慢阻肺的診斷與評(píng)估（課堂PPT）

1、慢阻肺的診斷與評(píng)估慢阻肺的診斷與評(píng)估 市人民醫(yī)院市人民醫(yī)院 1WHO Global Burden of Disease studyWHO Global Burden of Disease study1 12 26 63 310109 97 71414缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管疾病腦血管疾病COPDCOPD下呼吸道感染下呼吸道感染肺癌肺癌交通意外交通意外肺結(jié)核肺結(jié)核胃癌胃癌1 12 23 34 45 56 67 78 8SRD-2010-SS-07-0213SRD-2010-SS-07-02132慢阻肺的定義慢阻肺的定義慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻

2、肺的診斷慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容主要內(nèi)容3慢阻肺的定義慢阻肺的定義 一種常見(jiàn)的以一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限為特征的為特征的可以預(yù)防和治療可以預(yù)防和治療的的疾病疾病 氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)有關(guān) 急性加重急性加重和和合并癥合并癥對(duì)個(gè)體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)對(duì)個(gè)體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響生影響* *本定義不應(yīng)用本定義不應(yīng)用 慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語(yǔ)慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語(yǔ), ,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全

3、可逆）4定義定義是指除外慢性咳嗽的其是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年，月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎慢性支氣管炎遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞，而無(wú)明顯的纖維化。破壞，而無(wú)明顯的纖維化?！捌茐钠茐摹笔侵负粑詺馐沂侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。形態(tài)被破壞和喪失。肺肺

4、 氣氣 腫腫慢阻肺與慢支、肺氣腫的定義區(qū)別慢阻肺與慢支、肺氣腫的定義區(qū)別慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ) 5 當(dāng)慢支當(dāng)慢支/ /肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為能診斷為COPDCOPD。若患者只有咳嗽咳。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒(méi)有出現(xiàn)不完全可逆的痰的癥狀而沒(méi)有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為氣流受限，則不能診斷為COPDCOPD。 部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致

5、氣流受現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難限的可逆性明顯減少，臨床上很難與與COPDCOPD鑒別。鑒別。氣流受限氣流受限哮喘哮喘肺氣腫肺氣腫慢支慢支慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系6慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容主要內(nèi)容慢阻肺的定義慢阻肺的定義7慢阻肺病理生理特征慢阻肺病理生理特征8p COPDCOPD的特征性病理改變表現(xiàn)在氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管系統(tǒng)。的特征性病理改變表現(xiàn)在氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管系統(tǒng)。p 包括包括慢性炎癥、特異性炎癥細(xì)胞增多，并分布在肺的不同部位

6、、慢性炎癥、特異性炎癥細(xì)胞增多，并分布在肺的不同部位、反復(fù)損反復(fù)損傷與修復(fù)后出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)改變。傷與修復(fù)后出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)改變。慢阻肺的病理改變慢阻肺的病理改變9COPDCOPD病理病理- -氣道平滑肌增厚氣道平滑肌增厚 不吸煙正常人不吸煙正常人 COPD COPD10黏液腺增生杯狀細(xì)胞增生黏液過(guò)渡分泌痰液中性粒細(xì)胞上皮鱗狀化生巨噬細(xì)胞無(wú)基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯，軟骨、纖維增生？ CD8+ 淋巴細(xì)胞Source: Peter J. Barnes, MD中央氣道（氣管、內(nèi)徑2 mm的支氣管）炎癥細(xì)胞： 巨噬細(xì)胞、 CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化： 杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生慢阻肺大氣道的病理改變

7、11肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周?chē)w維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞Source: Peter J. Barnes, MD 外周氣道（內(nèi)徑CD 4+) 纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化： 氣道壁增厚氣道壁增厚, ,支氣管周?chē)w維化支氣管周?chē)w維化 氣道腔炎性滲出氣道腔炎性滲出, ,氣道狹窄氣道狹窄慢阻肺小氣道的病理改變慢阻肺小氣道的病理改變121314慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容主要內(nèi)容慢阻肺的定義慢阻肺的定義15炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶 系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T

8、淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞 炎癥介質(zhì)LTB4IL-8 ,IL-6TNF- TGF- COPDCOPD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制16平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑炎癥細(xì)胞及介質(zhì) 嗜酸粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 中性粒細(xì)胞（重度哮喘） CD4、TH2淋巴細(xì)胞 CD4/CD8 IL-4，IL-5，IL-13COPD與哮喘炎癥表達(dá)不同u哮喘的發(fā)病機(jī)制：COPDCOPD與哮喘炎癥表達(dá)不同與哮喘炎癥表達(dá)不同17過(guò)敏過(guò)敏哮喘哮喘吸煙吸煙 、環(huán)境污染、環(huán)境污染、感染感染 COPDCOPD大氣道大氣道小氣道小氣道小氣道小氣道大氣道大氣道氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥（氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管）（氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管）COP

9、DCOPD與哮喘誘發(fā)炎癥的與哮喘誘發(fā)炎癥的危險(xiǎn)因素、炎癥的累積部位不同危險(xiǎn)因素、炎癥的累積部位不同18氧化應(yīng)激反應(yīng)：氧化應(yīng)激反應(yīng)：對(duì)肺組織的不利影響對(duì)肺組織的不利影響刺激粘液高分泌刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 激活炎癥基因激活炎癥基因- -癌癥？癌癥？使抗蛋白酶失活使抗蛋白酶失活發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制- -氧化應(yīng)激反應(yīng)氧化應(yīng)激反應(yīng) - -蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑彈力素彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑金屬蛋白酶組織抑制劑中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織

10、蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)(MMP)顆粒蛋白酶等顆粒蛋白酶等蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡19 2021慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容主要內(nèi)容慢阻肺的定義慢阻肺的定義22呼吸肺功能呼吸肺功能: : FEV1 /FVC 70%FEV1 /FVC 70%（支氣管擴(kuò)張劑后）（支氣管擴(kuò)張劑后）COPD COPD 確診確診慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難吸煙吸煙職業(yè)粉塵職業(yè)粉塵室內(nèi)外空氣污染室內(nèi)外空氣污染診斷診斷除外其他除外其他疾病疾病危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)肺功能檢查23上樓梯時(shí)氣

11、喘上樓梯時(shí)氣喘加劇加劇有吸煙嗜好者有吸煙嗜好者或有害氣體接觸或有害氣體接觸咳咳嗽嗽、痰、痰較較多多胸悶、呼吸不暢胸悶、呼吸不暢24n慢性咳嗽慢性咳嗽n咳痰咳痰n氣短或呼吸困難：氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀標(biāo)志性癥狀n喘息和胸悶喘息和胸悶n全身性癥狀：全身性癥狀：q體重下降體重下降q食欲減退食欲減退q外周肌肉萎縮和功能障礙外周肌肉萎縮和功能障礙q精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦慮等焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)慢阻肺的臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀25診斷診斷- -肺功能肺功能u 診斷氣流受限的診斷氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)仍采用固定比值吸入支氣管擴(kuò)張肺功能標(biāo)準(zhǔn)仍采用固定比值吸入支氣管擴(kuò)張劑后劑后FEVFEV1

12、1/FVC70%/FVC70%u 這一標(biāo)準(zhǔn)使用簡(jiǎn)便，有獨(dú)立的參考值，已被大量的臨床試驗(yàn)所采用這一標(biāo)準(zhǔn)使用簡(jiǎn)便，有獨(dú)立的參考值，已被大量的臨床試驗(yàn)所采用u 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPDCOPD中的意義：中的意義： 既然采用既然采用吸入支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能來(lái)診斷和評(píng)估，吸入支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能來(lái)診斷和評(píng)估，那么氣流那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來(lái)診斷受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來(lái)診斷COPDCOPD的條的條件。件。26uX X線檢查線檢查目 的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病早期胸片：無(wú)明顯變化后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變uCTCT檢查：檢

13、查：HRCTHRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫，及確定肺大皰的大對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫，及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果；科減容手術(shù)等的效果；CTPACTPA對(duì)于排除肺栓塞很重要對(duì)于排除肺栓塞很重要診斷診斷- -影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查27 COPDCOPD 嗜中性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞 部分氣道高反應(yīng)部分氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差糖皮質(zhì)激素療效差10%10% 哮喘哮喘 嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞 氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng) 支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好支氣管擴(kuò)張劑反

14、應(yīng)好 糖皮質(zhì)激素療效好糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPDCOPD支氣管哮喘和支氣管哮喘和COPDCOPD重疊綜合征重疊綜合征大約大約10%10%的的COPDCOPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特征患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特征鑒別診斷：慢阻肺和哮喘鑒別診斷：慢阻肺和哮喘28哮喘哮喘致敏因素致敏因素哮喘型氣道炎癥哮喘型氣道炎癥CD4+TCD4+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPDCOPD有害物質(zhì)有害物質(zhì)COPDCOPD型氣道炎癥型氣道炎癥CD8+TCD8+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞和中性性粒細(xì)胞巨噬

15、細(xì)胞和中性性粒細(xì)胞 可可 逆逆 持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限 哮喘和COPD雖都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同鑒別診斷：慢阻肺和哮喘鑒別診斷：慢阻肺和哮喘29COPDCOPD的鑒別診斷的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)COPD中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，長(zhǎng)期吸煙史，活動(dòng)后氣促，大部分為不可逆性氣流受限；哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，可有過(guò)敏史，鼻炎和/或濕疹，哮喘家族史，氣流受限大部分可逆；充血性心力衰竭肺栓塞胸片（X線）示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能顯示限制性通氣障礙（非氣流受限）；支氣管擴(kuò)張大量膿痰；常伴細(xì)菌感染；粗濕羅音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴(kuò)張，管壁增厚；

16、結(jié)核病所有年齡均可發(fā)生，胸片示肺浸潤(rùn)性病癥或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢測(cè)可確診；閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可有類(lèi)風(fēng)關(guān)病史或煙霧接觸史；CT在呼氣相顯示低密度影；彌散性泛細(xì)支氣管炎多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者見(jiàn)慢性鼻竇炎；胸片和HRCT示：彌散性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征；3031哮喘和哮喘和COPDCOPD重疊綜合征（重疊綜合征（ACOSACOS）2014GOLD2014GOLD新增新增u關(guān)于關(guān)于ACOS ACOS 的新增內(nèi)的新增內(nèi)容，由哮喘全球倡容，由哮喘全球倡議（議（GINAGINA）和）和GOLD GOLD 科學(xué)委員會(huì)聯(lián)合起科學(xué)委員會(huì)聯(lián)合起草的。預(yù)計(jì)于草的。預(yù)計(jì)于201420

17、14年春季在年春季在GINAGINA關(guān)于關(guān)于全球哮喘管理與預(yù)全球哮喘管理與預(yù)防策略的文件中發(fā)防策略的文件中發(fā)表。表。u在在20142014更新版中僅更新版中僅提供了一個(gè)簡(jiǎn)短的提供了一個(gè)簡(jiǎn)短的概要，整個(gè)章節(jié)及概要，整個(gè)章節(jié)及參考文獻(xiàn)將于正式參考文獻(xiàn)將于正式出爐后在出爐后在GOLDGOLD網(wǎng)站網(wǎng)站上發(fā)布。上發(fā)布。u全文將刊載于全文將刊載于20152015年年GOLD GOLD 更新版更新版附錄附錄中。中。32哮喘和哮喘和COPDCOPD重疊綜合征（重疊綜合征（ACOSACOS）診斷診斷u 在有呼吸道癥狀的患者中鑒別診斷主要因年在有呼吸道癥狀的患者中鑒別診斷主要因年齡而異。齡而異。u 在兒童和青年中

18、在兒童和青年中，當(dāng)感染性疾病和非呼吸系，當(dāng)感染性疾病和非呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K疾病，聲帶功能障礙統(tǒng)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K疾病，聲帶功能障礙）被排除，）被排除，最可能最可能的慢性氣道疾病即的慢性氣道疾病即是哮喘是哮喘。u 在在成人中成人中（通常指（通常指40 40 歲以上歲以上者）者）COPD COPD 更為更為常見(jiàn)，其與哮喘的區(qū)別在于常見(jiàn)，其與哮喘的區(qū)別在于COPDCOPD 所致的慢性所致的慢性氣流受限更為突出。氣流受限更為突出。u 但部分表現(xiàn)有慢性氣道疾病癥狀的患者，但部分表現(xiàn)有慢性氣道疾病癥狀的患者，同同時(shí)具有哮喘和時(shí)具有哮喘和COPD COPD 的特點(diǎn)。的特點(diǎn)。33u研究表明，同時(shí)具有哮

19、喘和研究表明，同時(shí)具有哮喘和COPD COPD 特征的患特征的患者會(huì)有更為頻繁的急性加重，生活質(zhì)量更者會(huì)有更為頻繁的急性加重，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，與差，肺功能下降更快，且死亡率更高，與所消耗的醫(yī)療資源不成比例。所消耗的醫(yī)療資源不成比例。同時(shí)具有哮同時(shí)具有哮喘和喘和COPD COPD 特征的患者的比例在特征的患者的比例在1515 5555，這與所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。這與所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。u關(guān)于慢性氣道疾病的診斷文件由關(guān)于慢性氣道疾病的診斷文件由GINA GINA 和和GOLD GOLD 科學(xué)委員會(huì)共同制定，根據(jù)現(xiàn)有的文科學(xué)委員會(huì)共同制定，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)和共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)回

20、顧。該文件提供了區(qū)獻(xiàn)和共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)回顧。該文件提供了區(qū)分哮喘、分哮喘、COPDCOPD及哮喘和及哮喘和COPD COPD 重疊狀態(tài)的方重疊狀態(tài)的方法，建議稱(chēng)重疊狀態(tài)為法，建議稱(chēng)重疊狀態(tài)為ACOSACOS。哮喘和哮喘和COPDCOPD重疊綜合征（重疊綜合征（ACOSACOS）進(jìn)展進(jìn)展34慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容主要內(nèi)容慢阻肺的定義慢阻肺的定義35COPDCOPD的綜合評(píng)估：的綜合評(píng)估：治療前必備治療前必備癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估肺功能評(píng)估（評(píng)價(jià)氣流受限的程度）肺功能評(píng)估（評(píng)價(jià)氣流受限的程度）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

21、估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥評(píng)估合并癥評(píng)估確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重度，確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重度，患者健康狀況，未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的程度，最終目的是指導(dǎo)治療患者健康狀況，未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的程度，最終目的是指導(dǎo)治療目目的的36COPDCOPD綜合評(píng)估的合理性綜合評(píng)估的合理性37（急性加重史）（急性加重史）風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)2 2或或2 2以上以上 1 0癥狀癥狀（mMRC或或CAT） （氣流受限的（氣流受限的GOLDGOLD分類(lèi)）分類(lèi)） 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 10mMRC 2CAT 10 GOLD 2014GOLD 2014：COPDCOPD綜合評(píng)估綜合評(píng)估38COPDCO

22、PD的評(píng)估的評(píng)估-癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估呼吸困難評(píng)分（mMRC評(píng)分）COPD評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分） GOLD推薦CAT評(píng)估，沒(méi)必要同時(shí)使用兩種評(píng)估，但CAT不是診斷工具，其必須與其他臨床評(píng)價(jià)方法聯(lián)合進(jìn)行。癥狀評(píng)估39GOLD推薦推薦mMRC(改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì))問(wèn)卷，但僅評(píng)估了呼吸困難問(wèn)卷，但僅評(píng)估了呼吸困難Chest 2002;121:1434-40 40mMRCmMRC和和CATCAT的比較（優(yōu)缺點(diǎn)）的比較（優(yōu)缺點(diǎn)）評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)分范圍評(píng)分范圍與與SGRQSGRQ相關(guān)性相關(guān)性使用方法使用方法較復(fù)雜較復(fù)雜使用簡(jiǎn)便使用簡(jiǎn)便不太好不太好0-4分好好0-40分僅為呼吸困難僅

23、為呼吸困難包括咳嗽、咳痰、睡眠包括咳嗽、咳痰、睡眠質(zhì)量及呼吸困難在內(nèi)質(zhì)量及呼吸困難在內(nèi)的的8 8項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)內(nèi)容CATm MRC41COPDCOPD的評(píng)估的評(píng)估-氣流受限程度評(píng)估氣流受限程度評(píng)估癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度患者肺功能FEV1/FVC0.7Stage: 輕度FEV180%預(yù)計(jì)值Stage: 中度50%FEV180%預(yù)計(jì)值Stage: 重度30%FEV150%預(yù)計(jì)值Stage: 極重度FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值伴隨慢性呼吸衰竭GradesGrades廢除廢除424343Hurst jr, vestbo j anzueto a et a

24、l. N Engl J Med 2010;363:1128-38.ECLIPSEECLIPSE發(fā)生事件的患者比例發(fā)生事件的患者比例% % GOLDGOLD 2 2期期 (N=945)(N=945) (N=945)(N=945)GOLDGOLD 3 3期期 (N=900)(N=900)GOLDGOLD 4 4期期 (N=293)(N=293)1 1年內(nèi)因急性加重住院年內(nèi)因急性加重住院頻繁急性加重頻繁急性加重43COPDCOPD的評(píng)估的評(píng)估-急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估癥狀癥狀肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 1 1、在過(guò)去一年內(nèi)急性加重發(fā)作

25、在過(guò)去一年內(nèi)急性加重發(fā)作2 2次及以上，或次及以上，或因病情加重因病情加重1 1 次次 住院考慮為高風(fēng)險(xiǎn)住院考慮為高風(fēng)險(xiǎn) 2 2、FEVFEV1 1 50 % 50 %預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的COPDCOPD患者，提示急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大?；颊?，提示急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。44 一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯粑到y(tǒng)癥狀?lèi)夯?，超出日常的變異，并且?dǎo)致需要改變藥物治療超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。 GOLD2013GOLD2013：COPDCOPD急性加重急性加重定義定義基于癥狀基于癥狀從從“患者報(bào)告的結(jié)果患者報(bào)告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，的角度

26、出發(fā)，基于患者癥狀的變化。基于患者癥狀的變化。通過(guò)回顧分析患者癥狀通過(guò)回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的的COPD急性加重急性加重癥狀改變難以量化癥狀改變難以量化依從性差依從性差回顧性信息回顧性信息GOLD 2011修訂版優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)45慢阻肺急性加重的判斷慢阻肺急性加重的判斷醫(yī)生和患者門(mén)診中溝通醫(yī)生和患者門(mén)診中溝通時(shí)間少時(shí)間少 平均每位患者門(mén)診時(shí)間平均每位患者門(mén)診時(shí)間5 58 8分鐘，難以采集完善的分鐘，難以采集完善的患者癥狀變化病史患者癥狀變化病史 現(xiàn)狀現(xiàn)狀患者疾病認(rèn)知不足患者疾病認(rèn)知不足導(dǎo)致漏報(bào)導(dǎo)致漏報(bào) 46 有有-50%-50%的急性加重未被報(bào)告的急性加重未被報(bào)告

27、導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-142250% 50% 未向研究小組報(bào)告未向研究小組報(bào)告 （未報(bào)告的急性加重（未報(bào)告的急性加重）47AECOPDAECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考使用速效緩解藥物使用次數(shù)定義輕度使用速效緩解藥物使用次數(shù)定義輕度AECOPDAECOPD一項(xiàng)評(píng)估口服羅氟司特治療一項(xiàng)評(píng)估口服羅氟司特治療COPDCOPD療效的研究，其中對(duì)急性加重的定義：療效的研究，其中對(duì)急性加重的定義：輕度急性加重輕度急性加重 ：連續(xù)兩天以上沙丁胺醇使用增加連續(xù)兩天以上沙丁胺醇使用增加4 4

28、噴以上噴以上 Klaus F Rabe et , Lancet 2005; 366: 5637148如果在臨床中詢(xún)問(wèn)，慢阻肺患者是否有因癥狀加重使用抗菌藥物或/和全身激素使用，從而判斷患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌藥物等混淆。1.1.如果病人本次就診要鑒別患者是肺炎還是AECOPD，在急性癥狀加重時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的肺部體格檢查以及肺部影像學(xué)檢查，這還是比較容易的。2.如果要以此詢(xún)問(wèn)是否有急性加重既往史要注意什么問(wèn)題？能讓患者回憶時(shí)不容易把急性加重和肺炎混淆。3.AECOPDAECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考抗菌藥物及全身激素的使用抗菌藥物及全身激素的使用定義中度定義中度AE

29、COPDAECOPD49AECOPDAECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重最新觀念是有任意最新觀念是有任意1 1次住院治療的次住院治療的AECOPDAECOPD均為高風(fēng)險(xiǎn)均為高風(fēng)險(xiǎn)Suissa S, et al Thorax 2012; published online June 8.Lancet Resp Med. Published online August 18, 20125.4年年0.2年年n “患者的病例報(bào)告中每年患者的病例報(bào)告中每年2 2次或以上次或以上的惡化病史是否能精確的確定患者風(fēng)險(xiǎn)高的惡化病史是否能精確的確定

30、患者風(fēng)險(xiǎn)高呢？以前的加重病史是未來(lái)惡化風(fēng)險(xiǎn)的最呢？以前的加重病史是未來(lái)惡化風(fēng)險(xiǎn)的最佳預(yù)測(cè)因子，但我們現(xiàn)在知道佳預(yù)測(cè)因子，但我們現(xiàn)在知道COPDCOPD患者往患者往往不會(huì)向醫(yī)療保健人員報(bào)告疾病加重情況往不會(huì)向醫(yī)療保健人員報(bào)告疾病加重情況，因此，任何一次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未因此，任何一次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未經(jīng)處理的情況。經(jīng)處理的情況?！眓 “COPDCOPD患者急性發(fā)作入院與預(yù)后不患者急性發(fā)作入院與預(yù)后不良相關(guān)，因此，良相關(guān)，因此，無(wú)論肺功能情況如何，任無(wú)論肺功能情況如何，任何一次住院均應(yīng)自動(dòng)將患者歸為何一次住院均應(yīng)自動(dòng)將患者歸為D D類(lèi)類(lèi)。”50 AECOPDAECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考小結(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考小結(jié)推薦使用簡(jiǎn)單的問(wèn)題詢(xún)問(wèn)COPD患者，是否因?yàn)橛锌人裕撎?，呼吸困難等癥狀加重而導(dǎo)致：速效緩解藥物使用的增加速效緩解藥物使用的增加抗菌藥物及全身激素的使用抗菌藥物及全身激素的使用住院（符合入院的標(biāo)準(zhǔn)）住院（符合入院的標(biāo)準(zhǔn)）如果有如果有1次住院史就應(yīng)該評(píng)估次住院史就應(yīng)該評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)51COPDCOPD的評(píng)估的評(píng)估-合并癥評(píng)估合并癥評(píng)估癥狀癥狀肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估合并癥的評(píng)估合并癥的評(píng)估 1 1、評(píng)估合并癥并相應(yīng)治療。、評(píng)估合并癥并相應(yīng)治療。 2 2、最常見(jiàn)的合并癥是最常見(jiàn)的