常見癥狀評估(發(fā)熱、疼痛、心悸)

1、第三章第三章常見癥狀評估常見癥狀評估學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握常見癥狀及體征的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估要點。 熟悉常見癥狀及體征的相關(guān)護(hù)理診斷。 了解常見癥狀的病因和發(fā)生機制。 具有根據(jù)常見癥狀提出護(hù)理診斷的能力。 癥狀：癥狀：患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、乏力食欲減退等。 體征：體征：經(jīng)身體評估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。常見癥狀評估常見癥狀評估第一節(jié) 發(fā) 熱定定 義義 體溫升高超出正常范圍 腋下體溫 36-37 口腔體溫 36.2-37.3 肛門體溫 36.5-37.6(一一 ) 正常體溫與生理變異正常體溫與生理變異一、病因及發(fā)病機制一、病因及發(fā)病機制（二）病因

2、（二）病因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)吸收（吸收熱）抗原-抗體反應(yīng) 內(nèi)分泌、代謝障礙 皮膚散熱障礙 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 自主神經(jīng)功能紊亂 一、發(fā)熱外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升白細(xì)胞代謝增加肌肉運動皮膚血管、豎毛肌收縮產(chǎn)熱增多散熱減少發(fā)熱（三）發(fā)病機制（三）發(fā)病機制二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)低熱：37.338。中等度熱：38.139。高熱：39.141。超高熱：41以上。1.發(fā)熱分度2.發(fā)熱過程體溫上升期高熱期體溫下降期 1.1.體溫上升期體溫上升期 常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升 體溫上升有兩種方式體溫上升有兩種方式 驟升

3、型：驟升型： 體溫數(shù)小時達(dá)39以上 常伴有寒戰(zhàn)。如：大葉性肺炎、敗血癥、 急性腎炎等 緩升型：緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰 多不伴寒戰(zhàn)。如：傷寒、結(jié)核病等 2.2.高熱期高熱期 體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異 3.3.體溫下降期體溫下降期 由于病因的消除，致熱源作用減弱消失，體溫調(diào)定點逐漸降至正常，產(chǎn)熱減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫降至正常水平 體溫下降有兩種方式體溫下降有兩種方式 驟降型驟降型 數(shù)小時內(nèi)降至正常，常有大汗淋漓。如：瘧疾、大葉性肺炎 緩降型緩降型 數(shù)天內(nèi)降至正常。如：傷寒、風(fēng)濕熱等熱型熱型 概念：將發(fā)熱患者的不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體

4、溫單上再把各體溫數(shù)值點連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。3.常見熱型常見熱型稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)律則熱稽留熱：體溫持續(xù)在39-40以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動不超1。臨床意義： 傷寒高熱期 大葉性肺炎稽留熱稽留熱弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39以上，24小時內(nèi)體溫波動超過2，但均在正常水平以上。臨床意義： 敗血癥 風(fēng)濕熱 化膿性炎癥 重癥肺結(jié)核弛張熱弛張熱間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時（39 以上），又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義： 瘧疾 急性腎盂腎炎間歇熱間歇熱波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39或以上

5、，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。臨床意義： 布魯菌病波狀熱波狀熱回歸熱：體溫驟升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義： 回歸熱 霍奇金病回歸熱回歸熱不規(guī)則熱：體溫變化無任何規(guī)律。臨床意義： 結(jié)核 癌性發(fā)熱 風(fēng)濕熱 流感不規(guī)則熱不規(guī)則熱三、護(hù)理評估要點三、護(hù)理評估要點發(fā)熱的特點：程度、熱期、熱型鑒別生理變化伴隨癥狀：（寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等）發(fā)熱的身體反應(yīng)：（P、R、BP、神志等） 出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補充水和電解質(zhì)。診斷治療與護(hù)理經(jīng)過 用藥史、劑量

6、與療效；有無采取物理降溫及療效。臨床常用：酒精稍加溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處。冰袋夾于腋窩及額頭 起病情況 誘因 癥狀 伴隨癥狀 身體反應(yīng) 心理社會反應(yīng) 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過 四、相關(guān)護(hù)理診斷四、相關(guān)護(hù)理診斷體溫過高 與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足 與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。口腔黏膜受損 與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥 驚厥、意識障礙。常見癥狀評估常見癥狀評估第二節(jié) 疼痛 概念：是機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)。是機體避免或除去損傷的一種信號。一、疼痛分類按按

7、發(fā)發(fā)生生組組織織器器官官和和傳傳導(dǎo)導(dǎo)途途徑徑皮膚痛軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛神經(jīng)痛假性痛按部位分類按部位分類 頭 痛 胸 痛 腹 痛 腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛按性質(zhì)分類按性質(zhì)分類 鈍鈍 痛痛 銳銳 痛痛 跳跳 痛痛 壓榨樣痛壓榨樣痛 牽拉樣痛牽拉樣痛按病程分按病程分類類急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛按程度分類按程度分類微痛微痛輕痛輕痛甚痛甚痛劇痛劇痛 幾種常見疼痛的類型幾種常見疼痛的類型 1 1、皮膚痛（軀體性疼痛）、皮膚痛（軀體性疼痛） 快痛：定位明確，尖銳性刺痛 慢痛：定位不明確，燒灼樣痛 引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、擠壓、燒灼等 2、內(nèi)臟痛、內(nèi)臟痛 定位不明確 發(fā)生較慢而持續(xù)， 常伴惡心嘔吐、出汗

8、等自主神經(jīng)癥狀 引起疼痛的刺激方式是機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥 3、牽涉痛、牽涉痛 起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動可產(chǎn)生疼痛感，定位于體表，且常位于患病臟器的遠(yuǎn)距離處，稱牽涉痛 痛覺被牽涉到由相應(yīng)脊髓后根所支配的皮膚區(qū)域臨床常見的牽涉痛臨床常見的牽涉痛冠心病胸痛：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指膽道疾病腹痛：可牽涉至背部或右肩胛骨處胰腺炎腹痛：可向腰背部呈帶狀放射腎、輸尿管絞痛：可向腰部和會陰部放射二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制 1.頭痛：頭痛：是指發(fā)生于額、頂、顳及枕部的疼痛。病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽兩窠?jīng)癥（一）、（一）、 顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變： 1.感染：感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦

9、炎、腦膿腫 2.血管病變：血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、 高血壓腦病、 腦供血不足、腦血管畸形 3.占位性病變：占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病 4.顱腦外傷：顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、 顱內(nèi)血腫、 腦外傷后遺癥 5.其他：其他：偏頭痛、叢集性頭痛（二）、顱外病變：（二）、顱外病變： 1.1.具有痛覺的具有痛覺的腦神經(jīng)腦神經(jīng)(V.IX.X)(V.IX.X)和和頸神頸神經(jīng)經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉受刺激或擠壓、牽拉2.2.頸椎病頸椎病及其他頸部疾病及其他頸部疾病3.3.眼、耳、鼻和牙眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛疾病所致的頭痛4.4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血頭頸部肌肉收縮引起局部缺血（三

10、）、（三）、全身性疾病全身性疾病 1.1.急性感染：急性感染： 2.2.心血管疾?。盒难芗膊。焊哐獕?、慢性心功能不全 3.3.中毒：中毒：鉛、酒精、CO、有機磷、顛茄等中毒 4.4.其他：其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經(jīng)期頭痛等（四）、神經(jīng)官能癥 2.2.胸痛胸痛病因病因主要由胸部病變引起（炎癥、缺血缺氧、肌張力改變等）1、胸壁疾病:炎癥、皰疹、骨折等2、心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動脈瘤等3、呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、氣胸等4、縱隔疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤、食道疾病等5、其他：肝膿腫、膈下膿腫等 3. 3.腹腹 痛痛 病因多由腹部臟器疾病引起，全身病變也可引起。 什么是什么是

11、“急腹癥急腹癥”？ （1 1）、急性腹痛：急、快、重）、急性腹痛：急、快、重腹腔器官急性炎癥： 如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等 空腔臟器阻塞或擴張： 如膽道結(jié)石、腸梗阻、泌尿系結(jié)石等 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等 腹膜炎癥： 如胃穿孔引起的急性腹膜炎等 腹腔內(nèi)血管阻塞： 如夾層腹主動脈瘤 腹壁疾?。?如腹壁挫傷、腹壁皮膚帶狀皰疹等 胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛： 如心絞痛、心肌梗死、心包炎等 全身性疾病所致的腹痛： 如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等 2. 2. 慢性腹痛慢性腹痛 腹腔臟器的慢性炎癥:如慢性胃炎等 空腔臟器的張力變化:如胃腸痙攣等 消化性潰瘍其他 三三 、臨床

12、表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 疼痛的部位 疼痛發(fā)作的特點 疼痛的性質(zhì)與強度 牽涉痛放射的部位 誘發(fā)與緩解疼痛的因素1.頭痛頭痛 顱內(nèi)血管性病變：急劇持續(xù)頭痛，伴意識障礙 高血壓頭痛：搏動性痛 三叉神經(jīng)痛：陣發(fā)性電擊樣痛2.胸痛胸痛 心絞痛 心肌梗死疼痛 急性胸膜炎 食管癌3.腹痛腹痛 胃、十二指腸疼痛 膽囊炎、膽結(jié)石疼痛 腸道病變疼痛四、護(hù)理評估要點四、護(hù)理評估要點 1.疼痛病因評估：部位、特點 2.疼痛的規(guī)律性 3.誘因、加重或緩解因素 4.病史與伴隨癥狀：頭痛伴嘔吐等 5.伴隨身心反應(yīng)五、相關(guān)護(hù)理診斷五、相關(guān)護(hù)理診斷 1.疼痛 2.焦慮、恐懼 3.潛在并發(fā)癥常見癥狀評估常見癥狀評估第三節(jié) 心悸心悸：心悸

13、：是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。（一）病因與臨床表現(xiàn)（一）病因與臨床表現(xiàn)1.心臟博動增強心臟博動增強:分為生理性和病理性分為生理性和病理性 （1）生理性生理性: 常見于劇烈運動或精神過度緊張;大量吸煙、飲酒、喝咖啡等；應(yīng)用某些藥物，如麻黃堿、氨茶堿、腎上腺素、阿托品等。 （2）病理性病理性：常見于高血壓性心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病等，以及其他引起心排血量增加的疾病，如甲狀腺亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血等。（一）病因與臨床表現(xiàn)（一）病因與臨床表現(xiàn)2.心律失常心律失常:各種原因引起的心動過速、心動過緩、以及心律不齊均可引起心悸。3.心臟神經(jīng)官能癥：心臟神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)紊亂所引起，心臟本身無器質(zhì)性病變。1.既往史與誘發(fā)因素：既往史與誘發(fā)因素：有無相關(guān)的疾病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等誘發(fā)因素。2.心悸發(fā)作的特征心悸發(fā)作的特征：頻率、性質(zhì)、持續(xù)時間與間隔時間等。3.伴