對策

1、會計學1桂林講稿臨床用血常見問題及其對策桂林講稿臨床用血常見問題及其對策第1頁/共45頁第2頁/共45頁常見問題一、輸血指征偏寬常見問題一、輸血指征偏寬對策：明確輸血指征對策：明確輸血指征第3頁/共45頁輸血輸血輸血指征偏寬對策：明確輸血指征輸血指征偏寬對策：明確輸血指征第4頁/共45頁紅細胞懸液：全血制備，粗略估計提高紅細胞懸液：全血制備，粗略估計提高紅細胞輸注指證紅細胞輸注指證2.2.溶血性貧血溶血性貧血1.1.失血性貧血失血性貧血(Hb70g/L,(Hb20%)20%)SVO2SVO20.60, PVO20.60, PVO24 kPa, 4 kPa, 提示組織供氧不足提示組織供氧不足Hb

2、Hb對決定是否輸注紅細胞有重要參考價值對決定是否輸注紅細胞有重要參考價值, ,但不要教條的理解但不要教條的理解1.1.更重要的是更重要的是HbHb下降速率下降速率2.2.急性失血，不能僅憑急性失血，不能僅憑HbHb，而應以血壓、脈搏、失血量等指標為主要依據，而應以血壓、脈搏、失血量等指標為主要依據判斷出血程度和決定輸血判斷出血程度和決定輸血 5-10/L3.3.紅細胞生成障礙性貧血紅細胞生成障礙性貧血貧血第5頁/共45頁第6頁/共45頁血漿輸注指征血漿輸注指征第7頁/共45頁冷沉淀輸注指征冷沉淀輸注指征第8頁/共45頁臨床用血培訓與指導臨床用血培訓與指導臨床輸血會診及回診臨床輸血會診及回診臨床

3、輸血質控病案檢查臨床輸血質控病案檢查臨床輸血適應征督察臨床輸血適應征督察 輸血病例每日回診輸血病例每日回診全科輸血指征的討論全科輸血指征的討論輸血科每月督察情況上報醫(yī)務處，醫(yī)輸血科每月督察情況上報醫(yī)務處，醫(yī)務處綜合考評，與績效掛鉤并在院周務處綜合考評，與績效掛鉤并在院周會上講評！會上講評?。辉鯓用鞔_輸血指征：怎樣明確輸血指征：第9頁/共45頁臨床用血審批臨床用血審批v 意義：合理應用血源，避免浪費，杜絕不必要的輸血意義：合理應用血源，避免浪費，杜絕不必要的輸血v 要求：有輸血指征，有上級醫(yī)師審核簽字要求：有輸血指征，有上級醫(yī)師審核簽字v 做法：病史中有輸血指征的描述，輸血的醫(yī)囑有主治做法：病史

4、中有輸血指征的描述，輸血的醫(yī)囑有主治 以上的醫(yī)師簽字；一次用血、備血超過以上的醫(yī)師簽字；一次用血、備血超過2000毫毫 升，輸血科會診，科主任簽名，醫(yī)務處（科）升，輸血科會診，科主任簽名，醫(yī)務處（科） 批準批準怎樣明確輸血指征：怎樣明確輸血指征：第10頁/共45頁常見問題二、備血缺乏血液保護意識常見問題二、備血缺乏血液保護意識對策：圍手術期綜合性血液保護對策：圍手術期綜合性血液保護第11頁/共45頁輸異體血具有潛在嚴重并發(fā)癥，如免疫抑制，血源性傳染病傳播輸異體血具有潛在嚴重并發(fā)癥，如免疫抑制，血源性傳染病傳播 等，特別是等，特別是HIV的出現。的出現。血源相對短缺。血源相對短缺。 我們對臨床醫(yī)

5、生提出的節(jié)約用血的概念應該更多的強調輸血風險，嚴我們對臨床醫(yī)生提出的節(jié)約用血的概念應該更多的強調輸血風險，嚴格把握輸血指征觀念的強化，樹立能不輸血者堅決不輸，能少輸血者格把握輸血指征觀念的強化，樹立能不輸血者堅決不輸，能少輸血者決不多輸。決不多輸。v 就是指在圍手術期的各個不同階段采取不同的或聯合使用多種技術就是指在圍手術期的各個不同階段采取不同的或聯合使用多種技術手段進行血液質和量的保護，減少血液的丟失和對異體血的需求。手段進行血液質和量的保護，減少血液的丟失和對異體血的需求。圍手術期綜合性血液保護？圍手術期綜合性血液保護？第12頁/共45頁圍手術期綜合性血液保護圍手術期綜合性血液保護第13

6、頁/共45頁術 前術 前術 中術 中術 后術 后鐵劑治療鐵劑治療EPO貧血貧血自體血預存自體血預存評估并糾正貧血評估并糾正貧血通知相關科室通知相關科室多種方法減少出血多種方法減少出血理解配合理解配合 合理輸血合理輸血積極配合積極配合 血液回收血液回收微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術嚴格止血嚴格止血減少出血減少出血監(jiān)測糾正凝血功能監(jiān)測糾正凝血功能血液回收血液回收圍手術期綜合性血液保護措施圍手術期綜合性血液保護措施第14頁/共45頁. 2.手術中：手術中： 合理的血液稀釋及回收合理的血液稀釋及回收急性貧血，心腦血管疾病腎病患者，凝血功能障礙的患者3.手術引流血的回收手術引流血的回收 問題：回收后不能保證功能性血

7、小板或凝血因子，血液回收的禁 忌征，還有回收環(huán)節(jié)中的血液污 染問題。術術 中中 管管 理理1.手術前：手術前： 儲存式自身輸血儲存式自身輸血第15頁/共45頁. 密切聯系麻醉科，聯合使用控制性低血壓、血液稀釋等技術；密切聯系麻醉科，聯合使用控制性低血壓、血液稀釋等技術；近年的研究表明，控制性低血壓與血液稀釋聯合應用可明顯減少手術失血，對節(jié)近年的研究表明，控制性低血壓與血液稀釋聯合應用可明顯減少手術失血，對節(jié)約用血有重要意義。約用血有重要意義。該技術已經被視為血液保護的新措施。該技術已經被視為血液保護的新措施。 術術 中中 管管 理理第16頁/共45頁HbHb監(jiān)測的結果監(jiān)測的結果: : 是術中輸

8、血與否重要而客觀的指標是術中輸血與否重要而客觀的指標術術 中中 管管 理理第17頁/共45頁如果存在術后貧血如果存在術后貧血ICUICU監(jiān)測監(jiān)測插管、吸純氧插管、吸純氧 正常的凝血正常的凝血術后血液回收術后血液回收減少實驗室檢查減少實驗室檢查靜注鐵劑、靜注鐵劑、VB12VB12、葉酸、重組、葉酸、重組EPOEPO術術 后后 管管 理理第18頁/共45頁1.血漿不易用于補充血容量血漿不易用于補充血容量 使用晶體液、膠體溶液和白蛋白（已滅活病毒）補充血容量則更為安使用晶體液、膠體溶液和白蛋白（已滅活病毒）補充血容量則更為安全。全。2.血漿不易用于補充營養(yǎng)血漿不易用于補充營養(yǎng)3.輸血是否加速患者的康

9、復輸血是否加速患者的康復常見問題三、濫用血漿補充血容量和營養(yǎng)常見問題三、濫用血漿補充血容量和營養(yǎng)第19頁/共45頁常見問題四、血液輸注和保存方法不當常見問題四、血液輸注和保存方法不當第20頁/共45頁常見問題四、血液輸注和保存方法不當常見問題四、血液輸注和保存方法不當第21頁/共45頁加溫輸液加溫輸液第22頁/共45頁患者保溫患者保溫第23頁/共45頁常見問題五、輸血無效常見問題五、輸血無效紅細胞輸注無效紅細胞輸注無效: : 輸注紅細胞后，患者輸注紅細胞后，患者HbHb升高不理想，個升高不理想，個 別患者甚至無變化或降低別患者甚至無變化或降低對策：分析紅細胞輸注無效的環(huán)節(jié)和原因對策：分析紅細胞

10、輸注無效的環(huán)節(jié)和原因第24頁/共45頁第25頁/共45頁第26頁/共45頁對策：明確原因，臨床治療對策：明確原因，臨床治療+ +配合性血小板輸注配合性血小板輸注 第27頁/共45頁v 血小板相關抗原血小板相關抗原 血小板表面存在的與其他細胞或組織共有的抗原，又稱血小板非特異性抗原或血小板共有抗原。 包括 1：ABO抗原、Lewis、P等紅細胞抗原 但是不存在但是不存在Rh、Duffy、Kell和和Lutheran等血型系統(tǒng)抗原。等血型系統(tǒng)抗原。 2：HLA抗原，血小板表面存在HLA-A/B/C位點的HLA-I類抗原 但是未發(fā)現血小板表面存在但是未發(fā)現血小板表面存在HLA-DR/DP/DQ等等H

11、LA-II類抗原類抗原第28頁/共45頁第29頁/共45頁常見問題六、常見問題六、RhD不相容血液成分輸注問題不相容血液成分輸注問題RhDRhD陰性患者的輸血原則：輸注陰性患者的輸血原則：輸注ABOABO血型相同的血型相同的RhDRhD陰性供者紅細胞。中國陰性供者紅細胞。中國漢族人漢族人RhRh陰性血型比例很少，約陰性血型比例很少，約0.4%0.4%。供血的緊張（特別是急診患者搶救）供血的緊張（特別是急診患者搶救）對策：不相容血液成分輸注對策：不相容血液成分輸注第30頁/共45頁AABBAABB手冊（手冊（15th Edition15th Edition）明確指出：在緊急情況下，不立刻輸血可能

12、威）明確指出：在緊急情況下，不立刻輸血可能威脅患者生命時，脅患者生命時，RhDRhD陰性患者可以輸注陰性患者可以輸注RhDRhD陽性紅細胞。陽性紅細胞。分析分析: : 抗抗D D抗體的產生抗體的產生,D,D陰性人受到陰性人受到D D陽性紅細胞免疫刺激后，有陽性紅細胞免疫刺激后，有50%-70% 50%-70% 能產生抗能產生抗D D抗體；但有抗體；但有25-30%25-30%的的D D陰性人則為無應答能力者，不會形陰性人則為無應答能力者，不會形 成抗成抗D D抗體?？贵w。劉達莊劉達莊免疫血液學免疫血液學P65P65頁頁。對策：在相容血液得不到，患者不輸血可能會失去生命的情況下，只要患對策：在相

13、容血液得不到，患者不輸血可能會失去生命的情況下，只要患 者體內不存在抗者體內不存在抗D D抗體（如第抗體（如第1 1次輸血或沒有被次輸血或沒有被RhDRhD抗原免疫的男性抗原免疫的男性 患者），患者），RhDRhD陰性患者可以輸注陰性患者可以輸注RhDRhD陽性紅細胞。陽性紅細胞。 楊涵銘楊涵銘急診醫(yī)學急診醫(yī)學P145P145頁（夏榮編撰）頁（夏榮編撰）前提：進行交叉配血及抗體篩查實驗前提：進行交叉配血及抗體篩查實驗第31頁/共45頁由于我國目前相關法規(guī)限制，臨床醫(yī)生在做出不相容血液輸注決定時可能由于我國目前相關法規(guī)限制，臨床醫(yī)生在做出不相容血液輸注決定時可能要冒一定的風險，但在患者不輸血可能

14、會失去生命時，就應當果斷決定。要冒一定的風險，但在患者不輸血可能會失去生命時，就應當果斷決定。第32頁/共45頁輸血療效評估常見問題及對策輸血療效評估常見問題及對策患者輸血后，如何進行療效評價？患者輸血后，如何進行療效評價？第33頁/共45頁紅細胞輸血療效評價紅細胞輸血療效評價循環(huán)血液中Hb升高是紅細胞輸注臨床效果的重要指標輸入紅細胞單位數輸入紅細胞單位數= =體重（體重（kgkg）0.080.08HbHb期望值（期望值（g/Lg/L）- -輸血前輸血前HbHb值（值（ g/Lg/L /50/50輸血輸血HbHb預期值判定公式預期值判定公式= =供者供者HbHb（g/Lg/L） 輸血量（輸血量

15、（L L）患者體重（患者體重（kgkg）0.0850.085（L/kgL/kg）90%90%紅細胞輸血的臨床效果可分為紅細胞輸血的臨床效果可分為3 3個層次：個層次：1.1.沒有臨床輸血不良反應沒有臨床輸血不良反應2.2.有效補充某種血液成分有效補充某種血液成分3.3.對疾病輔助治療對疾病輔助治療第34頁/共45頁血漿輸血療效評價血漿輸血療效評價合理的合理的FFPFFP輸注以實驗室檢查指標和臨床病理性出血癥狀為輸注以實驗室檢查指標和臨床病理性出血癥狀為依據，不主張預防性輸注。依據，不主張預防性輸注。第35頁/共45頁血小板輸血療效評價血小板輸血療效評價評價指標：評價指標：血小板計數、血小板計數

16、、CCICCI、PPRPPR、 TEGTEG和和SCASCA檢測作為量化依據。檢測作為量化依據。第36頁/共45頁冷沉淀輸血療效評價冷沉淀輸血療效評價冷沉淀輸注：冷沉淀輸注：1.1.當當TEGTEG、SCASCA、PTPT、APTTAPTT、血小板計數正常，可能是血管的外科、血小板計數正常，可能是血管的外科 損傷、損傷、vWFvWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素2.2.當出血病人，當出血病人，TEGTEG圖形僅圖形僅a a減低，減低，SCASCA圖形表現為圖形表現為CRCR值減小，而值減小，而 PT PT、APTTAPTT、血小板計數多

17、正常，常見原因是低纖維蛋白原水平、血小板計數多正常，常見原因是低纖維蛋白原水平，需進行冷沉淀的輸注。，需進行冷沉淀的輸注。應根據傷口滲血及出血情況及時決定補充量，一般纖維蛋白原濃度應應根據傷口滲血及出血情況及時決定補充量，一般纖維蛋白原濃度應維持在維持在100-150mg/dl第37頁/共45頁第38頁/共45頁第39頁/共45頁第40頁/共45頁輸血輸血輸血指征偏寬對策：明確輸血指征輸血指征偏寬對策：明確輸血指征第41頁/共45頁臨床用血培訓與指導臨床用血培訓與指導臨床輸血會診及回診臨床輸血會診及回診臨床輸血質控病案檢查臨床輸血質控病案檢查臨床輸血適應征督察臨床輸血適應征督察 輸血病例每日回

18、診輸血病例每日回診全科輸血指征的討論全科輸血指征的討論輸血科每月督察情況上報醫(yī)務處，醫(yī)輸血科每月督察情況上報醫(yī)務處，醫(yī)務處綜合考評，與績效掛鉤并在院周務處綜合考評，與績效掛鉤并在院周會上講評！會上講評??；怎樣明確輸血指征：怎樣明確輸血指征：第42頁/共45頁術 前術 前術 中術 中術 后術 后鐵劑治療鐵劑治療EPO貧血貧血自體血預存自體血預存評估并糾正貧血評估并糾正貧血通知相關科室通知相關科室多種方法減少出血多種方法減少出血理解配合理解配合 合理輸血合理輸血積極配合積極配合 血液回收血液回收微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術嚴格止血嚴格止血減少出血減少出血監(jiān)測糾正凝血功能監(jiān)測糾正凝血功能血液回收血液回收圍手術期綜合性血液保護措施圍手術期綜合性血液保護措施第43頁/共45頁. 2.手術中：手術中： 合理的血液稀釋及回收合理的血液稀釋及回收急性貧血，心腦血管疾病腎病患者，凝血功能障礙的患者3.手術引流血的回收手術引流血的回收 問題：回收后不能保證功能性血 小板或凝血因子，血液回收的禁 忌征，還有回收環(huán)節(jié)中的血液污 染問題。術術 中中