廣東慈善總會(huì)愛(ài)心點(diǎn)對(duì)點(diǎn)先天性心臟病救助項(xiàng)目

1、大愛(ài)救心一愛(ài)佑童心項(xiàng)目資助申請(qǐng)書(shū)廣東省慈善總會(huì)、愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目組：我是（患兒姓名）的監(jiān)護(hù)人。該兒童患有先天性心血管病，因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，無(wú)力承擔(dān)全部手術(shù)費(fèi)用，現(xiàn)向廣東省慈善總會(huì)和愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目組申請(qǐng)資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。作為監(jiān)護(hù)人，我們充分了解先天性心血管病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險(xiǎn)，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照項(xiàng)目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道，廣東省慈善總會(huì)和愛(ài)佑慈善基金會(huì)只在手術(shù)費(fèi)用上給予我們資助，不承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點(diǎn)醫(yī)院和患者

2、家屬雙方自行解決。同時(shí)，我們同意為幫助宣傳該項(xiàng)目，廣東省慈善總會(huì)和愛(ài)佑慈善基金會(huì)可以在報(bào)刊、雜志、書(shū)籍、電影和電視等各類(lèi)媒體上無(wú)償使用我的家庭和子女的照片，我將不對(duì)此提出異議并將積極配合項(xiàng)目的宣傳活動(dòng)。此外，我們同意將患兒病歷等相關(guān)文件提供給愛(ài)佑慈善基金會(huì)，以供其詳細(xì)了解患兒的病情、手術(shù)及康復(fù)狀況。請(qǐng)注意：我承諾我所填寫(xiě)的資料屬實(shí)。如存在虛假情況，愛(ài)佑慈善基金會(huì)有權(quán)全額追回所有資助資金。監(jiān)護(hù)人：（簽字）2O年月日本申報(bào)書(shū)由患兒的監(jiān)護(hù)人書(shū)寫(xiě)，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入的來(lái)源和費(fèi)用支出情況，并詳細(xì)描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。必須本人在本頁(yè)簽名，不會(huì)寫(xiě)字者可找人代寫(xiě)，但需代筆人簽名，患兒家屬

3、按手印。省慈善總會(huì)資助范圍是0-18歲患者，愛(ài)佑慈善基金會(huì)資助范圍1-14歲患者。本申報(bào)書(shū)的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到項(xiàng)目救助。提前將申請(qǐng)表交到省慈善總會(huì)和醫(yī)院的患兒，入院時(shí)請(qǐng)與醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系，告知患兒已入院，否則無(wú)法予以資助。該項(xiàng)目中請(qǐng)不收取任何費(fèi)用。如審核通過(guò)，救助款將直接撥付到醫(yī)院.表二大愛(ài)救心愛(ài)佑童心項(xiàng)目申請(qǐng)資助審核評(píng)估表（一式三份）基礎(chǔ)資料（手寫(xiě)）編號(hào):患者姓名性別民族患兒照片粘貼處或提供一張患兒近期生活照出生年月日家庭住宅電話(huà)移動(dòng)電話(huà)（必填兩個(gè)當(dāng)?shù)仉娫?huà)）父親母米爺爺或奶奶其他親戚所在省所在巾所屬縣詳細(xì)地址是否參加新農(nóng)合是（）否（）監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系戶(hù)籍口城鎮(zhèn)戶(hù)口口農(nóng)村戶(hù)口監(jiān)護(hù)人

4、身份證號(hào)碼是否低保低保證號(hào)家庭成員（請(qǐng)?zhí)峁┟總€(gè)成員的戶(hù)口本復(fù)印件）姓名與患兒關(guān)系年齡文化程度職業(yè)家庭年總收入當(dāng)?shù)厝司晔杖氩∏樵\斷室間隔缺損（）房間隔缺損（）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（）肺動(dòng)脈狹窄（）主動(dòng)脈狹窄（）法絡(luò)氏四聯(lián)癥（）復(fù)雜型先天性心臟?。ǎ┢渌鲉挝粚徍思币?jiàn)戶(hù)口所在地居委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道審核意見(jiàn)（公章）年月日縣（區(qū)）民政局（慈善會(huì)）審核意見(jiàn)（公章）年月日市民政局（慈者會(huì)）審核意見(jiàn)（公章）年月日廣東省慈善總會(huì)（愛(ài)佑）審核意見(jiàn)（公章）年月日本人保證上述資料正確無(wú)誤并愿意承擔(dān)因慮報(bào)引起的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：表二家庭情況簡(jiǎn)介家庭情況簡(jiǎn)介部分由患兒的監(jiān)護(hù)人書(shū)寫(xiě)，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源和費(fèi)用支出情況

5、，并簽字。不會(huì)寫(xiě)字者可找人代寫(xiě)，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫(xiě)的完整程度，將直接影響審核結(jié)果?；厩闆r家庭住房情況后房產(chǎn)土坯房口磚瓦房口其它千方米間購(gòu)/建房時(shí)間:年口租房回積：乎方米月租金：元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具拖拉機(jī)口水稻收割機(jī)口插秧機(jī)口其它主要交通工具家庭經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源：（按實(shí)際情況選擇填寫(xiě)）固定職業(yè)收入：姓名+工作單位+職務(wù)+月收入農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名稱(chēng)+每畝年收入畜牧業(yè)收入：家畜品種+數(shù)量+年收入打零工收入：姓名+工種十年工作時(shí)長(zhǎng)（單位：月）十年收入家庭支出情況介紹：（按實(shí)際情況選擇填寫(xiě)）家庭成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養(yǎng)的親屬，列明病種及花費(fèi)）家庭重大變故情況介紹（時(shí)間、事件、花費(fèi)金額）造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的其它原因:本人保證以上資料正確無(wú)誤并愿意承擔(dān)因虛報(bào)引起的法律責(zé)任。代筆人：患兒家屬姓名（需握手印）：注：農(nóng)村患兒，一名證明人必須為村干部，如村主任、村婦聯(lián)干部等；城鎮(zhèn)患兒，一名證明人必須為居委會(huì)工作人員；父母外出務(wù)工，一名證明人必須為常聯(lián)系的工友。證明人簽名：身份證：電話(huà)：地址：證明人簽名：身份證：電話(huà)：地址：證明人簽名：身份證：電話(huà)：地址：村委會(huì)電話(huà)：工作單位人事部門(mén)電話(huà)：若提供貧困證明，貧困證明中需有開(kāi)具此證明的辦公電話(huà)。備注：省慈善總會(huì)救助范圍是0-18歲患者，不限病種救助；愛(ài)佑慈善基金會(huì)救助范圍是0-14歲患者，限定動(dòng)脈導(dǎo)