心衰的心臟康復(fù)

1、心衰的心臟康復(fù)心衰的心臟康復(fù)2021/4/272u 心臟康復(fù)概述心臟康復(fù)概述u 心力衰竭的心臟康復(fù)心力衰竭的心臟康復(fù)2021/4/2732021/4/274 康復(fù)一詞來(lái)自英文rehabilitation，意思是重新得到能力或適應(yīng)正常生活的狀態(tài)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，誕生于20世紀(jì)40年代。 心臟康復(fù)是一門發(fā)展中學(xué)科，最早源于對(duì)冠心病患者開展的早期活動(dòng)。2021/4/2751700S，英國(guó)醫(yī)生Dr.william Herberden Sr(1710-1801)，首次報(bào)道心絞痛癥狀，首次提出CVD患者運(yùn)動(dòng)療法（鋸木頭）“I knew a patient with angina pecto

2、ries , who set himself a task of sawing wood for half an hour every day ,and was nearly cured”-17712021/4/276臨床醫(yī)師擔(dān)心AMI患者早期活動(dòng)出現(xiàn)心衰、心臟破裂、心律失常。主張嚴(yán)格臥床6-8W，一般臥床休息3-4月認(rèn)為坐位比臥位心輸出量減少，心臟負(fù)擔(dān)減輕；長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)憂郁、血栓栓塞。提出“坐椅子” 療法。認(rèn)為AMI患者早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)安全有效，建議AMI患者4周內(nèi)早期運(yùn)動(dòng)。 Wenger發(fā)表住院期心臟康復(fù)方案， 得到美國(guó)心臟學(xué)會(huì)肯定70年代開展以運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心的心臟康復(fù) 首次出版心臟康復(fù)程序

3、指南90年代2021/4/277 2007年美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì) ( AACVPR /AHA) 定義心臟康復(fù)為2021/4/278 心臟康復(fù)降低死亡率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后 改善血脂水平 對(duì)肥胖的影響 心臟康復(fù)的社會(huì)心理作用 WHY2021/4/279 適應(yīng)癥患者:主要包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛無(wú)癥狀發(fā)作期、穩(wěn)定性心絞痛、慢性心力衰竭、CABG術(shù)后、PCI術(shù)后、心臟瓣膜術(shù)后、大血管及外周血管術(shù)后、心臟移植及心肺移植術(shù)后等。逐漸擴(kuò)張到先天性心臟病，心血管疾病危險(xiǎn)因素（糖尿病、肥胖或超重等）等。適應(yīng)癥包含心臟病預(yù)防和前期功能鍛煉及心臟病后期功能恢復(fù)，貫穿心臟病的全程。 心臟康復(fù)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由

4、心血管內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、心理咨詢師構(gòu)成。 WHO2021/4/2710 I期康復(fù)：住院期間康復(fù)階段發(fā)病后47天，以生命安全和回歸正常生活為目標(biāo) 。 II期康復(fù)：出院后持續(xù)36個(gè)月有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練階段發(fā)病后7天6個(gè)月，以復(fù)職和回歸社會(huì)為目標(biāo) 。 III期康復(fù)：持續(xù)終生的維持階段發(fā)病后6個(gè)月至整個(gè)生命過程，以健康生活習(xí)慣養(yǎng)成、危險(xiǎn)因素控制和健康管理方式構(gòu)建為目標(biāo) 。 WHEN2021/4/2711 不同階段，不同地方:監(jiān)護(hù)病房、普通病房、設(shè)施完備的康復(fù)中心、健身房和在家。 病情不穩(wěn)定時(shí)，選擇臥床主動(dòng)肢體活動(dòng)、握拳等運(yùn)動(dòng)方式。 病情較穩(wěn)定時(shí)可選擇在普通病房或設(shè)施完備的康復(fù)中心進(jìn)行康

5、復(fù)訓(xùn)練；病情穩(wěn)定后選擇在健身房或公共場(chǎng)所的運(yùn)動(dòng)等。 WHERE2021/4/2712 運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、戒煙、藥物五大處方 睡眠管理、中醫(yī)治療 WHAT2021/4/2713 現(xiàn)代心臟康復(fù)的概念不僅包含了康復(fù)的含義，而且還包含了一二級(jí)預(yù)防。它是通過多層次的干預(yù)手段，實(shí)現(xiàn)全面的康復(fù)目標(biāo)。2021/4/27142021/4/2715中國(guó)心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率中國(guó)心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率2021/4/2716心心 衰衰 的的 治治 療療藥物CRT、CCM、LVAD心臟移植2021/4/27172020世紀(jì)世紀(jì)7070年代末以前，運(yùn)動(dòng)年代末以前，運(yùn)動(dòng)被被列為列為心衰心衰患者的

6、禁忌患者的禁忌l骨骼肌的萎縮l運(yùn)動(dòng)耐量的進(jìn)一步下降l靜脈血栓形成l肺栓塞l褥瘡和癥狀的加重2021/4/2718運(yùn)動(dòng)對(duì)于慢性心衰的作用運(yùn)動(dòng)對(duì)于慢性心衰的作用提高運(yùn)動(dòng)耐力改善內(nèi)皮功能降低交感神經(jīng)張力提高骨骼肌力度和耐力改善骨骼肌相關(guān)氧化酶活性運(yùn)動(dòng)也可能改善了以下因素：提高心排出量、改善左室重構(gòu)、改善左室射血分?jǐn)?shù)、改善左室舒張末容量、降低血漿中神經(jīng)激素、改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)、抗炎作用 運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)是是心心臟臟康康復(fù)復(fù)的的“奠奠基基石石”2021/4/27191979年，Lee等第一次報(bào)道了運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)CHF患者是安全的2005年ESC與AHA建議：運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分而用于所有的穩(wěn)定心力衰

7、竭患者，為二級(jí)預(yù)防措施2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷與治療指南中慢性心衰患者多傾向于選擇改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)(B推薦證據(jù))2013年ACC/AHA心衰管理指南運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在心衰穩(wěn)定期是安全有效的改善新功能的方式（IA）對(duì)心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)識(shí)的演變對(duì)心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)識(shí)的演變2021/4/2720慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)證:符合紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)級(jí)穩(wěn)定性心力衰竭患者2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)2021/4/2721心衰患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為心衰患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為1/60000h運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練禁忌證： 急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期（2 d 內(nèi)

8、）；致命性心律失常； 急性心力衰竭（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）；未控制的高血壓；高度房室傳導(dǎo)阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主動(dòng)脈狹窄；嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌??；急性全身性疾??；心內(nèi)血栓。2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)2021/4/2722運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證： 近35 d 靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動(dòng)耐力減退；低功率運(yùn)動(dòng)負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血2 代謝當(dāng)量（MET），或1.8 kg；正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓降低；NYHA 心功能分級(jí)級(jí)；休息或勞力時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常；仰臥位時(shí)靜息心率 100 次/min；先前存在合并癥而限制運(yùn)動(dòng)耐力。2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)

9、動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)2021/4/27242021/4/2725心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）l評(píng)價(jià)慢性心力衰竭心肺功能、制定運(yùn)動(dòng)處方的“金標(biāo)準(zhǔn)”。l一種評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法，它綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)，計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車技術(shù)、實(shí)時(shí)檢測(cè)在不同負(fù)荷條件下，機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化，從而客觀地定量地評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)功能，且是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的根據(jù)。2021/4/2726最大攝氧量(VO2max)當(dāng)運(yùn)動(dòng)增加到某一負(fù)荷，維持時(shí)間30s，VO2變化值1ml*min-1*kg-1 時(shí)，為VO2max。按照Fick公式：VO2=心輸出量動(dòng)靜脈氧差，且研究

10、表明：心臟病患者組織攝氧功能無(wú)明顯障礙，故VO2max與運(yùn)動(dòng)中的最大心輸出量呈正相關(guān)，它反映了人體心血管的最大儲(chǔ)備能力，VO2max下降則反映心功能受損。2021/4/2727無(wú)氧閾值（AT） 當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加到一定量后，組織對(duì)氧的需求超過循環(huán)所能提供的供氧量，組織必須通過無(wú)氧代謝提供更多氧，有氧代謝到無(wú)氧代謝的臨界點(diǎn),一般是50 60 VO2max更能反映肌肉線粒體利用氧的能力。2021/4/2728 代謝當(dāng)量（代謝當(dāng)量（MET）1993年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為：心血管疾病的心功能損傷情況與運(yùn)動(dòng)能力之間具有一定關(guān)系，運(yùn)動(dòng)能力以代謝當(dāng)量（METs，即梅脫）來(lái)表示。代謝當(dāng)量是在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中通過運(yùn)動(dòng)心、肺功能

11、直接測(cè)定耗氧量而計(jì)算出來(lái)的。常用其絕對(duì)值表示：mlkgmin 2021/4/2729代謝當(dāng)量是以安靜且坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)?？梢杂脕?lái)評(píng)估心肺功能。在安靜條件下，正常人每分鐘耗氧量為3.5mlkg，定為1MET。2021/4/2730心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌癥： 急性心肌梗死（2天內(nèi)）；高危不穩(wěn)定型心絞痛；導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常；感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)期；嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄；失代償?shù)男牧λソ?；急性肺?dòng)脈血栓形成；近期發(fā)生非心臟原因可影響運(yùn)動(dòng)能力的栓塞疾病或可因運(yùn)動(dòng)而加劇病情（如感染、腎功能衰竭、甲狀腺毒癥）；急性心肌炎或心包炎；殘疾人或不能合作者；未獲得

12、知情同意書。2021/4/2731六分鐘步行試驗(yàn)（6-Minute Walk Test，6MWT）是讓患者采用徒步運(yùn)動(dòng)方式，測(cè)試其在六分鐘內(nèi)以能承受的最快速度的行走距離，常用來(lái)評(píng)價(jià)心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)和心力衰竭嚴(yán)重程度的一種測(cè)試方法。此方法簡(jiǎn)單，不需特殊設(shè)備，容易被患者接受，適合于年老、虛弱以及功能嚴(yán)重受限的慢性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓的患者2021/4/27322021/4/2733運(yùn)動(dòng)處方的制定運(yùn)動(dòng)處方的制定 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包括耐力訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)是耐力訓(xùn)練中一種很重要的方式，CHF患者多傾向于選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)模式有：連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)，連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)步

13、驟：熱身運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段平穩(wěn)；間歇有氧運(yùn)動(dòng)階段呈運(yùn)動(dòng)、間歇、運(yùn)動(dòng)、間歇交替。 抗阻訓(xùn)練可以作為有氧運(yùn)動(dòng)的有效補(bǔ)充，其不加重左室重構(gòu)，而且可以改善肌肉收縮力。大量研究證明，有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)的結(jié)合可以增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果。2021/4/2734有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率是最大預(yù)測(cè)心率（HRmax）HRmax=220- 年齡（歲）的65 75，即65 75 HRmax。另一種以心率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法是儲(chǔ)備心率（儲(chǔ)備心率=HRmax- 靜息心率）的百分?jǐn)?shù)，針對(duì)中國(guó)慢性心力衰竭患者，建議從40儲(chǔ)備心率開始，逐步遞增。2021/4/2735 根據(jù) CPET結(jié)果, 通過VO2

14、峰值確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度, 慢性心衰的起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主張為 25 60 VO2峰,根據(jù) 1MET = 3.5 ml/kg*min換算得到相應(yīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的 METs值, 從而給予相應(yīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。2021/4/2736 運(yùn)動(dòng)種類：選擇走路、踏車之類的有氧運(yùn)動(dòng)；：模式分為連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)2 種 ,間歇運(yùn)動(dòng)可以提高最大無(wú)氧能力。因間歇有氧運(yùn)動(dòng)更安全，可在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練早期采納。 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30 60分鐘 ，包括熱身運(yùn)動(dòng)、整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間，針對(duì)體力衰弱的慢性心力衰竭患者，建議延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，通常為1015分鐘真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間為2030分鐘； 運(yùn)動(dòng)頻率：每周35次為最佳；2021/4/2737抗阻訓(xùn)練B 級(jí)和C

15、 級(jí)的慢性心力衰竭患者經(jīng)過34 周有氧運(yùn)動(dòng)后建議進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，幾周至數(shù)月內(nèi)逐漸增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度建議分3 階段對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。第1 階段，為指導(dǎo)階段，主要是掌握正確方法，提高肌肉間協(xié)調(diào)性。第2 階段，為抗阻/ 耐力訓(xùn)練階段，提高局部有氧耐力和肌肉間的協(xié)調(diào)性。第3 階段，為力量訓(xùn)練階段，提高肌肉的體積和肌肉問的協(xié)調(diào)性2021/4/2738 運(yùn)動(dòng)康復(fù)在慢性心力衰竭患者康復(fù)中最大的問題是依從性差，一旦運(yùn)動(dòng)康復(fù)停止，作用效果也會(huì)在6個(gè)月內(nèi)逐漸消失，因此長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)十分必要。2021/4/2739循循 證證HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled T

16、rial Investigating Out-comes of Exercise Training)是全球首個(gè)納入病例數(shù)最多、隨機(jī)、對(duì)照的研究，共納入2 331例LVEF35，NYHA II-IV的CHF患者（其中40患者曾植入ICD，18患者曾植入雙室起搏器），隨訪時(shí)間中位數(shù)為30個(gè)月，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低全因死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)7（P=0.13），經(jīng)校正基線的相關(guān)因素（心肺運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù)、Beck抑郁評(píng)分、房顫）后，運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低全因死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)11（P=0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)15（P=0.03）運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程對(duì)穩(wěn)定性

17、HF患者是安全的，運(yùn)動(dòng)組僅3患者因運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致心血管事件住院，對(duì)照組中2患者在日?；顒?dòng)中因發(fā)生心血管事件住院，兩組相似。HF-ACTION研究顯示了心衰患者中等量運(yùn)動(dòng)量（每周3-7 代謝當(dāng)量小時(shí)）可使風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)30，且在這個(gè)范圍內(nèi)隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，獲益最大。2021/4/2740ExTraMATCH META分析：該研究納入共9個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，801名患者，395接受鍛煉，406對(duì)照。平均隨訪705天，88名患者死亡（22），對(duì)照組105名死亡（26），運(yùn)動(dòng)組的死亡率明顯低于對(duì)照組(HR=0.65, 95 confidence interval, 0.46 to 0.92; log rank chi

18、(2) = 5.9; P = 0.015). 第二終點(diǎn)死亡與住院率也明顯減少。 (0.72, 0.56 to 0.93; log rank chi(2) = 6.4; P = 0.011)。2021/4/2741ExTraMATCH META II研究從臨床問題出發(fā)，試圖通過META分析解答以下3個(gè)問題：（1）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能否影響心衰患者的臨床結(jié)局尤其是死亡、因心衰住院。（2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心衰不同亞組人群（年齡、性別、心衰病因、NYHA心功能分級(jí)、LVEF和心理抑郁評(píng)分）的有益影響是否完全一致。（3）什么樣的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度和方式才能使心衰患者獲益，并可改善上述的臨床結(jié)局。因此本研究共納入20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、4043例心衰患者數(shù)據(jù)。納入的試驗(yàn)中，心衰患