腎上腺性高血壓診斷

1、腎上腺性高血壓的診斷內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科高迎春鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 球狀帶分泌，球狀帶分泌，醛固酮、去氧皮質(zhì)酮醛固酮、去氧皮質(zhì)酮 2 2 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 束狀帶分泌，氫化可的松、可的松束狀帶分泌，氫化可的松、可的松 3 3 性激素性激素 網(wǎng)狀帶分泌網(wǎng)狀帶分泌 4 4 兒茶酚胺兒茶酚胺 髓質(zhì)分泌髓質(zhì)分泌常見疾病常見疾病（一） 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（增生、腺瘤）（二） 嗜鉻細(xì)胞瘤（三） 無功能性腎上腺腫瘤（無功能性、髓性脂肪瘤、 轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤）原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 定義：是一組獨(dú)立或半獨(dú)立于腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的慢性醛固酮分泌過多性疾病。

2、 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為, 只有在高血壓伴自發(fā)性低鉀血癥和尿鉀增多時才考慮原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷, 因而認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓患者中的發(fā)病率不足0.5%。 目前認(rèn)為, 原醛癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其發(fā)現(xiàn)率。大量研究結(jié)果顯示,原醛癥在高血壓患者中的發(fā)生率高達(dá)10%18%,且在血鉀正常的高血壓患者中也可高達(dá)9.5%。 新近多項(xiàng)研究顯示, 大部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者, 特別是早期患者并無低鉀血癥。腺瘤患者的50%、增生患者的17%有低鉀。原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)高血壓： 大多數(shù)為緩慢發(fā)展的良性高血壓過程，多數(shù)為中等程度的高血壓，少數(shù)病人表現(xiàn)為惡性高血壓，而用一般降壓藥常無

3、明顯療效。病程長者可出現(xiàn)高血壓的心、腦、腎損害。低鉀癥狀： 無力、周期性麻痹、心律失常、心電圖U波低鉀性濃縮功能障礙： 多尿、夜尿多血鈉： 輕度增高或正常，但無水腫糖代謝（低鉀引起）： 可有IGT或顯性糖尿病臨床線索臨床線索 自發(fā)性低血鉀(血清K+3.5mmol/L)； 服用常規(guī)劑量的排鉀利尿劑誘發(fā)低血鉀； 早發(fā)高血壓； 2級以上的高血壓； 難治性高血壓； 原醛癥患者一級親屬中患高血壓者；血、尿電解質(zhì)測定血、尿電解質(zhì)測定 血K+濃度降低、24小時尿K+排量明顯增高、血Na+濃度正?；蚵愿哂谡?、血Cl-濃度正常或偏低。 如血K+25mmol/24h；血K+20mmol/24h，則說明腎小管排鉀

4、過多。 標(biāo)本留取：第一天早7點(diǎn)排一次尿棄去，然后從7點(diǎn)至第二天早7點(diǎn)，24小時內(nèi)每次尿均留在一個大容器內(nèi)，包括第二天7點(diǎn)的尿，測定24小時的尿量，留10-20ml尿送化驗(yàn)，查K+、Na+、Cl- 。在留尿結(jié)束的同一天抽血查K+、Na+、Cl- 。上述血、尿電解質(zhì)濃度測定前至少應(yīng)停服利尿劑24周。篩查試驗(yàn)：醛固酮腎素比值（篩查試驗(yàn)：醛固酮腎素比值（ARRARR） 原醛癥病人的血漿醛固酮水平增高而腎素分泌被抑制 醛固酮腎素比值（ARR）計(jì)算方法 醛固酮/腎素=ng/dl ng/(ml/h） 或=pg/ml ng（ml/h) 10（我院） ARR結(jié)果判斷：AAR30 可疑；50 可診斷。特異性90%

5、。如同時醛固酮15ng/dl (150pg/ml，415.5pmol/l), 診斷特異性為98%, 但敏感性很低。 假陽性: 受體阻滯劑、非甾體消炎藥、甲基多巴可導(dǎo)致ARR的假陽性結(jié)果。 假陰性：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑 (ARB) 、二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。8ARRARR檢測的條件檢測的條件早晨起床后活動2小時，坐位5-15分鐘，開始采血。避免溶血和凝血，放開止血帶5秒后采血，采血中不握拳。半小時內(nèi)分離血漿。檢查前：不限鹽，糾正低血鉀。檢查前停下列藥物4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶；排鉀利尿劑；檢查前停下列藥物2周：受

6、體阻滯劑、非甾體抗炎藥、ACEIARB二氫吡啶類CCB最好用立位2h測定值，其診斷符合率較臥位值高?？ㄍ衅绽囼?yàn)卡托普利試驗(yàn) 于普食、臥位過夜，如排尿則應(yīng)于次日4am以前，4-8am應(yīng)保持臥位，于8am空腹臥位取血并測血壓，取血后立即口服卡托普利25mg，然后繼續(xù)臥位2小時，于10am臥位取血并測血壓。在正常人或原發(fā)性高血壓病人，服卡托普利后血漿醛固酮水平被抑制到15ng/dl (416pmol/L)以下，而原醛癥病人的血漿醛固酮則不被抑制，該試驗(yàn)診斷原醛癥的敏感性為71100%，特異性為91100%。定位診斷：腎上腺定位診斷：腎上腺CTCT掃描掃描1、腎上腺CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法。其

7、診斷腺瘤的符合率為7090%。近年來隨著CT 機(jī)器性能的提高，掃描技術(shù)的進(jìn)步，采用連續(xù)薄層及注射造影劑增強(qiáng)掃描，使腺瘤的診斷陽性率明顯提高。直徑3cm的醛固酮瘤應(yīng)考慮是癌瘤的可能性。2、腎上腺核磁共振顯象(MRI)MRI因價格貴，且對較小的醛固酮瘤的診斷陽性率低于CT掃描，故臨床上不應(yīng)作為首選的定位方法。原醛的主要種類原醛的主要種類 腎上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特發(fā)性醛固酮增多癥 15%40% (idopathic hyperaldosteronism, IHA)12立臥位試驗(yàn)：原理：立位(4小時)，刺激RASs，An

8、g 增加，醛固酮上升。 APA：基礎(chǔ)醛固酮明顯增高，立位后降低(偶有升高) IHA：基礎(chǔ)醛固酮輕度增高，立位后明顯增高 ( 基礎(chǔ)值33%，升幅超過正常人) 原因：對Ang 敏感性增強(qiáng)13腎上腺醛固酮瘤（腎上腺醛固酮瘤（APAAPA）和特發(fā)性醛固酮增多癥（）和特發(fā)性醛固酮增多癥（IHAIHA）的鑒別診斷的鑒別診斷嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 是一種較少見的疾病，但卻是腎上腺髓質(zhì)的最主要疾病。 嗜鉻細(xì)胞主要分泌和儲存兒茶酚胺(CA)，即腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)。人嗜鉻細(xì)胞主要產(chǎn)生E。 90%的嗜鉻細(xì)胞瘤來源于腎上腺 。腎上腺外有頸動脈體、交感神經(jīng)節(jié)、膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤。 兒茶酚胺幾

9、乎影響體內(nèi)每一組織和器官。臨床表現(xiàn)：高血壓臨床表現(xiàn)：高血壓最常見的臨床癥狀即是血壓增高。表現(xiàn)： 40-50%的病人為陣發(fā)性高血壓，發(fā)作持續(xù)的時間可為幾分鐘、幾小時、1-數(shù)天不等； 50-60%的病人為持續(xù)性高血壓，其中有半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重； 發(fā)作次數(shù)逐漸發(fā)作頻繁，可由數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次逐漸縮短為每天發(fā)作數(shù)次或十余次；陣發(fā)性高血壓發(fā)作是特征性表現(xiàn)，平時血壓正常，當(dāng)體位變換、壓迫腹部、活動、情緒變化或排大、小便等時可誘發(fā)發(fā)作。嗜鉻細(xì)胞瘤病人高血壓發(fā)作時，一般降壓藥治療常無明顯效果。部分陣發(fā)性高血壓病人由于發(fā)作時間很短，甚至持續(xù)不到1分鐘而不易觀測到發(fā)作時的血壓，給臨床診斷帶來困難。24小時動態(tài)血

10、壓監(jiān)測(ABPM) ，對短暫發(fā)作的血壓增高可進(jìn)行及時記錄，為診斷嗜鉻細(xì)胞瘤病人提供了手段。 臨床表現(xiàn)：頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥臨床表現(xiàn)：頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥 高血壓發(fā)作時最常見的伴發(fā)癥狀為頭痛、心悸、多汗，其發(fā)生率分別為59-71%、50-65%、50-65%。劇烈頭痛，甚至呈炸裂樣，病人往往難以忍受；心悸常伴有胸悶、憋氣、胸部壓榨感或?yàn)l死感，病人感到十分恐懼；有的病人平時即怕熱及出汗多，發(fā)作時則大汗淋漓、面色蒼白、四肢發(fā)涼。高血壓發(fā)作時伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥，對嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷有重要意義，其特異性及敏感性均為90%以上。臨床表現(xiàn)：體位性低血壓臨床表現(xiàn)：體位性低血壓 大多數(shù)持續(xù)性高血壓的病人

11、，在治療前常出現(xiàn)明顯的體位性低血壓。 原因可能與長期兒茶酚胺水平增高而使血管收縮、循環(huán)血容量減少、腎上腺能受體降調(diào)節(jié)、自主神經(jīng)功能受損致反射性外周血管收縮障礙等多因素有關(guān)。 約40%的伴體位性低血壓的嗜鉻細(xì)胞瘤人有低血容量； 在接受a-受體阻斷劑及擴(kuò)容治療后，隨著血壓降低，體位性低血壓亦明顯減輕 高血壓病人伴有體位性低血壓及頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥時，其診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的特異性可高達(dá)95%。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象 當(dāng)病人的血壓時而急劇增高，時而驟然下降，即高、低血壓反復(fù)交替發(fā)作，甚至出現(xiàn)低血壓休克時，稱為嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象發(fā)作。 有的病人可同時伴有全身大汗、

12、四肢厥冷、肢體抽搐、神志不清及意識喪失， 有的病人在高血壓危象時發(fā)生腦出血或急性心肌梗死。 其發(fā)病機(jī)制可能與嗜鉻細(xì)胞瘤突然大量分泌、釋放CA并作用于血管舒縮中樞，影響血管運(yùn)動反射；特別是當(dāng)腫瘤分泌大量E，興奮受體時可產(chǎn)生較強(qiáng)的血管舒張效應(yīng)；此外，由于血管收縮，加之大量出汗，造成血容量減少；臨床表現(xiàn)：其他臨床表現(xiàn)：其他 高血壓發(fā)作時可伴有血糖增高，有的病人可出現(xiàn)糖耐量減退或糖尿病，甚至發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 CA心肌病 、多種心律失常、心肌缺血或梗塞、甚至心功能不全 高血壓發(fā)作時常有惡心、嘔吐 ，腹痛、腹瀉。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1）尿CA測定： 大多數(shù)病人在發(fā)作或不發(fā)作時的尿CA均明顯增高。

13、少數(shù)陣發(fā)性高血壓病人，在不發(fā)作時尿CA水平可正常，應(yīng)收集高血壓發(fā)作時的尿來進(jìn)行測定。 有時因發(fā)作時間很短，尿CA排量短暫增高，如仍留24 h尿則可被全日尿量所稀釋而測定值正常，故應(yīng)收集發(fā)作一段時間（如2-4h）的尿測定，并與次日不發(fā)作時的同樣時間和同樣條件下收集的尿測定值比較，如明顯增高則應(yīng)進(jìn)一步檢查。2）尿VMA或HVA排量測定： VMA 即香草扁桃酸，是NE及E的最終代謝產(chǎn)物； HVA 即高香草酸，是DA降解產(chǎn)物。 同時測定尿CA及其代謝產(chǎn)物的水平可增加診斷的準(zhǔn)確性。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血漿CA濃度測定： 由于血漿CA測定受多種生理、病理因素及藥物的影響，而且每個血標(biāo)本僅代表單一的時間點(diǎn)，

14、它并不能代替收集時間段尿的作用。 應(yīng)在病人空腹、臥位和安靜狀態(tài)下抽血，用保留針頭取血的方法于靜脈穿刺后至少保留20 min再抽取血標(biāo)本，置入用肝素抗凝的試管中混勻、在1小時內(nèi)進(jìn)行低溫離心、分離血漿、冷凍儲存于 -20以下，并盡快進(jìn)行測定。 大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤病人血漿NE 、E 升高定性診斷線索定性診斷線索在下述情況時應(yīng)首先考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性：1、陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓病人，伴有頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、胸、腹部疼痛、緊張、焦慮、瀕死感等癥狀及高代謝狀態(tài)；2、患急進(jìn)性或惡性高血壓的兒童、青少年；3、原因不明的休克；高、低血壓反復(fù)交替發(fā)作；陣發(fā)性心律失常；體位改變或排大、小便時誘使血壓明顯增高；

15、4、在手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩過程中出現(xiàn)血壓驟升或休克，甚至心跳驟停者；按摩或擠壓雙側(cè)腎區(qū)或腹部而誘發(fā)高血壓癥群者；5、服用常規(guī)降壓藥物治療，血壓下降不滿意，用受體阻滯劑、受體阻滯劑有效。嗜鉻細(xì)胞瘤定位 嗜鉻細(xì)胞瘤主要發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，其次為交感神經(jīng)節(jié)。 腫瘤通常較大，直徑在3-5cm的居多數(shù)，呈圓形或橢圓形，有完整包膜，切面觀常見出血、壞死和囊性變。 嗜鉻細(xì)胞瘤有三個“10%”的特點(diǎn)：即10%為雙側(cè)性，10%位于腎上腺外，常見部位有腎門、腸系膜根部、腹主動脈旁、膀胱和縱隔等；10%為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。 診斷主要依靠血、尿診斷主要依靠血、尿CACA測定測定, ,超過正常值超過正常值2 2倍以上才有

16、意義。常需倍以上才有意義。常需反復(fù)測定。反復(fù)測定。謝謝 謝謝ARR取值取值PRA(ng/ml.h)PRA(pmol/liter.min)DRC(mU/liter)DRC(ng/liter)PAC (ng/dl)302.53.75.7PAC(pmol/liter)7506091144目前國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室均測定的是血漿腎素活性(plasma renin activity, PRA)，而不是直接腎素濃度（DRC）測定。 PAC：血漿醛固酮濃度鹽水輸注試驗(yàn)（鹽水輸注試驗(yàn)（Saline Infusion Test）試驗(yàn)于8AM-9:30AM開始4小時內(nèi)靜脈輸注生理鹽水2000ml。輸注鹽水前1小時到輸注結(jié)束取臥位。在輸液開