項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表

1、 編號(hào)：河南省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目考評(píng)申請(qǐng)表項(xiàng) 目 名 稱 ： 施 工 單 位 ： 考 評(píng) 主 體 : 申 請(qǐng) 日 期 ： 年 月 日河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制填 表 說(shuō) 明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒(méi)有填寫(xiě)的內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”。 三、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁(yè)。五、本表一式四份，項(xiàng)目部、建設(shè)單位、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。六、統(tǒng)一編號(hào)，格式：年份+地名（地市或縣區(qū)）+XK（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)簡(jiǎn)寫(xiě)）+序號(hào)（四位數(shù)字）。例：2017鄭州XK0001。項(xiàng)目名稱工程地址施工

2、許可證號(hào)碼規(guī)?；蛲顿Y額(m2或萬(wàn)元)開(kāi)工日期結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位施工單位企業(yè)注冊(cè)地資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證證號(hào)施工單位法人聯(lián)系人電話項(xiàng)目經(jīng)理安全考核證書(shū)號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員安全考核證書(shū)號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員安全考核證書(shū)號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員安全考核證書(shū)號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)總監(jiān)理工程師注冊(cè)證書(shū)號(hào)碼聯(lián)系電話分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分包單位（公 章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)工作情況（可附頁(yè)）項(xiàng)目獎(jiǎng)懲情況項(xiàng)目發(fā)生安全生產(chǎn)事故 情況其它需要說(shuō)明情況項(xiàng)目自評(píng)得分本項(xiàng)目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）等進(jìn)行自評(píng)，累計(jì)平均得分： 。折合后項(xiàng)目自評(píng)得分（占綜合得分30

3、%）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： （項(xiàng)目部章） 年 月 日 企業(yè)階段性檢查和考評(píng)得分我單位依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）對(duì)本項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查和管理，累計(jì)平均得分： 。折合后企業(yè)考評(píng)得分（占綜合得分20%）為：企業(yè)安全部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）： （企業(yè)公章） 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公章）年 月 日 監(jiān)理單位意見(jiàn) 總監(jiān)理工程師（簽字）：（監(jiān)理部章） 年 月 日安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)管考評(píng)得分根據(jù)日常安全監(jiān)督管理情況，本項(xiàng)目考評(píng)得分。折合后安全機(jī)構(gòu)監(jiān)管（占綜合得分50%）得分：考評(píng)人： 年 月 日 （注：考評(píng)人需兩人簽字）項(xiàng)目考評(píng)主體審查意見(jiàn)項(xiàng)目綜合得分：評(píng)價(jià)等級(jí)：（填寫(xiě)優(yōu)

4、良、合格、不合格）項(xiàng)目考評(píng)主體負(fù)責(zé)人（簽字）： （項(xiàng)目考評(píng)主體章） 年 月 日 建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目月自評(píng)情況匯總表企業(yè)名稱： 企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)： 檢查評(píng)定時(shí)間 年 月 日 項(xiàng)目名稱形象進(jìn)度總計(jì)得分（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機(jī)與施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）項(xiàng)目自評(píng)機(jī)構(gòu)自評(píng)意見(jiàn)： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： （施工單位項(xiàng)目部章）建設(shè)單位監(jiān)督檢查意見(jiàn)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （建設(shè)單位公章

5、）監(jiān)理單位監(jiān)督檢查意見(jiàn)總監(jiān)理工程師： （監(jiān)理單位項(xiàng)目部章）注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評(píng)分表。 2、分項(xiàng)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有的填“無(wú)”，該項(xiàng)不計(jì)入評(píng)分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分辦法計(jì)算。2、本表一式三份，項(xiàng)目部、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。建筑施工企業(yè)對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作階段性檢查評(píng)定表企業(yè)名稱： 安全生產(chǎn)許可證編號(hào)： 檢查時(shí)間 年 月 日 項(xiàng) 目 名 稱評(píng)價(jià)階 段形 象進(jìn) 度自評(píng)（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程 （滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分1

6、0分）施工用電（滿分10分）施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝方面（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）檢查情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)（公章或?qū)Ｓ谜拢?注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評(píng)分表。2、評(píng)價(jià)階段欄填寫(xiě)：基礎(chǔ)、主體、裝飾。形象進(jìn)度欄填寫(xiě)具體施工進(jìn)度。如主體10層。3、分項(xiàng)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有的填“無(wú)”，該項(xiàng)不計(jì)入評(píng)分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分辦法計(jì)算。4、本表一式三份，項(xiàng)目部、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。 編號(hào)：（ ）項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書(shū) 江蘇常金建設(shè)工程有限公司 ：你單位施工的 東方今典博雅15#、7#、912#商業(yè)樓項(xiàng)目已完工，參建各方為：建設(shè)單位：河南東方置地有限公司 負(fù)責(zé)人：張利剛施工單位：江蘇常金建設(shè)工程有限公司 負(fù)責(zé)人：唐崢監(jiān)理單位：河南宏業(yè)建設(shè)管理有限公司 負(fù)責(zé)人：張明軍在你單位自評(píng)的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合日常安全監(jiān)督情況，本項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)綜合得分為： 78.5分 考評(píng)結(jié)果為： 合格 （填寫(xiě)優(yōu)良、合格或不合格）（不合格理由： ）。對(duì)考評(píng)結(jié)果有異議的，請(qǐng)?jiān)谑盏奖靖嬷獣?shū)5個(gè)工作日內(nèi)向我單位提出復(fù)核申請(qǐng)，