起搏適應(yīng)證2008

1、阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院王方正王方正內(nèi)容內(nèi)容n心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)n心動過緩的分類心動過緩的分類n起搏器適應(yīng)證分類起搏器適應(yīng)證分類n起搏器適應(yīng)證進(jìn)展起搏器適應(yīng)證進(jìn)展竇房結(jié)竇房結(jié)n心臟的心臟的“天然起搏器天然起搏器”n休息時心率在休息時心率在60-100次次/分分 竇房結(jié)竇房結(jié)(SA Node)n接受來自竇房結(jié)的脈沖接受來自竇房結(jié)的脈沖n將脈沖傳遞到希氏束將脈沖傳遞到希氏束-浦浦金野系統(tǒng)金野系統(tǒng)n如果竇房結(jié)未能發(fā)放脈如果竇房結(jié)未能發(fā)放脈沖，房室結(jié)則釋放沖，房室結(jié)則釋放40-60次次/分的脈沖分的脈沖房室結(jié)房室結(jié) (AV Node)房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束n將脈沖傳導(dǎo)至心室

2、將脈沖傳導(dǎo)至心室n房室交界組織房室交界組織: n心率在心率在40-60次次/分分希氏束希氏束浦肯野纖維浦肯野纖維束支分支和浦肯野纖維束支分支和浦肯野纖維n使脈沖在心室內(nèi)擴(kuò)散，使脈沖在心室內(nèi)擴(kuò)散，引起收縮引起收縮n提供提供“逸搏心律逸搏心律: n心率在心率在20-40次次/分分浦肯野纖維網(wǎng)浦肯野纖維網(wǎng)正常竇性節(jié)律竇房結(jié)脈沖的形成心房除極心房除極房室結(jié)延遲房室結(jié)延遲束支分支的傳導(dǎo)束支分支的傳導(dǎo)浦肯野纖維的傳導(dǎo)浦肯野纖維的傳導(dǎo)心室除極心室除極沖動形成沖動傳導(dǎo)n竇性停搏竇性停搏n慢慢/快綜合癥快綜合癥n變時功能不全變時功能不全n竇性心動過緩竇性心動過緩n雙束支雙束支/三分支阻滯三分支阻滯n1st 度房

3、室阻滯度房室阻滯n2nd 度房室阻滯度房室阻滯n3rd 房室阻滯房室阻滯心動過緩分類心動過緩分類竇房阻滯竇房阻滯n短暫的竇房結(jié)脈沖阻滯短暫的竇房結(jié)脈沖阻滯nII度竇房阻滯度竇房阻滯n除非有癥狀，無法逆轉(zhuǎn)和持續(xù)存在，一般不需要起搏除非有癥狀，無法逆轉(zhuǎn)和持續(xù)存在，一般不需要起搏治療治療I度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯nPR 間期間期 200 ms ，通常不是起搏適應(yīng)證，通常不是起搏適應(yīng)證II度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 Mobitz I型型nPR間期逐漸延長直到一次心室搏動脫落，輕度的文氏間期逐漸延長直到一次心室搏動脫落，輕度的文氏阻滯通常不是起搏適應(yīng)證阻滯通常不是起搏適應(yīng)證II度房室傳導(dǎo)阻滯度房室

4、傳導(dǎo)阻滯 Mobitz IIn周期性的心室搏動脫落周期性的心室搏動脫落n“高度高度”阻滯阻滯, 通常是起搏適應(yīng)證通常是起搏適應(yīng)證n可能會進(jìn)展到可能會進(jìn)展到III度或完全性傳導(dǎo)阻滯度或完全性傳導(dǎo)阻滯 (AVB)III度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯n無脈沖自心房傳導(dǎo)到心室無脈沖自心房傳導(dǎo)到心室n完全房室分離完全房室分離n通常心室的通常心室的QRS波寬波寬束支阻滯束支阻滯右束支阻滯和左前分支阻右束支阻滯和左前分支阻滯滯右束支和左后分支阻右束支和左后分支阻滯滯完全性左束支阻滯完全性左束支阻滯三分支阻滯三分支阻滯n右束支完全阻滯右束支完全阻滯nI度度AVB（HV間期延長）和間期延長）和n左束支兩個分支之一

5、的阻滯左束支兩個分支之一的阻滯n脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器n電源或電池電源或電池n電極和導(dǎo)線電極和導(dǎo)線n陰極（負(fù)電極）陰極（負(fù)電極）n陽極（正電極）陽極（正電極）n人體組織人體組織脈沖脈沖發(fā)生發(fā)生器器電極電極陽極陽極陰極陰極起搏系統(tǒng)起搏系統(tǒng)各部分與人體各部分與人體組織結(jié)合形成一個完整的電路組織結(jié)合形成一個完整的電路心臟起搏適應(yīng)證進(jìn)展心臟起搏適應(yīng)證進(jìn)展儀器發(fā)展儀器發(fā)展+ +植入技術(shù)發(fā)展植入技術(shù)發(fā)展+ + 大規(guī)模多中心臨床研究大規(guī)模多中心臨床研究今日適應(yīng)證今日適應(yīng)證起搏器適應(yīng)證分類起搏器適應(yīng)證分類n I類適應(yīng)證類適應(yīng)證 n有證據(jù)表明和有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器或一致認(rèn)為需要植入永久性起

6、搏器, 起搏器植入起搏器植入“有益、有用、有效有益、有用、有效”。n II類適應(yīng)證類適應(yīng)證 n使用永久性起搏器有用性及有效性但使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見對是否有必要植入尚有意見分歧分歧nIIa 類：類： 證據(jù)證據(jù)/意見的偏向有用意見的偏向有用/ 有效有效nIIb 類：類： 還不能由證據(jù)還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用意見明確說明有用/有效有效 n III類適應(yīng)證類適應(yīng)證 n有證據(jù)表明和有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為植入起搏器對病人或一致認(rèn)為植入起搏器對病人無利、無效甚至有害無利、無效甚至有害。起搏器適應(yīng)證分類起搏器適應(yīng)證分類n支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為支持當(dāng)前的建議的證

7、據(jù)可分為 A、B、C 三級：三級：n級別級別 A: 從含有大數(shù)量個體的從含有大數(shù)量個體的多個隨機臨床試驗多個隨機臨床試驗得出得出的數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)n級別級別 B: 從含有較少量病人的從含有較少量病人的有限的試驗有限的試驗得出的數(shù)據(jù)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登或從設(shè)計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)記的觀察數(shù)據(jù)n級別級別 C: 專家的意見專家的意見(經(jīng)驗經(jīng)驗)一致是建議的主要來源一致是建議的主要來源竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙(02-08)I I 類適應(yīng)證類適應(yīng)證n癥狀性心動過緩，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)（癥狀性心動過緩，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)（C C）

8、n癥狀性變時功能不全（癥狀性變時功能不全（C C）n與常規(guī)量藥物有關(guān)心動過緩（與常規(guī)量藥物有關(guān)心動過緩（C C）II II 類適應(yīng)證類適應(yīng)證nIIaIIa類：類：n有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm 40 bpm，但癥狀，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)系不明確和心動過緩之間的關(guān)系不明確(C)(C)n不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)(C)nIIb IIb 類：清醒時心率經(jīng)常類：清醒時心率經(jīng)常40 bpm 3 秒或清醒時逸搏頻率秒或清醒時逸搏頻率5秒秒(C)n房室交界處射頻消

9、融阻斷后房室交界處射頻消融阻斷后(C)n手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)(C)n神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀(B)n2. II 房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥 狀性心動過緩狀性心動過緩(B)房室阻滯房室阻滯 (02-08)房室阻滯房室阻滯 (02-08)nIII AVB，心室頻率，心室頻率 40 bpm, 尤其伴有心尤其伴有心臟擴(kuò)大或左心功能不全或逸搏心律來自房室結(jié)臟擴(kuò)大或左心功能不全或逸搏心律來自房室結(jié)以下部位以下部位(B)n運動時合并運動時合并II或或IIIAVB，盡管無心肌缺血，

10、盡管無心肌缺血證據(jù)證據(jù)(C)II 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥nIIa類：類：n無癥狀的無癥狀的III AVB，心室頻率，心室頻率 40 bpm, 不伴有心臟擴(kuò)大不伴有心臟擴(kuò)大(C)n無癥狀的無癥狀的 II II 型型AVB，窄，窄QRS波波(若若QRS波寬升為波寬升為I類類, B) n無癥狀的無癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在型房室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏希氏 - 浦肯野系統(tǒng)浦肯野系統(tǒng)(B) nI 或或II AVB，有類起搏器綜合征的癥狀或血流動力學(xué)變化，用臨，有類起搏器綜合征的癥狀或血流動力學(xué)變化，用臨時的房室起搏時癥狀減輕時的房室起搏時癥狀減輕(B

11、)房室阻滯房室阻滯 (02-08)II 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥nIIb 類：類： n顯著的顯著的I 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學(xué)改善室間期較短時可使血液動力學(xué)改善(C)n神經(jīng)肌源性疾病伴神經(jīng)肌源性疾病伴I 甚至任何程度的甚至任何程度的AVB, 無論癥狀如何無論癥狀如何(B)n藥物或藥物的毒性作用導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯，停藥后房室結(jié)功能有望恢復(fù)藥物或藥物的毒性作用導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯，停藥后房室結(jié)功能有望恢復(fù)房室阻滯房室阻滯 (02-08)臨床試驗已證實臨床試驗已證實短短AV間期起搏的間期起搏的不能改善預(yù)后不能改善預(yù)后II

12、I類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥n無癥狀的無癥狀的 I AVB (B)n在希氏束以上的無癥狀的在希氏束以上的無癥狀的 II I 型型AVB(C)n房室傳導(dǎo)阻滯可被糾正并不太可能復(fù)發(fā)（例如房室傳導(dǎo)阻滯可被糾正并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）暫停綜合征） (B)房室阻滯房室阻滯 (02-08)雙束支和三束支阻滯雙束支和三束支阻滯(02-08) I 類適應(yīng)證類適應(yīng)證n間歇間歇 III 房室阻滯房室阻滯(B)nII II 型房室阻滯型房室阻滯(B)n交替性束支阻滯交替性束支阻滯(C)II 類適應(yīng)證類適應(yīng)證nIIa類：類： n暈厥不能暈厥

13、不能(證明證明)表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速被排除，特別是室速(B)nHV 間期延長間期延長 ( 100 毫秒毫秒) (B)n起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)與與2002年適應(yīng)證相比，年適應(yīng)證相比，2008的適應(yīng)證無明顯變化的適應(yīng)證無明顯變化 II 類適應(yīng)證類適應(yīng)證IIb類：類：n神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯, 無論是否有癥無論是否有癥狀狀(C)III類適應(yīng)證類適應(yīng)證n分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導(dǎo)阻滯分支阻滯無癥狀也沒有

14、房室傳導(dǎo)阻滯(B)n分支阻滯伴有分支阻滯伴有 I 房室傳導(dǎo)阻滯但無癥狀房室傳導(dǎo)阻滯但無癥狀(B)雙束支和三束支阻滯雙束支和三束支阻滯(02-08)CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心臟抑制型心臟抑制型混合型混合型血管抑制型血管抑制型按壓頸動脈竇按壓頸動脈竇竇性停搏竇性停搏3秒秒收縮壓下降收縮壓下降50mmHg 起搏器適應(yīng)證起搏器適應(yīng)證 頸動脈竇過敏綜合征頸動脈竇過敏綜合征頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥暈厥 (02-08)(02-08) I類適應(yīng)證n由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室

15、結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒秒(C)II類適應(yīng)證nIIan反復(fù)暈厥，原因不明, 但有過敏心臟抑制33秒秒(C)n不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常n明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥伴有自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B)IIaIIbVPS II試驗顯示起搏試驗顯示起搏不能降低不能降低CCS患者發(fā)患者發(fā)生暈厥的風(fēng)險生暈厥的風(fēng)險II類適應(yīng)證類適應(yīng)證nIIbn明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥伴有自發(fā)的或傾斜試驗時心明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥伴有自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩動過緩(B) III類適應(yīng)證類適應(yīng)證n對頸動脈竇刺激

16、有心臟抑制反應(yīng)但無癥狀或僅有對頸動脈竇刺激有心臟抑制反應(yīng)但無癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀迷走神經(jīng)癥狀(C)n可被避免的場景性暈厥可被避免的場景性暈厥(C)頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥暈厥 (02-08)(02-08)長長QT綜合征綜合征(02-08)(02-08)u心動過緩可誘發(fā)早期后除極導(dǎo)致尖瑞扭轉(zhuǎn)性室速，心動過緩可誘發(fā)早期后除極導(dǎo)致尖瑞扭轉(zhuǎn)性室速，提高心率后可降低心肌復(fù)極離散度，且起搏支持可提高心率后可降低心肌復(fù)極離散度，且起搏支持可提高對大劑量提高對大劑量 阻斷劑阻斷劑耐受耐受nI 類適應(yīng)證類適應(yīng)證 n心動過緩依賴性持續(xù)性室速，伴或不伴長心動過緩依賴性持續(xù)性

17、室速，伴或不伴長QT間期間期nII a類適應(yīng)證類適應(yīng)證n先天性長先天性長QT綜合征高?；颊呔C合征高?；颊咂鸩┲委熎鸩┲委烪OCM肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期起搏治療起搏治療HOCM雙腔起搏機制雙腔起搏機制舒張期收縮期肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病 (02-08)(02-08)或或n合并竇房結(jié)功能不全合并竇房結(jié)功能不全 或或 AVB (C)II類適應(yīng)證類適應(yīng)證nIIbn藥物難治、休息或應(yīng)激時有癥狀性流出道梗阻藥物難治、休息或應(yīng)激時有癥狀性流出道梗阻 (A)III類適應(yīng)證類適應(yīng)證n無癥狀或藥物有效無癥狀或藥物有效(C)n有癥狀但無流出道梗阻證據(jù)有

18、癥狀但無流出道梗阻證據(jù)(C)心衰和心衰和CRT作用機制作用機制房室之間房室之間左、右室左、右室之間之間左心室內(nèi)左心室內(nèi)n心臟收縮不同步，心肌做功心臟收縮不同步，心肌做功效率降低，心室舒張充盈時效率降低，心室舒張充盈時間縮短，二尖瓣返流增加，間縮短，二尖瓣返流增加，心功能降低。心功能降低。n促進(jìn)收縮同步化，增加促進(jìn)收縮同步化，增加充盈時間改善左室舒張充盈時間改善左室舒張功能，減少二尖瓣反流，功能，減少二尖瓣反流，提高心功能提高心功能CRT的循證醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)010002000300040001999200020012002200320042005累積患者數(shù)累積患者數(shù)PATH CHFMUSTIC

19、SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONCARE HFCRT能改善心功能，提高生活質(zhì)量能改善心功能，提高生活質(zhì)量CRT 能降低死亡率能降低死亡率CRT適應(yīng)適應(yīng)證級別證級別IIbIIaI IESC IESC I類適應(yīng)證：類適應(yīng)證：n射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭n標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV-IV級級nQRSQRS寬度寬度 120ms120msACC/AHA/HRS IACC/AHA/HRS I類適應(yīng)證：類適應(yīng)證：n LVEF35LVEF35的充血性心力衰竭

20、的充血性心力衰竭n 竇性心律竇性心律n 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV-IV級級nQRSQRS寬度寬度 120ms120ms2005年年CRT適應(yīng)證適應(yīng)證心衰的起搏適應(yīng)證心衰的起搏適應(yīng)證(02-08)nI類適應(yīng)證類適應(yīng)證n合并竇房結(jié)功能不全或AVBn充分抗心力衰竭藥物治療后，充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級心功能分級仍在仍在級或不必臥床的級或不必臥床的級、左心室射血分?jǐn)?shù)級、左心室射血分?jǐn)?shù)35%、竇性心律、竇性心律、QRS波時限波時限120ms心衰的起搏適應(yīng)證心衰的起搏適應(yīng)證(02-08)II類適應(yīng)證類適應(yīng)證nIIan雙心室起搏用于藥物難治性心衰，