有創(chuàng)人工氣道的溫濕化技術(shù)解讀

1、有創(chuàng)人工氣道的溫濕化技術(shù)解讀在危重癥患者搶救與復(fù)蘇的環(huán)節(jié)里，保證氣道通暢是最重要最基本的。一、什么是溫濕化技術(shù)氣道濕化技術(shù)是指在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒，以水蒸氣的形式增加吸入呼吸道的氣體中的濕度，達(dá)到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液、保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種物理療法，是人工氣道管理的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)過程1。二、建立人工氣道后為什么要溫濕化在危重癥患者搶救與復(fù)蘇的環(huán)節(jié)里，保證氣道通暢是最重要最基本的，其中，人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，但當(dāng)我們建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）時(shí)，由于上呼吸道氣管黏膜被繞開，喪失了正常上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕功能，所以重癥患

2、者，如果沒有充分的氣道溫濕化，就會出現(xiàn)氣管內(nèi)黏膜底層的結(jié)締組織發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，黏液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，無法通過發(fā)揮氣道纖毛上皮細(xì)胞的擺動(dòng)功能清除痰液，再加上自身免疫系統(tǒng)等因素，會導(dǎo)致分泌物黏稠，引起排痰不暢等情況，易導(dǎo)致痰栓堵塞氣道，出現(xiàn)氧合下降，有效通氣不佳，肺部感染，增加了VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率三、理想的溫濕化要求是多少Williams等進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析評價(jià)了吸入氣體的溫度和濕度對于氣道黏膜功能的影響。他們提出了一個(gè)模型：高于或低于理想溫度和濕度條件下，氣道黏膜功能均會受損，濕化液溫度過低，低于30°C可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱；Oostdam等的研究顯示，吸入干燥空氣的動(dòng)

3、物氣道的疏松結(jié)締組織血管外水顯著減少，氣道對組胺的反應(yīng)性增高。繼發(fā)于黏稠或干燥分泌物的堵塞與濕化不佳顯著相關(guān)。濕化液溫度過高，高于40C也可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道灼傷、體溫增加。所以，充分的黏液、纖毛功能是理想濕化的標(biāo)志。理想情況下，正常人生理性的肺泡溫飽和界面（ISB）的溫度為37C,相對濕度為100%,絕對濕度為44mg/L，吸入氣體的理想溫度應(yīng)接近正?；颊邭獾篱_口的溫度，吸人氣體的溫度應(yīng)在37C7。一旦選擇了加濕裝置，因?yàn)闈窕b置和臨床濕化方法的不同，確定最佳的熱度和濕度是困難的，根據(jù)AARC推薦：使吸入氣體的絕對濕度至少達(dá)到30mgH20/L或相對濕度達(dá)到100%,輸送氣體溫度在30C

4、7,加熱濕化器能夠使輸送氣體達(dá)到接近37C的體溫，并使相對濕度達(dá)到100%。四、常用的溫濕化裝置有哪些濕化裝置的目的是濕化氣道，將吸入氣體進(jìn)行加溫及加濕，使吸入氣體溫濕度達(dá)到肺泡所需要的等溫飽和界面。最常用的濕化裝置有主動(dòng)加溫濕化器和被動(dòng)加溫濕化器（如熱濕交換器（HME）。主動(dòng)加溫濕化器包括非伺服控制型（無加熱導(dǎo)絲的加溫加濕器）和伺服控制型（有加熱導(dǎo)絲的加溫加濕器）加熱濕化器能夠使輸送氣體達(dá)到接近37°C的體溫，并使相對濕度達(dá)到100%，因此，含加熱導(dǎo)絲的伺服型溫濕化器是長期機(jī)械通氣患者（機(jī)械通氣時(shí)間大于96小時(shí)）的首選8。被動(dòng)加溫濕化器如HME（即人工鼻）為一次性使用裝置，其中的氯

5、化鋰海綿具有結(jié)合化學(xué)水和儲熱作用，呼出氣中的水份及熱可部分進(jìn)行循環(huán)吸入，從而減少呼吸道失水及對吸入氣體進(jìn)行適當(dāng)加溫，HME目前在國內(nèi)主要用于人工氣道脫機(jī)后的氧療或短暫使用呼吸機(jī)的機(jī)械通氣。由于不額外提供熱和水份，對脫水、呼吸道分泌物粘稠、需要長期使用機(jī)械通氣、氣道高阻力病人及小潮氣量的患者來說，不是理想的濕化裝置，不推薦使用。五、溫濕化有哪些注意點(diǎn)1、濕化裝置內(nèi)濕化罐用什么液體作為濕化液加熱臨床一般使用無菌注射用水，作為一種低滲液體，通過濕化吸入，為氣管粘膜補(bǔ)充水份，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物粘稠、氣道失水多及高熱、脫水等病人。2、持續(xù)予霧化吸入進(jìn)行氣道濕化是否正確臨床上

6、霧化吸入用于氣道內(nèi)給藥的一種有效技術(shù)，但對于氣道分泌物粘稠的人工氣道患者不適用于作為氣道溫濕化的方法，因?yàn)樗泻苊黠@的缺點(diǎn):1.無加熱功能2.過度濕化的危險(xiǎn)3.增加感染機(jī)會多用于氣道內(nèi)給藥。3、氣道內(nèi)滴注進(jìn)行氣道濕化臨床上早已不推薦氣道內(nèi)滴注進(jìn)行氣道濕化，因?yàn)樗泻苊黠@的缺點(diǎn)：不能起到溫化作用，同時(shí)會造成氣道壁上細(xì)菌移位，增加VAP的發(fā)生率。4、人工氣道濕化的量多少合適正常人每天從呼吸道丟失的水份約300500ml，成人以每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定，美國國家標(biāo)準(zhǔn)溫濕化量為30mg/L,結(jié)合溫度缺（為達(dá)到100%體濕度所缺欠水的情況。上氣道黏膜表面為吸入氣體必須提供的水氣量的

7、指數(shù)）來計(jì)算，例如：如果溫度21°C,絕對濕度是9mg/L時(shí)，溫度缺是多少44-9=35mg/L如果患者每分通氣量是10L/min,那么一分鐘的缺水量是：349mg,天的缺水量是：504g。建立人工氣道后，每天丟失量劇增，對于機(jī)械通氣早期而言，宜增加濕化量！六、溫濕化效果如何評估濕度的客觀評估是困難的，推薦應(yīng)常規(guī)監(jiān)測分泌物的量7,根據(jù)氣道痰液的量、粘稠度來評估濕化效果。1、痰液黏稠度判斷（根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀和在玻璃管內(nèi)壁的附著情況，將痰的黏度分為3度）。I度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后接接管內(nèi)無痰液滯留。II度（中度黏稠）：較I度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在連接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。III度（重度黏稠）：黏稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時(shí)吸痰管因負(fù)壓過大而塌陷，連接管內(nèi)壁上留滯有大量痰液且不易用水沖凈。2、人工氣道的痰量分級：0二沒有或只在吸痰管外側(cè)有少量痰跡1二只在吸痰管頂端內(nèi)側(cè)有痰液2二吸痰管內(nèi)充滿痰液3二吸痰時(shí)間少于12秒4二大量痰液，吸引時(shí)間超過12秒3、濕化效果判斷標(biāo)準(zhǔn):分泌物吸痰聽診患者臨床表現(xiàn)濕化滿意稀薄能順利吸引出或咳出聽診氣管內(nèi)無干嗚音或大量痰鳴音呼吸通暢，病人安靜濕化過度