腎上腺皮質(zhì)激素藥pt學習教案

1、會計學1腎上腺皮質(zhì)激素藥腎上腺皮質(zhì)激素藥pt第一頁，共35頁?；瘜W化學(huxu)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)第2頁/共35頁第二頁，共35頁。構(gòu)效關系構(gòu)效關系（1）C3的酮基，的酮基，C4-5的雙鍵及的雙鍵及C17的的-醇醇羥基羥基(qingj)是保持生理功能所必須的基團是保持生理功能所必須的基團；（2）糖皮質(zhì)激素的）糖皮質(zhì)激素的C17上有上有-OH，C11上有上有=O或或-OH；（3）鹽皮質(zhì)激素的）鹽皮質(zhì)激素的C17上無上無-OH，C11上無上無=O或有或有O與與C18相聯(lián)；相聯(lián)；第3頁/共35頁第三頁，共35頁。（4 4）C1-2C1-2有雙鍵或有雙鍵或C6C6引入引入-CH3-CH3則抗炎作則抗炎作用增強

2、用增強, ,水鹽代謝降低水鹽代謝降低(jingd)(jingd)。如潑。如潑尼松龍；尼松龍；（5 5）C9C9引入引入-F-F，C16C16引入引入-CH3-CH3或或-OH-OH則抗則抗炎作用更強，水鹽代謝更弱。如地塞米炎作用更強，水鹽代謝更弱。如地塞米松、曲安西龍。松、曲安西龍。（6 6） C6 , C9 C6 , C9同時引入同時引入-F-F，抗炎作用和，抗炎作用和水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。第4頁/共35頁第四頁，共35頁。一、分泌調(diào)節(jié)一、分泌調(diào)節(jié) 糖皮質(zhì)激素的分泌受糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH負負反饋調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的分反饋調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的

3、分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨泌有晝夜節(jié)律性，凌晨(ln chn)開始上升，上午開始上升，上午810時氫化可的松時氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜夜12時最低。時最低。 第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素第5頁/共35頁第五頁，共35頁。下丘腦下丘腦- -垂體前葉垂體前葉- -腎上腺腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)(pzh)(pzh)調(diào)節(jié)系統(tǒng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)第6頁/共35頁第六頁，共35頁。 常用藥物常用藥物 口服口服(kuf)(kuf)、注射：可的松、氫化可、注射：可的松、氫化可的松、強的松、強的松龍、曲安西龍、的松、強的松、強的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松外用

4、：倍氯米松外用：倍氯米松 、氟輕松、氟輕松第7頁/共35頁第七頁，共35頁。體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服、注射均可吸收，口服、注射均可吸收，90%與血漿蛋與血漿蛋白結(jié)合（其中白結(jié)合（其中 80%與與BCG結(jié)合），肝中結(jié)合），肝中濃度濃度(nngd)較高，較高，70%經(jīng)肝代經(jīng)肝代 謝。謝。 如如 可的松可的松 肝轉(zhuǎn)化肝轉(zhuǎn)化 氫化可的松氫化可的松 潑尼松潑尼松 肝轉(zhuǎn)化肝轉(zhuǎn)化 潑尼松龍潑尼松龍 第8頁/共35頁第八頁，共35頁。第9頁/共35頁第九頁，共35頁。 4水和電解質(zhì)代謝水和電解質(zhì)代謝(dixi)： 潴鈉排鉀、低鈣。潴鈉排鉀、低鈣。 與噻嗪類合用與噻嗪類合用易引起低鉀血癥。另外，促進易引起低鉀血癥

5、。另外，促進(cjn)(cjn)腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長期大量使用導致骨質(zhì)疏松。，長期大量使用導致骨質(zhì)疏松。 第10頁/共35頁第十頁，共35頁。1. 抗炎：糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎作抗炎：糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎作用。用。特點特點(tdin)：強大、非特異性；無抗菌：強大、非特異性；無抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥和、抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥和非感染性（如物理性、化學性、機械性非感染性（如物理性、化學性、機械性、過敏性）炎癥。、過敏性）炎癥。三、藥理作用（主要三、藥理作用（主要(zhyo)為為四大抗）四大抗）第11頁/共35頁第十一頁，共35頁。 對急

6、性炎癥早期：抑制局部血管擴張，降低對急性炎癥早期：抑制局部血管擴張，降低毛細血管通透性，使血漿滲出減少，白細胞浸毛細血管通透性，使血漿滲出減少，白細胞浸潤及吞噬作用潤及吞噬作用(tn sh zu yn)減弱，從而減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；改善紅、腫、熱、痛等癥狀； 對慢性炎癥或急性炎癥后期：抑制毛對慢性炎癥或急性炎癥后期：抑制毛細血管和成纖維細胞的增生細血管和成纖維細胞的增生(zngshng)及肉芽組織的形成，減輕及肉芽組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。炎癥引起的疤痕和粘連。 第12頁/共35頁第十二頁，共35頁。1. 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2。抑制。抑制PLA2活性活性,使炎癥

7、使炎癥介質(zhì)（介質(zhì)（ LTB4、PGE2等）的生成與釋放減等）的生成與釋放減少；少；2. 穩(wěn)定溶酶體膜。減少水解酶的釋放，減穩(wěn)定溶酶體膜。減少水解酶的釋放，減輕細胞和組織的損傷性反應輕細胞和組織的損傷性反應; 3. 收縮血管收縮血管(xugun)，降低毛細血管，降低毛細血管(xugun)的通透性。的通透性。作用機制作用機制 GCS與靶細胞胞漿內(nèi)的與靶細胞胞漿內(nèi)的GCS受體受體（G-R）相結(jié)合，影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)）相結(jié)合，影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄錄(zhun l)而產(chǎn)生抗炎作用。對基因的作用而產(chǎn)生抗炎作用。對基因的作用主要在于靶基因轉(zhuǎn)錄主要在于靶基因轉(zhuǎn)錄(zhun l)的的RNA對蛋白對蛋

8、白合成的反應。合成的反應。 第13頁/共35頁第十三頁，共35頁。4.4. 抑制吞噬細胞功能抑制吞噬細胞功能(gngnng)(gngnng)。5.5. 抑制中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞向抑制中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞向炎癥區(qū)域的聚集。炎癥區(qū)域的聚集。 6.6.抑制某些細胞因子黏附抑制某些細胞因子黏附(ninf)(ninf)分子及分子及NONO生成。生成。7. 7. 誘導炎癥細胞凋亡。誘導炎癥細胞凋亡。 8. 8. 抑制炎癥后期肉芽抑制炎癥后期肉芽(ru y)(ru y)組織的增生。抑組織的增生。抑制成纖維細胞制成纖維細胞DNADNA的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)締組

9、織粘多糖的合成。締組織粘多糖的合成。 如白介素、腫瘤壞死因子、如白介素、腫瘤壞死因子、巨噬細胞集落刺激因子等，巨噬細胞集落刺激因子等，第14頁/共35頁第十四頁，共35頁。2. 免疫免疫(miny)抑制與抗抑制與抗過敏過敏抗免疫抗免疫(miny)機制：機制： 抑制抑制(yzh)巨噬細胞對抗原的吞噬和處理巨噬細胞對抗原的吞噬和處理； 破壞和解體淋巴細胞；破壞和解體淋巴細胞； 小劑量抑制小劑量抑制(yzh)細胞免疫；細胞免疫； 大劑量抑制大劑量抑制(yzh)體液免疫。主要抑制體液免疫。主要抑制(yzh)漿細胞產(chǎn)生抗體，干擾補體參與免疫漿細胞產(chǎn)生抗體，干擾補體參與免疫反應過程。反應過程?？惯^敏機制：

10、抗過敏機制： 免疫免疫(miny)反應可引起肥大反應可引起肥大細胞脫顆粒而釋放組胺、細胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等等，GCS可減少過敏物的釋放。可減少過敏物的釋放。第15頁/共35頁第十五頁，共35頁。3. 抗內(nèi)毒素抗內(nèi)毒素提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機體 對 內(nèi) 毒 素 的 反 應 ， 減 輕 細 胞 損 傷體 對 內(nèi) 毒 素 的 反 應 ， 減 輕 細 胞 損 傷(snshng)，緩解毒血癥。，緩解毒血癥。 注意：注意：不能中和、破壞不能中和、破壞(phui)內(nèi)毒素；內(nèi)毒素；對外毒素無對抗作用，須合用抗毒血清；對外毒素無對抗作用，須合用抗毒血清；

11、合用足量而有效的抗菌素；合用足量而有效的抗菌素；第16頁/共35頁第十六頁，共35頁。4. 抗休克抗休克 機制：機制：是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。降低血管對某些降低血管對某些(mu xi)縮血管活性物縮血管活性物質(zhì)（質(zhì)（AD、NA、加壓素、血管緊張素）的、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。）的形成。第17頁/共35頁第十七頁，共35頁。5. 5. 影響影響(yngxing)(yngxing)血液與造血系統(tǒng)血液與造血系統(tǒng)

12、增強骨髓造血功能，使增強骨髓造血功能，使RbcRbc、HbHb、BpcBpc、嗜中、嗜中性粒細胞、纖維蛋白原增加，縮短凝血時間；性粒細胞、纖維蛋白原增加，縮短凝血時間；使嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞減少。使嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞減少。6允許作用（permissive action） 糖皮質(zhì)激素(j s)對有些組織細胞雖無直接活性，但可給其他激素(j s)發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。 第18頁/共35頁第十八頁，共35頁。7. 其他作用其他作用（1）退熱：對嚴重中毒性感染（肝炎、傷寒）退熱：對嚴重中毒性感染（肝炎、傷寒、腦膜炎、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅速而良、腦膜炎、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅

13、速而良好的退熱作用。應在發(fā)熱確診好的退熱作用。應在發(fā)熱確診(quzhn)后后再使用。再使用。（2）中樞興奮：）中樞興奮：（3）促進消化：）促進消化：（4）增加腎小球濾過率）增加腎小球濾過率 第19頁/共35頁第十九頁，共35頁?！九R床應用】【臨床應用】 1. 1. 腎上腺皮質(zhì)功能腎上腺皮質(zhì)功能(gngnng)(gngnng)不全（替代療不全（替代療法）法）: :適用于腦垂體前葉功能適用于腦垂體前葉功能(gngnng)(gngnng)減減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能退癥、腎上腺皮質(zhì)功能(gngnng)(gngnng)減退癥減退癥( (艾迪生病艾迪生病) )、腎上腺次全切除術(shù)后等。、腎上腺次全切除術(shù)后等。

14、 2. 嚴重嚴重(ynzhng)感感染：染：如中毒如中毒(zhng d)性肺炎、中性肺炎、中毒毒(zhng d)性菌痢、性菌痢、 暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。停用抗生素。注意：注意：細菌：必須與足量、有效的抗細菌：必須與足量、有效的抗菌藥物合用菌藥物合用病毒、肺結(jié)核：一般不用；病毒、肺結(jié)核：一般不用；第20頁/共35頁第二十頁，共35頁。Q&A:1. 中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療時必須合用什么?停藥時先停什么藥后停什么藥? 用糖皮質(zhì)激素作輔助治

15、療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。但必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴散(kusn)。癥狀好轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。第21頁/共35頁第二十一頁，共35頁。3. 防止某些炎癥的后遺癥防止某些炎癥的后遺癥 如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風濕性心瓣膜如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風濕性心瓣膜炎，損傷性關節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮炎，損傷性關節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮(lun su)等。等。 對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連?？上字雇?，防止角膜混濁和粘連。第22頁/共35頁第二

16、十二頁，共35頁。4. 休克：對各種休克均有一定療效，但必須休克：對各種休克均有一定療效，但必須(bx)同時采用綜合性治療措施。同時采用綜合性治療措施。 對感染性休克對感染性休克(xik)（首選）首選） 對感染性休克（首選），在有效足量的抗對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。生效果后立即停藥。 過敏性休克，本藥起效慢，應先采用過敏性休克，本藥起效慢，應先采用(ciyng)(ciyng)腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。第23頁/共35頁第二十三頁，共35頁。5. 自身免疫性疾

17、病、過敏性疾病和器官移植排自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥斥(pich)反應。反應。自身免疫性疾?。号c異常免疫有關，引自身免疫性疾病：與異常免疫有關，引起機體組織細胞的損害或生理功能紊亂起機體組織細胞的損害或生理功能紊亂(wnlun)。如風濕性關節(jié)炎、風濕熱、。如風濕性關節(jié)炎、風濕熱、風濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡等，糖風濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，不能根治。皮質(zhì)激素可緩解癥狀，不能根治。過敏性疾?。褐?、血清病、血管神經(jīng)性過敏性疾?。褐?、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀

18、。藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應器官移植排斥反應(fnyng)：與環(huán)孢素：與環(huán)孢素(免免疫抑制藥疫抑制藥)合用可增效。合用可增效。 第24頁/共35頁第二十四頁，共35頁。6. 血液?。耗芨纳瓢Y狀，停藥后易復發(fā)。血液病：能改善癥狀，停藥后易復發(fā)。如治療如治療(zhlio)急性淋巴細胞性白血病、急性淋巴細胞性白血病、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥、過再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。敏性紫癜。7. 皮膚?。壕植坑盟帲佑|性皮炎、濕疹皮膚?。壕植坑盟帲佑|性皮炎、濕疹、牛皮癬、肛門騷癢等。、牛皮癬、肛門騷癢等。 第25頁/共35頁第二十五頁，共35頁。不良反應不

19、良反應1. 類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進癥（庫欣綜合癥）類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進癥（庫欣綜合癥） 由于過量由于過量GCS引發(fā)水鹽引發(fā)水鹽脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果。表脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖(fipng)、皮膚、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。壓、高血脂、糖尿。 一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退(xiotu)(xiotu)，必要時對癥治療，如用降壓藥、，必要時對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及降血糖藥、并

20、采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。加用氯化鉀。第26頁/共35頁第二十六頁，共35頁。第27頁/共35頁第二十七頁，共35頁。2. 誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重感染 糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機體防御功糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機體防御功能能(gngnng)，細菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促，細菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴散惡化進體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴散惡化，必要時合用抗生素。，必要時合用抗生素。 白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。第28頁/共35頁

21、第二十八頁，共35頁。3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌刺激胃酸、胃蛋白酶分泌(fnm)，抑制，抑制胃粘液分泌胃粘液分泌(fnm)，降低胃腸粘膜對胃酸的，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力。抵抗力?？烧T發(fā)或加重胃和十二指腸可誘發(fā)或加重胃和十二指腸(sh rzhchng)潰瘍，甚至引起出血潰瘍，甚至引起出血或穿孔?；虼┛?。與水楊酸類合用更易發(fā)生。與水楊酸類合用更易發(fā)生。 第29頁/共35頁第二十九頁，共35頁。4. 骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合 減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長期減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長期(chngq)應用抑制骨細胞活力，造成骨質(zhì)疏應用抑制骨細

22、胞活力，造成骨質(zhì)疏松，兒童、絕經(jīng)期婦女、老人多見，嚴重者松，兒童、絕經(jīng)期婦女、老人多見，嚴重者引起自發(fā)性骨折，補充維生素引起自發(fā)性骨折，補充維生素D和鈣鹽和鈣鹽 抑制蛋白質(zhì)合成，延緩傷口愈合抑制蛋白質(zhì)合成，延緩傷口愈合5. 延緩生長延緩生長(shngzhng) 抑制生長抑制生長(shngzhng)素分泌和造素分泌和造成 負 氮 平 衡 ， 影 響 兒 童 生 長成 負 氮 平 衡 ， 影 響 兒 童 生 長(shngzhng)發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎 第30頁/共35頁第三十頁，共35頁。6. 神經(jīng)精神異常：可誘發(fā)精神或癲癇，神經(jīng)精神異常：可誘發(fā)精神或癲癇，兒童大劑量兒童大

23、劑量(jling)可致驚厥。可致驚厥。7. 白內(nèi)障、青光眼：大劑量白內(nèi)障、青光眼：大劑量(jling)長長期局部和全身用藥均可發(fā)生。期局部和全身用藥均可發(fā)生。8. 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)(pzh)萎縮和功能不全萎縮和功能不全原因：長期尤其是連日用藥后，通過負原因：長期尤其是連日用藥后，通過負反饋使反饋使ACTH分泌減少，引起的。分泌減少，引起的。第31頁/共35頁第三十一頁，共35頁。 突然停藥或減量過快或停藥半年內(nèi)遇到嚴重應突然停藥或減量過快或停藥半年內(nèi)遇到嚴重應激 情 況 （ 嚴 重 感 染 、 創(chuàng) 傷 、 出 血 ） 可 發(fā) 生激 情 況 （ 嚴 重 感 染 、 創(chuàng) 傷 、 出 血 ） 可

24、 發(fā) 生(fshng)腎上腺危象（表現(xiàn)肌無力、低血壓、低腎上腺危象（表現(xiàn)肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克）血糖、甚至昏迷或休克）措施：長期用藥需逐漸減量停藥措施：長期用藥需逐漸減量停藥; 停藥前加用停藥前加用ACTH或采取隔日給藥。或采取隔日給藥。 停藥后可連續(xù)使用適量停藥后可連續(xù)使用適量ACTH，停藥半年內(nèi)遇，停藥半年內(nèi)遇到嚴重應激情況應及時給足量糖皮質(zhì)激素。到嚴重應激情況應及時給足量糖皮質(zhì)激素。概念：指病人概念：指病人(bngrn)癥狀癥狀基本控制后，突然停藥或減基本控制后，突然停藥或減量過快，引起原病復發(fā)或惡量過快，引起原病復發(fā)或惡化的現(xiàn)象。化的現(xiàn)象。9. 反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象(xinxi