心血管疾病的觀察與評估

1、心血管內(nèi)科：魏月媚心血管內(nèi)科：魏月媚 心血管科疾病的觀察與評估心血管科疾病的觀察與評估風(fēng)險評估風(fēng)險評估干預(yù)干預(yù)？重視重視藥物藥物特殊干預(yù)特殊干預(yù)+藥物藥物延續(xù)規(guī)范治療延續(xù)規(guī)范治療入院階段住院階段住院階段出院階段出院階段延續(xù)住院治療入院評估、落實個體化健康宣教、制定出院計劃藥物、高危因素、飲食運動指導(dǎo)，加強出院計劃出院用藥指導(dǎo)、防治知識、復(fù)診，鞏固出院計劃建立病人電子檔案、門診及電話隨訪、健康聚會護理評估護理評估病史病史病史收集病史收集: :主客觀資料主客觀資料v 病史-患病及治療經(jīng)過:患病經(jīng)過、診治經(jīng)過 、目前情況、相關(guān)病史v 心理社會資料:病人角色、心理狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)v 生活家族史:個人

2、史、飲食習(xí)慣、生活方式、家族史資料收集資料收集各項檢查、影像報告各項檢查、影像報告: :v 血化驗檢查血化驗檢查v 心電圖心電圖(ECG DCG)v 超聲心動圖超聲心動圖v 心臟造影心臟造影v 核磁共振核磁共振v CTA護理評估護理評估身體評估身體評估: :( (視診、觸診、叩診、聽診視診、觸診、叩診、聽診) )v 一般情況一般情況:生命體征、面容與表情、體位生命體征、面容與表情、體位v 皮膚粘膜皮膚粘膜v 肺部聽診肺部聽診v 心臟血管檢查（頸靜脈征、肝臟體征、心臟體征）心臟血管檢查（頸靜脈征、肝臟體征、心臟體征）v 腹部檢查腹部檢查v 肌力及全身皮膚檢查（肌力、水腫）肌力及全身皮膚檢查（肌力

3、、水腫）心臟結(jié)構(gòu)圖心臟結(jié)構(gòu)圖冠冠 脈脈 造造 影影心臟五個瓣膜聽診區(qū)的定位心臟五個瓣膜聽診區(qū)的定位聽診器置心尖搏動最強的部位腹部體健表腹部體健表肌力分級肌力分級項目項目分值分值力量正常力量正常5肢體能抵抗阻力，但力量比正常弱肢體能抵抗阻力，但力量比正常弱 4能移動和克服重力能移動和克服重力,但不能對抗阻力但不能對抗阻力3能移動但不能克服重力能移動但不能克服重力2僅有肌肉收縮僅有肌肉收縮1無任何運動無任何運動0水水 腫腫v 皮下組織水腫通過視診和觸診較易確定。皮下組織水腫通過視診和觸診較易確定。v 水腫部位的皮膚緊張發(fā)亮，但輕度水腫視診不易發(fā)現(xiàn)，需水腫部位的皮膚緊張發(fā)亮，但輕度水腫視診不易發(fā)現(xiàn)，

4、需與觸診結(jié)合。與觸診結(jié)合。v 觸診有無水腫時，通常取脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚，用手指按壓被觸診有無水腫時，通常取脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚，用手指按壓被檢查部位檢查部位35秒鐘，若按壓部位的組織發(fā)生凹陷，稱為壓秒鐘，若按壓部位的組織發(fā)生凹陷，稱為壓陷性水腫陷性水腫(pitting edema)。v 程度程度: 輕度：脛骨前及踝部皮下組織（膝關(guān)節(jié)以下）輕度：脛骨前及踝部皮下組織（膝關(guān)節(jié)以下） 中度：全身疏松組織均可見明顯水腫（膝關(guān)節(jié)以上）中度：全身疏松組織均可見明顯水腫（膝關(guān)節(jié)以上） 重度：全身組織嚴(yán)重水腫，可伴胸腔、腹腔，鞘膜腔重度：全身組織嚴(yán)重水腫，可伴胸腔、腹腔，鞘膜腔 外陰部也可有明顯水腫。外陰部也可有明顯水

5、腫。心梗的心電圖演變心梗的心電圖演變 提早出現(xiàn)一個增寬變形的提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS-T波群，波群，QRS時限常時限常0.12s，T波方向多與主波相反。波方向多與主波相反。室性早搏室性早搏室性心律失常室性心律失常室撲心電圖特點室撲心電圖特點:心電圖上心電圖上QRS-T波群完全消失，波群完全消失，出現(xiàn)相對規(guī)則的大振幅波動，出現(xiàn)相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達頻率達150200次次/分分,心臟心臟失去排血功能失去排血功能.v室顫心電圖特點：室顫心電圖特點：心電圖上心電圖上QRS-T波群完全消波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小振幅波，頻率達的小振幅波，頻率達25050

6、0次次/分。分。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯PPPIII度度 AVB度度型型 AVB度度型型 AVBPR心功能分級（心功能分級（NYHANYHA，19281928）NYHA心功能分級心功能分級級級病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀難、心絞痛等癥狀。-故患者平時可選擇適合自己的鍛煉故患者平時可選擇適合自己的鍛煉，以不感心悸、氣促為宜以不感心悸、氣促為宜級級體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解?，F(xiàn)上述癥狀，休息后很快

7、緩解。 -該病人建議多休息，可室該病人建議多休息，可室內(nèi)活動為主，待癥狀緩解后可適當(dāng)鍛煉內(nèi)活動為主，待癥狀緩解后可適當(dāng)鍛煉級級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量即可體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。 -該病人建該病人建議多休息，可床旁活動以不感心悸、氣促為準(zhǔn)議多休息，可床旁活動以不感心悸、氣促為準(zhǔn)級級不能從事任何體力活動，休息也有心衰的癥狀，體力活動后加不能從事任何體力活動，休息也有心衰的癥狀，體力活動后加重。重。 -該患者建議絕對臥床休息，預(yù)防交叉感染，積極配合該患者建議絕

8、對臥床休息，預(yù)防交叉感染，積極配合治療治療根據(jù)根據(jù)心功能狀況給予分級心功能狀況給予分級，可反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，對治療的選，可反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，對治療的選擇、勞動能力的評定、預(yù)后的判斷等有實用價值擇、勞動能力的評定、預(yù)后的判斷等有實用價值心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變強調(diào)早期干預(yù)危險因素預(yù)防心衰發(fā)生強調(diào)早期干預(yù)危險因素預(yù)防心衰發(fā)生根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，可分成根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，可分成ABCD四期，從而提供了從四期，從而提供了從AB期的期的“防防” 到到CD期的期的“治治”的全面概念，并強調(diào)從危險因的全面概念，并強調(diào)從危險因素開始早期預(yù)防心衰發(fā)生素開始早期預(yù)防心衰發(fā)生ACC/

9、AHA 心衰分期心衰分期A期期有高危因素但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀有高危因素但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀B期期有高危因素及結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀有高危因素及結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀C期期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀D期期頑固性心衰需特殊治療頑固性心衰需特殊治療心衰發(fā)生發(fā)展的心衰發(fā)生發(fā)展的演變過程演變過程合理用藥合理用藥減少危害、延緩進程減少危害、延緩進程心臟受損心臟受損腎臟受損腎臟受損腦血管受損腦血管受損眼睛受損眼睛受損C CB BA A高血壓高血壓心衰心衰D D心血管科要非常重視胸痛心血管科要非常重視胸痛v 胸痛可能由嚴(yán)重臟器疾病引起，

10、嚴(yán)重可能導(dǎo)致死亡胸痛可能由嚴(yán)重臟器疾病引起，嚴(yán)重可能導(dǎo)致死亡 冠心病：主要致死性胸痛，包括冠心病：主要致死性胸痛，包括不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛、急性心絞痛、急性心肌梗死心肌梗死 主動脈夾層主動脈夾層 肺栓塞肺栓塞急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥v 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 癥狀同穩(wěn)定性心絞痛，可更嚴(yán)重、持續(xù)時間更長癥狀同穩(wěn)定性心絞痛，可更嚴(yán)重、持續(xù)時間更長 一般持續(xù)一般持續(xù)30分鐘，多伴有大汗、恐懼、煩躁不安分鐘，多伴有大汗、恐懼、煩躁不安及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解甘油不緩解胸痛急診胸痛急診v 主動脈夾層瘤：主動

11、脈夾層瘤： 前胸突發(fā)撕裂樣劇痛，疼痛一旦出現(xiàn)便迅速達到高峰，心電前胸突發(fā)撕裂樣劇痛，疼痛一旦出現(xiàn)便迅速達到高峰，心電圖無特征性心梗的改變。圖無特征性心梗的改變。 -常發(fā)生在高血壓病患或有結(jié)締組織?。R凡綜合征）v 急性肺動脈栓塞：急性肺動脈栓塞： 突出表現(xiàn)為呼吸困難伴胸痛，半數(shù)病人有咳嗽、咯血和恐突出表現(xiàn)為呼吸困難伴胸痛，半數(shù)病人有咳嗽、咯血和恐懼不安，肺部可聽到哮鳴音，主要依靠懼不安，肺部可聽到哮鳴音，主要依靠x線、線、CT等。等。 -常發(fā)生在下肢靜脈血栓及長期臥床病人v 張力性氣胸張力性氣胸 低血壓的評估與觀察低血壓的評估與觀察v 面色蒼白面色蒼白v 頭暈?zāi)垦ｎ^暈?zāi)垦 易疲倦、易疲倦、頭

12、痛頭痛v 心跳心跳過速過速v 呼吸加快呼吸加快v 皮膚彈性降低皮膚彈性降低v 黏膜干燥黏膜干燥v 少尿和口渴感少尿和口渴感v 胸痛胸痛低血壓的原因低血壓的原因v 心肌收縮力減退（泵功能）心肌收縮力減退（泵功能） 擴張性心肌??；急性心肌梗死擴張性心肌??；急性心肌梗死v 低血容量低血容量 Decreased preload 體液丟失體液丟失、利尿過度利尿過度、出血、出血v 機械性阻塞致回心血量減少機械性阻塞致回心血量減少 心包填塞；張力性氣胸；急性肺高壓；主動脈剝離心包填塞；張力性氣胸；急性肺高壓；主動脈剝離v “相對的相對的”低血容量低血容量 血管擴張導(dǎo)致回心血量減少血管擴張導(dǎo)致回心血量減少 靜

13、脈擴張劑靜脈擴張劑 低低體溫體溫、麻醉麻醉v 血管性迷走性低血壓血管性迷走性低血壓 v 直立性低血壓直立性低血壓v 過敏性休克、感染性休克過敏性休克、感染性休克 病歷分析一病歷分析一v患者，男，患者，男， 49歲，歲，5天前在往天前在往5樓抬煤氣罐時突感心前區(qū)劇痛，難以忍受，疼痛向左上樓抬煤氣罐時突感心前區(qū)劇痛，難以忍受，疼痛向左上肢及左肩胛部放射，當(dāng)時全身出冷汗，四肢冰涼，并伴嘔吐。隨即速去社區(qū)門診診治，肢及左肩胛部放射，當(dāng)時全身出冷汗，四肢冰涼，并伴嘔吐。隨即速去社區(qū)門診診治，經(jīng)注射經(jīng)注射“止痛針止痛針”后疼痛于后疼痛于20分鐘后緩解。分鐘后緩解。v次日午餐后又發(fā)作左心前區(qū)劇痛，難以忍受，

14、大汗淋漓，臥床休息不能緩解，持續(xù)約次日午餐后又發(fā)作左心前區(qū)劇痛，難以忍受，大汗淋漓，臥床休息不能緩解，持續(xù)約2小小時，并出現(xiàn)咳嗽，咳少量粉紅色泡沫狀痰，氣急，不能平臥，遂叫時，并出現(xiàn)咳嗽，咳少量粉紅色泡沫狀痰，氣急，不能平臥，遂叫120救護。救護。120救護救護醫(yī)生檢查：血壓醫(yī)生檢查：血壓180/98mmhg. 給予吸氧，舌下含服硝酸甘油不能緩解，給予吸氧，舌下含服硝酸甘油不能緩解，v救護車及時把患者送到了醫(yī)院急診科?；颊邭饧?，大汗淋漓，顏面蒼白，精神非常疲軟，救護車及時把患者送到了醫(yī)院急診科?；颊邭饧?，大汗淋漓，顏面蒼白，精神非常疲軟，訴胸痛難以忍受。檢查：體溫訴胸痛難以忍受。檢查：體溫36

15、.5度，脈率度，脈率124/min,血壓血壓70/40mmHg,呼吸呼吸41/min。面色蒼白，表情淡漠，高枕臥位，手足及皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)酣。心尖搏。面色蒼白，表情淡漠，高枕臥位，手足及皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)酣。心尖搏動較弱，心律不齊，心尖區(qū)第一心音顯著減弱，動較弱，心律不齊，心尖區(qū)第一心音顯著減弱，S3奔馬律。兩肺聞散在干濕羅音。血氧奔馬律。兩肺聞散在干濕羅音。血氧飽和度（飽和度（Sa02）為）為86%。問題問題1：患者進入急診科后你應(yīng)采取哪些急救措施？考慮病人發(fā)生了什么癥狀？ 你還需要評估哪些內(nèi)容？問題問題2：診斷患者為急性廣泛前壁心肌梗死有哪些依據(jù)？問題問題3：該患者送入急診科后，經(jīng)過

16、評估后，該患者屬于心功能幾級？并提出護理 問題及相關(guān)的護理措施？問題問題4：患者急診PTCA支架術(shù)后送入病房病情漸趨穩(wěn)定，你該對患者做哪些健康 教育？問題問題5：該患者可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？問題問題6: 該患者存在哪些冠心病高危因素？v 半坐臥位休息、心電監(jiān)護半坐臥位休息、心電監(jiān)護v 面罩吸氧或氧袋給氧，酒精濕化面罩吸氧或氧袋給氧，酒精濕化v 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及減輕心臟負(fù)荷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及減輕心臟負(fù)荷 1.嗎啡嗎啡35 mg靜脈注射，靜脈注射，10分鐘后重復(fù)給藥分鐘后重復(fù)給藥 2.利尿劑利尿劑:速尿速尿20-40mg靜脈注射靜脈注射 3.升壓劑：多巴胺升壓劑：多巴胺;兒茶酚胺類藥物：多巴酚丁胺兒茶酚胺類藥物

17、：多巴酚丁胺 4.24小時內(nèi)避免使用洋地黃小時內(nèi)避免使用洋地黃 5.氨茶堿靜脈滴注；糾正酸堿平衡氨茶堿靜脈滴注；糾正酸堿平衡v 早發(fā)現(xiàn)，早治療，時間就是生命早發(fā)現(xiàn)，早治療，時間就是生命v 保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍縮小心肌缺血范圍v 及時處理嚴(yán)重心律失常、衰竭和各種并發(fā)癥，防止及時處理嚴(yán)重心律失常、衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死個案分析二個案分析二男，農(nóng)民，男，農(nóng)民， 5 53 3歲，因歲，因“反復(fù)反復(fù)胸悶胸痛、頭暈、心悸氣促胸悶胸痛、頭暈、心悸氣促2 2年余，暈厥一次年余，暈厥一次”肥厚肥厚性非梗阻型心肌病

18、收治性非梗阻型心肌病收治入院。入院。因因“反復(fù)胸悶胸痛、頭暈心悸氣促反復(fù)胸悶胸痛、頭暈心悸氣促2年余，加重年余，加重3月，暈厥一次月，暈厥一次”，入院診，入院診斷為斷為“1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ泄诿}造影結(jié)果）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ泄诿}造影結(jié)果） 2.肥厚型非梗阻性心肌病肥厚型非梗阻性心肌病 3.心心律失常律失常 陣發(fā)性心房顫動陣發(fā)性心房顫動 4.暈厥待查（室速？室顫？房室傳導(dǎo)阻滯？）?；颊呷朐呵皶炟蚀椋ㄊ宜伲渴翌?？房室傳導(dǎo)阻滯？）?；颊呷朐呵?個個月開始華法令等抗凝，入院后繼續(xù)抗凝治療。月開始華法令等抗凝，入院后繼續(xù)抗凝治療。有糜爛性胃炎史有糜爛性胃炎史5 5年，房顫年，房顫史

19、史3 3年年：華法令抗凝華法令抗凝家族史，婚育史無殊。二兒一女體健，家族史，婚育史無殊。二兒一女體健，家庭關(guān)系及經(jīng)濟條件一般家庭關(guān)系及經(jīng)濟條件一般, , 病人性格內(nèi)向并擔(dān)心愈后病人性格內(nèi)向并擔(dān)心愈后體溫：體溫：37.237.2 脈搏：脈搏：8080次次/ /分分 呼吸：呼吸：2020次次/ /分分 血壓：血壓：100/70mmHg 100/70mmHg 神神清，精神可，步入病房，皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈可見輕度充盈，雙肺呼吸音粗，可未清，精神可，步入病房，皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈可見輕度充盈，雙肺呼吸音粗，可未聞及少許濕羅音及干羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，雙下肢聞及少許濕羅音及干羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，雙下肢無浮腫，雙側(cè)深淺感覺無明顯減退，雙側(cè)病理征陰性。無浮腫，雙側(cè)深淺感覺無明顯減退，雙側(cè)病理征陰性。個案分析個案分析血常規(guī)血常規(guī): :血紅蛋白血紅蛋白1111g /L g /L ，白細(xì)胞，白細(xì)胞9.2 9.2 X10