快速心律失常急診處理

1、快速心律失常急診處理流行病學(xué)流行病學(xué)n約約2%的急診病人主訴有心動(dòng)過速的急診病人主訴有心動(dòng)過速n其中窄其中窄QRS心動(dòng)過速占心動(dòng)過速占90%以上（以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）n寬寬QRS心動(dòng)過速約占心動(dòng)過速約占10%，其中超過半數(shù)，其中超過半數(shù)以上為以上為VT一般情況一般情況n大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。短期觀察后出院。n因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)情況。同時(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)情況。n盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：盡管我們最關(guān)注是

2、心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人n心動(dòng)過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾心動(dòng)過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動(dòng)病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動(dòng)過速過速目目 標(biāo)標(biāo)n建立快速診斷和處理的流程建立快速診斷和處理的流程n達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期急診時(shí)期”n所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成下，均應(yīng)完成1212導(dǎo)聯(lián)心電圖和長(zhǎng)條記錄導(dǎo)聯(lián)心電圖和長(zhǎng)條記錄n建立靜脈通道建立靜脈通道n完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功完成基

3、本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī)能和血常規(guī)心動(dòng)過速的診斷處理流程心動(dòng)過速的診斷處理流程n評(píng)估病情評(píng)估病情n穩(wěn)定患者的處理穩(wěn)定患者的處理n不穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理病情的評(píng)估病情的評(píng)估n病人的狀況是否穩(wěn)定？病人的狀況是否穩(wěn)定？n有無嚴(yán)重的癥狀或體征？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？n癥狀和體征是否由心動(dòng)過速引起？癥狀和體征是否由心動(dòng)過速引起？ 不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過速有關(guān)不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死衰竭和心肌梗死不穩(wěn)定的病人不穩(wěn)定的病人 有嚴(yán)重的體征或癥

4、狀有嚴(yán)重的體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀的原因確定快速心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于很少低于150bpm150bpm 準(zhǔn)備立即進(jìn)準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律行心臟復(fù)律（詳后）（詳后）穩(wěn)定的患者穩(wěn)定的患者沒有嚴(yán)重的體征或癥狀沒有嚴(yán)重的體征或癥狀 首先確定心動(dòng)過速屬于下列哪一種：首先確定心動(dòng)過速屬于下列哪一種：房顫、房撲房顫、房撲窄窄QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速穩(wěn)定的穩(wěn)定的QRSQRS心動(dòng)過速，未知類型心動(dòng)過速，未知類型穩(wěn)定的單形性穩(wěn)定的單形性VTVT或多形性或多形性VTVT1 1、房顫、房顫/ /房撲房撲評(píng)估側(cè)重點(diǎn)評(píng)估側(cè)重點(diǎn)病人的臨床狀

5、況是否穩(wěn)定？病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？心功能是否受損？是否存在是否存在WPWWPW？持續(xù)時(shí)間小于持續(xù)時(shí)間小于48h48h或大于或大于48h48h？治療以臨床評(píng)估為基礎(chǔ)，側(cè)重于治療以臨床評(píng)估為基礎(chǔ)，側(cè)重于4方面方面緊急治療不穩(wěn)定的病人緊急治療不穩(wěn)定的病人控制心率：用減慢控制心率：用減慢AVN傳導(dǎo)速度的藥物傳導(dǎo)速度的藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥并且非常緊急，可用轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥并且非常緊急，可用藥物或電復(fù)律藥物或電復(fù)律如有必要進(jìn)行抗凝治療如有必要進(jìn)行抗凝治療房顫房顫/房撲治療房撲治療主要問題與考慮的因素主要問題與考慮的因素n病人的心臟情況如何？心臟功能正常病人的心臟情況如何？心臟功能正常

6、oror受損？受損？n病人有無預(yù)激綜合征？病人有無預(yù)激綜合征？n房顫持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？能否準(zhǔn)確推算發(fā)病時(shí)房顫持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？能否準(zhǔn)確推算發(fā)病時(shí)間？持續(xù)時(shí)間間？持續(xù)時(shí)間oror48h48h？是否需要抗凝治？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？療？是否需要電復(fù)律？n藥物復(fù)律是否會(huì)增加發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)？藥物復(fù)律是否會(huì)增加發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)？n心率是否太快？心率是否太快？房顫房顫/房撲治療房撲治療控制心率控制心率1n正常心功能：鈣通道阻滯劑（正常心功能：鈣通道阻滯劑（類）、類）、阻滯劑（阻滯劑（類）類）n心功能受損（射血分?jǐn)?shù)心功能受損（射血分?jǐn)?shù)40%40%或存在或存在充血性心衰）：地高辛（充血性心衰）：地高辛（

7、bb）地爾）地爾硫卓（硫卓（bb）胺碘酮（）胺碘酮（bb）房顫房顫/房撲治療房撲治療控制心率控制心率2nWPWWPW：n正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（之一種胺碘酮（bb）氟卡尼（）氟卡尼（bb）普魯卡因胺（普魯卡因胺（bb）普羅帕酮（）普羅帕酮（bb）索他洛爾（索他洛爾（bb），腺苷、鈣通道阻滯），腺苷、鈣通道阻滯劑、劑、阻滯劑、地高辛（阻滯劑、地高辛（類）可能類）可能有害有害n心功能受損（心功能受損（EFEF40%40%或存在充血性心或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（bb）房顫房顫/房撲治療房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律轉(zhuǎn)復(fù)心

8、律1持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間48h正常心功能：直流電復(fù)律正常心功能：直流電復(fù)律or僅用下列之一僅用下列之一 胺碘酮（胺碘酮（a）、）、Ibutilide、（、（a）、氟卡）、氟卡尼（尼（a）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（a）、普羅帕）、普羅帕酮（酮（a）心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（b）房顫房顫/房撲治療房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律轉(zhuǎn)復(fù)心律2 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間48h或不確定時(shí)間或不確定時(shí)間正常心功能：不考慮直流電復(fù)律正常心功能：不考慮直流電復(fù)律 注意：除非已經(jīng)適當(dāng)?shù)目鼓?，?yīng)用藥物或電注意：除非已經(jīng)適當(dāng)?shù)目鼓瑧?yīng)用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而

9、且應(yīng)用抗心律失常藥物需特別謹(jǐn)慎藥物需特別謹(jǐn)慎可延遲轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度可延遲轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝至少之抗凝至少4w早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房?jī)?nèi)血栓后房?jī)?nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少4w房顫房顫/房撲治療房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律轉(zhuǎn)復(fù)心律3持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間48h或不確定時(shí)間或不確定時(shí)間心功能受損：如上進(jìn)行抗凝治療后直流心功能受損：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)房顫房顫/房撲治療房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律轉(zhuǎn)復(fù)心律4WPWWPW：持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間48h48h：直流電復(fù)律或首：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（選

10、下列之一種胺碘酮（bb）氟）氟卡尼（卡尼（bb）普魯卡因胺（）普魯卡因胺（bb）普羅帕酮（普羅帕酮（bb）索他洛爾）索他洛爾（bb），）， 腺苷、鈣通道阻滯劑、腺苷、鈣通道阻滯劑、阻滯阻滯劑、地高辛（劑、地高辛（類）可能有害類）可能有害持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間48h48h或不確定時(shí)間：如或不確定時(shí)間：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫房顫/房撲治療房撲治療2 2、窄、窄QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速n通過下列方法試圖確立診斷：通過下列方法試圖確立診斷：1212導(dǎo)導(dǎo)ECGECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷腺苷n通過上述方法獲得以下診斷通過上述方法獲

11、得以下診斷n交界性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速n異位或多源房性心動(dòng)過速異位或多源房性心動(dòng)過速n陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVTPSVT）交界性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速心功能代償心功能代償不用直流電復(fù)律不用直流電復(fù)律胺碘酮胺碘酮阻滯劑阻滯劑鈣通道阻滯鈣通道阻滯 窄窄QRSQRS心動(dòng)過速治療心動(dòng)過速治療EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流電復(fù)律不用直流電復(fù)律胺碘酮胺碘酮 異位或多源房性心動(dòng)過速異位或多源房性心動(dòng)過速心功能代償心功能代償不用直流電復(fù)律不用直流電復(fù)律鈣通道阻滯鈣通道阻滯阻滯劑阻滯劑胺碘酮胺碘酮窄窄QRSQRS心動(dòng)過速治療心動(dòng)過速治療EFEF40%40

12、%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流電復(fù)律不用直流電復(fù)律胺碘酮胺碘酮 地爾硫卓地爾硫卓 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心功能代償心功能代償鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑阻滯劑阻滯劑地高辛地高辛直流電復(fù)律直流電復(fù)律可考慮：普魯卡因胺、可考慮：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾胺碘酮、索他洛爾 窄窄QRSQRS心動(dòng)過速治療心動(dòng)過速治療EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流電復(fù)律不用直流電復(fù)律地高辛地高辛胺碘酮胺碘酮地爾硫卓地爾硫卓 選擇藥物的先后順序選擇藥物的先后順序3 3、穩(wěn)定的寬、穩(wěn)定的寬QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速未知類型未知類型n1212導(dǎo)導(dǎo)ECGECGn食管導(dǎo)聯(lián)

13、食管導(dǎo)聯(lián)ECGECGn臨床信息臨床信息室上速室上速DC普魯卡因胺普魯卡因胺胺碘酮胺碘酮穩(wěn)定的穩(wěn)定的室速室速未知類型的寬未知類型的寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速DC胺碘酮胺碘酮EFEF40%40%或存或存在充血性心衰在充血性心衰心功能代償心功能代償寬寬QRS診斷方法診斷方法寬寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速既往病史既往病史體格檢查體格檢查ECG既往心梗既往心梗已知已知BBB 已知預(yù)激已知預(yù)激藥物使用藥物使用第一心音第一心音頸靜脈波頸靜脈波融合或奪獲波融合或奪獲波房室分離房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)無胸前導(dǎo)聯(lián)無RSQ峰峰S100msQRS形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)寬寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速約約5050的寬的寬QRSQRS心動(dòng)過速

14、為室上性起源伴異常的房心動(dòng)過速為室上性起源伴異常的房室傳導(dǎo)，包括：室傳導(dǎo)，包括：預(yù)先存在的束支阻滯預(yù)先存在的束支阻滯預(yù)激預(yù)激抗心律失常藥物引起的異?？剐穆墒СＫ幬镆鸬漠惓拰扱RSQRS心動(dòng)過速若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)立即電除心動(dòng)過速若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)立即電除顫，準(zhǔn)確的診斷可稍后進(jìn)行；若穩(wěn)定，則應(yīng)先建顫，準(zhǔn)確的診斷可稍后進(jìn)行；若穩(wěn)定，則應(yīng)先建立準(zhǔn)確診斷以指導(dǎo)治療立準(zhǔn)確診斷以指導(dǎo)治療寬寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速（WCT）主要原因）主要原因SVT伴束支阻滯伴束支阻滯1520%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳經(jīng)旁道前傳15%節(jié)律不齊的節(jié)律不齊的WQRSTn尖端扭轉(zhuǎn)性室速易于識(shí)別尖端扭轉(zhuǎn)性室速易于識(shí)別n除

15、此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導(dǎo)除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導(dǎo)的房顫或房撲，這兩者都可能伴有束支阻滯或預(yù)的房顫或房撲，這兩者都可能伴有束支阻滯或預(yù)激綜合癥激綜合癥節(jié)律整齊的節(jié)律整齊的WQRSTn診斷較困難，患者的年齡和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)診斷較困難，患者的年齡和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，而且有時(shí)室速伴心室功能不全時(shí)患者仍能很好而且有時(shí)室速伴心室功能不全時(shí)患者仍能很好耐受。耐受。n既往有心梗或器質(zhì)性心臟病者則室速可能性大。既往有心梗或器質(zhì)性心臟病者則室速可能性大。n以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對(duì)以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對(duì)診斷有用。診斷有用。n迷走刺激法也有一定幫助迷走刺激法也有一定幫助節(jié)律整齊節(jié)律整齊WQRST心電圖診斷心電圖診斷nP P波：發(fā)現(xiàn)房室分