兒童喘息性疾病

1、兒童喘息性疾病診治進(jìn)展南靖縣醫(yī)院兒科一.概述v 喘息是氣流通過氣道狹窄部位形成渦流,引起氣道壁振動而產(chǎn)生的聲音。1/3兒童至少有過一次喘息史。v 近年深入研究發(fā)現(xiàn)，兒童喘息性疾病雖有類似的癥狀和體征，但病因和臨床特點并不相同。v 兒童喘息性疾病臨床表現(xiàn)具有多樣性，是一種特異質(zhì)性疾病。v 毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時期嬰幼兒時期2歲以前最歲以前最常見的喘息性疾病。（感染性喘息）v 支氣管哮喘是兒童時期兒童時期最常見的喘息性疾病。（過敏性喘息）v喘息樣支氣管炎（感染性喘息）v感染性喘息30發(fā)展為哮喘v哮喘定義：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等），氣道結(jié)

2、構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞）參與的氣道氣道慢性炎癥慢性炎癥性疾病性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道氣道高反應(yīng)高反應(yīng)性性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆行氣流受限；從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶、氣促等癥狀等癥狀，常在夜間和常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇或清晨發(fā)作或加劇；多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解可經(jīng)治療緩解或自行緩解。二.兒童喘息性疾病的病因v1.過敏過敏:仍是哮喘的最主要病因；各種過敏原刺激引起氣道慢性過敏性炎癥。v室內(nèi)過敏原：螨蟲、真菌、蟑螂、居家裝修、寵物、玩具等；v室外過敏原：各種花粉、大氣污染；v食物過敏：海鮮、牛

3、奶、雞蛋、水果等。v2.病毒感染：以呼吸道合抱病毒（RSV）最常見，其次有腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒等.v3.細(xì)菌及其他微生物感染：如胞內(nèi)菌感染vCP感染小嬰兒、老年人喘息vMP感染學(xué)齡前、學(xué)齡兒喘息；MP感染還可引起痙咳，稱類百日咳樣綜合征。類百日咳樣綜合征。v4.支氣管肺發(fā)育不良、肺功能低下是嬰幼兒期暫時性喘息的主要原因。合并感染時更易喘息。v5.其他：先天性喉喘鳴、支氣管異物、胃食道反流也可引起喘息。三.兒童喘息性疾病的發(fā)病機制v1.哮喘是Th細(xì)胞為主導(dǎo)的免疫反應(yīng)，是以肥肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞參與為主大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞參與為主的氣道慢性過敏性炎癥。v過敏原刺激-細(xì)胞及炎性介質(zhì)參與-氣

4、道高氣道高反應(yīng)（反應(yīng)（AHR）持續(xù)增高-再遇刺激因素v-小氣道平滑肌收縮引起廣泛氣道狹窄-哮喘發(fā)作。v2.病毒感染相關(guān)性喘息是以嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤為主胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)。病變部位主要在細(xì)支氣管，此部位氣道平滑肌發(fā)育差，氣道平滑肌收縮不是引起喘息的主要原因。v病毒感染-小氣道、細(xì)支氣管炎性細(xì)胞浸潤、上皮細(xì)胞壞死脫落、黏液分泌增多、管璧水腫-氣管內(nèi)徑變窄-喘息；同時Th2反應(yīng)占優(yōu)勢或Th2細(xì)胞分泌增強-引起暫時性氣道高反應(yīng)（暫時性氣道高反應(yīng)（AHR）病毒感染導(dǎo)致氣道高反應(yīng)(AHR)的時間：一次急性RSV感染-AHR約68周。胞內(nèi)菌感染-AHR8周3個月甚至半年。四.兒

5、童喘息性疾病的各種表型 v 美國Martinez教授領(lǐng)導(dǎo)的一個兒童呼吸疾病課題組(CRS)從80年代開始對1200例小兒進(jìn)行了長達(dá)23年的前展性研究,是對兒童哮喘及喘息性疾病具有里程碑性意義,對兒童喘息表型的描述已得到國際社會的廣泛認(rèn)同,我國最新版兒童哮喘防治指南(2008年版)已采用。v1.嬰幼兒暫時性喘息嬰幼兒暫時性喘息（也稱早期一過性喘息早期一過性喘息）主要是因為這些孩子出生時氣道發(fā)育不良、肺功能低下所致。多見于早產(chǎn)兒，母親懷孕時吸煙者。表現(xiàn)為3歲前有過1次以上的喘息，到3歲以后就無喘息。因喘息主要是由環(huán)境因素導(dǎo)致的支氣管肺發(fā)育延遲所致，隨年齡成長3歲后肺發(fā)育逐漸成熟，喘息也逐漸消失。v

6、2.病毒感染相關(guān)性喘息病毒感染相關(guān)性喘息（非過敏性持續(xù)性喘息）發(fā)病主要與患兒早期的急性呼吸道病毒感染有關(guān)，特別是RSV病毒感染。表現(xiàn)為病毒感染后反復(fù)喘息，患兒本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史，喘息癥狀可持續(xù)至學(xué)齡期。2歲以下小兒喘息發(fā)作通常與RSV感染有關(guān)，2歲以上兒童多與其他病毒感染有關(guān)。早期的早期的RSV感染可引起日后的過敏，部分患感染可引起日后的過敏，部分患兒發(fā)展為哮喘兒發(fā)展為哮喘。v3.過敏性喘息過敏性喘息（遲發(fā)性喘息/哮喘哮喘）表現(xiàn)為反復(fù)咳喘發(fā)作，在夜間或晨起明顯，一般有特應(yīng)征背景（個人過敏性疾病和/或父母有哮喘病史），往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至青春期。其本質(zhì)是氣道的過敏性

7、炎癥。 目前認(rèn)為，喘息發(fā)作的頻度并不能作為喘目前認(rèn)為，喘息發(fā)作的頻度并不能作為喘息類型診斷的必要條件，哮喘有首次發(fā)作，息類型診斷的必要條件，哮喘有首次發(fā)作，毛細(xì)支氣管炎也可以有多次發(fā)作。毛細(xì)支氣管炎也可以有多次發(fā)作。v 80%以上的哮喘患兒起始于3歲以前，如何在學(xué)齡前喘息患兒中有效地識別出哮喘很困難。喘息兒童如具有以下特點時高度提示哮喘診斷：1）多于每月一次的頻繁發(fā)作性喘息；2）活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。v哮喘預(yù)測指數(shù)哮喘預(yù)測指數(shù)（用于預(yù)測3歲以內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性）：在過去一年喘息超過3次（4次），具有一項主要危險因素

8、或兩項次要危險因素。主要危險因素包括：1）父母有哮喘病史；2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞4%；3）與感冒無關(guān)的喘息。如預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。五.兒童喘息性疾病的治療v喘息性疾病的治療觀念:v1.吸入治療優(yōu)于靜脈點滴治療;v2.抗炎癥治療應(yīng)重于抗感染治療。v(一).喘息性疾病急性期治療v1.吸入短效吸入短效B2受體激動劑受體激動劑+皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素+膽堿能受體阻膽堿能受體阻斷劑斷劑，此三聯(lián)是目前最主張止喘治療。因目前能證實的小氣道表面的三種受體B2受體，膽堿能受體，皮質(zhì)激素受體。v短效B2受

9、體激動劑沙丁胺醇、特布他林；v吸入型皮質(zhì)激素丙酸倍氯松、丁地去炎松（布地奈德）、氟替卡松。v膽堿能受體阻斷劑異丙托溴銨。v1）嬰幼兒及喘憋重者以霧化吸入為主，用壓縮泵壓縮泵霧化或氧氣霧化霧化或氧氣霧化，不用超升霧化。v用法：博利康尼（或萬托林）溶液+布地奈德（令舒）+愛喘樂，總量34ml吸入。v注意事項：口器或面罩，氧流量，安靜。v2）6歲以上兒童喘憋輕者，可直接吸入氣霧劑直接吸入氣霧劑（pMDI）或干粉劑（都報保、吸碟）或干粉劑（都報保、吸碟）。喘康速、萬托林，普米克、輔舒同，愛喘樂等。v普米克+可比特（沙丁胺醇+溴化異丙托品） v吉舒（布地奈德）+仁舒（復(fù)方硫酸沙丁胺醇）v3）6歲以下兒童

10、可用氣霧劑（氣霧劑（pDMI）+儲霧儲霧罐罐。能合作者用口含器儲霧罐，不能合作者用面罩儲霧罐。注意事項：儲霧罐大小、質(zhì)量、清潔，吸藥時間2030秒，能配合者緩慢深吸氣，吸藥后洗臉等。v2.抗炎治療v1）病毒感染者：抗病毒、抗感染治療；v2）胞內(nèi)菌感染：給紅霉素或阿奇霉素；v3）有過敏表現(xiàn)或可能者：開瑞坦（氯雷他定）或貝芬（西替利嗪）糖漿或片劑；v4）重癥病人可應(yīng)用全身皮質(zhì)激素甲強龍或氫考。v3.對癥、支持治療。v(二).喘息性疾病的慢性持續(xù)期治療v1.嬰兒暫時性喘息：預(yù)防感染、增強體質(zhì)、提高免疫力治療為主；v2.病毒感染相關(guān)性喘息：目前尚無統(tǒng)一的意見。一次毛細(xì)支氣管炎后可觀察，兩次或兩次以上毛

11、支后應(yīng)干預(yù)治療，以減少氣道重塑發(fā)展成哮喘的可能。v1）口服白三烯受體拮抗劑順爾寧，連用4周；v2）吸入皮質(zhì)激素治療68周，因病毒感染致AHR時間68周。對半年內(nèi)3次或3次以上毛支應(yīng)堅持吸入皮質(zhì)激素半年。v3支氣管哮喘的長期控制治療：根據(jù)哮喘的分級分期采取相應(yīng)的治療。吸入皮質(zhì)激素吸入皮質(zhì)激素ICS是是首選治療措施首選治療措施；而吸入皮質(zhì)激素吸入皮質(zhì)激素ICS+長效長效B2受體激動劑受體激動劑LABA吸入吸入是目前最有效的治療方案。信必可布地奈德+福莫特羅干粉劑，舒利碟氟替卡松+沙美特羅。幾種常用咳喘藥物的評價v1.細(xì)辛腦：止咳、止喘效果均差。v2.沐舒坦：主要是化痰祛痰，分解痰液長纖維為短纖維，通過咳嗽排出，但小嬰兒咳嗽力差，應(yīng)慎用。v3.茶堿靜點：一定不首選，用B2拮抗劑、激素、抗膽堿