血脂異常與脂蛋白異常血癥

1、 固醇固醇 類固醇類固醇 A. 兩種來源的血脂可以相互制約。正常情況下，當(dāng)攝兩種來源的血脂可以相互制約。正常情況下，當(dāng)攝入食物中脂肪、膽固醇含量增高時，腸道吸收增加，入食物中脂肪、膽固醇含量增高時，腸道吸收增加，血脂濃度上升，同時肝臟的合成受抑制。反之，攝血脂濃度上升，同時肝臟的合成受抑制。反之，攝入減少時，肝臟合成將加速，故最終血脂濃度保持入減少時，肝臟合成將加速，故最終血脂濃度保持相對平衡。但當(dāng)肝臟代謝紊亂時，便不能正常地調(diào)相對平衡。但當(dāng)肝臟代謝紊亂時，便不能正常地調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，此時若繼續(xù)進(jìn)食高脂食物，必然導(dǎo)致節(jié)脂質(zhì)代謝，此時若繼續(xù)進(jìn)食高脂食物，必然導(dǎo)致血脂濃度持續(xù)增高。血脂濃度持續(xù)增高。

2、血脂是不溶于水的，在血液中它們必須和血脂是不溶于水的，在血液中它們必須和一類特殊的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成易溶于水一類特殊的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成易溶于水的復(fù)合物，這種復(fù)合物就叫做脂蛋白。的復(fù)合物，這種復(fù)合物就叫做脂蛋白。應(yīng)用超速離心的方法，可將血漿脂蛋白分為：應(yīng)用超速離心的方法，可將血漿脂蛋白分為： 乳糜微粒（乳糜微粒（CM） 極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL） 中間密度脂蛋白（中間密度脂蛋白（IDL） 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 (g/ml)(g/ml)直徑直徑

3、(nm)(nm)510VLDLHDL乳糜乳糜微粒微粒LDL90%5%15% 6%20%24%50%5%45%25%25%4%55%20%10%1%富含甘油三酯富含甘油三酯富含膽固醇富含膽固醇 A. 極低密度脂蛋白中膽固醇含量最高極低密度脂蛋白中膽固醇含量最高 B. 低密度脂蛋白中膽固醇含量最高低密度脂蛋白中膽固醇含量最高 C. 高密度脂蛋白中膽固醇含量最高高密度脂蛋白中膽固醇含量最高 D. 低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高乳靡微粒：乳靡微粒：正常人空腹正常人空腹12小時后血清中無小時后血清中無CM；餐后以；餐后以及及 某些病理狀態(tài)下血液中含有大量某些病理狀態(tài)下血液中

4、含有大量CM時，血液外觀時，血液外觀 渾濁渾濁,一般不致動脈粥樣硬化，易誘發(fā)胰腺炎一般不致動脈粥樣硬化，易誘發(fā)胰腺炎.極低密度脂蛋白：極低密度脂蛋白：在沒有在沒有CM存在的血清中，其存在的血清中，其TG的水平的水平 主要反映主要反映VLDL的多少，升高是冠心病危險因素的多少，升高是冠心病危險因素低密度脂蛋白：低密度脂蛋白：LDL將膽固醇轉(zhuǎn)運到外周組織將膽固醇轉(zhuǎn)運到外周組織,較強致動較強致動脈粥樣硬化脈粥樣硬化高密度脂蛋白高密度脂蛋白：HDL將膽固醇從外周組織（包括動脈粥將膽固醇從外周組織（包括動脈粥 樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形 式排

5、泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運，可防止致動脈粥式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運，可防止致動脈粥樣硬化形成樣硬化形成 CM與膽固醇和甘油三酯結(jié)合在一起的特殊蛋白質(zhì)稱與膽固醇和甘油三酯結(jié)合在一起的特殊蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白（為載脂蛋白（Apo）。調(diào)節(jié)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運和脂蛋白代）。調(diào)節(jié)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運和脂蛋白代謝方面其關(guān)鍵作用。謝方面其關(guān)鍵作用。它們以多種形式存在于各類脂蛋白中，目前已經(jīng)它們以多種形式存在于各類脂蛋白中，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的載脂蛋白有發(fā)現(xiàn)的載脂蛋白有20余種。余種。乳糜微粒主要含乳糜微粒主要含Apo B48，VLDL和和LDL主要含主要含Apo B100，HDL中的載脂蛋白以中的載脂蛋白以Apo A為主。為主。 1

6、. 總膽固醇（總膽固醇（TC） 2. 甘油三酯（甘油三酯（TG） 3. 高密度脂蛋白膽固醇（高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 4. 低密度脂蛋白膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 是指血液中各脂蛋白中所含膽固醇之和。是指血液中各脂蛋白中所含膽固醇之和。 是指血液中各脂蛋白中所含甘油三酯之和。是指血液中各脂蛋白中所含甘油三酯之和。 是指血液中高密度脂蛋白中所含膽固醇的量。是指血液中高密度脂蛋白中所含膽固醇的量。 是指血液中低密度脂蛋白中所含膽固醇是指血液中低密度脂蛋白中所含膽固醇的量。的量。 建議建議2020歲以上的成年人每歲以上的成年人每5 5年測一次空腹血脂年測一次空腹血脂對于缺血性心

7、血管病及其高危人群，則應(yīng)每對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每3-63-6個月測定個月測定1 1次血脂次血脂 發(fā)生心血管病的危險性不僅取決于發(fā)生心血管病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴(yán)重程度，個體具有某一危險因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個體同時具有危險因素而且更取決于個體同時具有危險因素的數(shù)目。是危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程的數(shù)目。是危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度，稱之為多重危險因素的綜合險程度，稱之為多重危險因素的綜合危險。危險。血脂異常危險分層方案血脂異常危險分層方案 140/90mmHg或接受降壓藥物治療 2. 年齡（年

8、齡（男性男性45歲，女性歲，女性55歲歲） 3. 吸煙吸煙 （ 1支支/日日） 4. 低低HDL-C（ HDL-C40（1.04） ） 5. 肥胖（肥胖（BMI28kg/m2） 6. 早發(fā)缺血性心血管病家族史早發(fā)缺血性心血管病家族史 （一級親屬首次發(fā)病時男一級親屬首次發(fā)病時男 性性55歲，女性歲，女性65歲歲）急性冠狀動脈綜合征（包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死）急性冠狀動脈綜合征（包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死） 2.2.穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 3.3.陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死 4.4.有客觀證據(jù)的心肌缺血有客觀證據(jù)的心肌缺血 5.5.冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者冠狀動脈

9、介入治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者 1.1.缺血性腦卒中缺血性腦卒中 2.2.周圍動脈疾病周圍動脈疾病 3.3.腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血）腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血） 4.4.糖尿病糖尿病 最主要的目的是防治心血管病。最主要的目的是防治心血管病。根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管病危險因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評價。病危險因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評價。飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅持飲食控制和改無論是否

10、進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅持飲食控制和改善生活方式。善生活方式。在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時，要全面了解患者患在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時，要全面了解患者患冠心病及伴隨的危險因素情況。在進(jìn)行調(diào)脂治療時，冠心病及伴隨的危險因素情況。在進(jìn)行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。作為首要目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)患者的危險度分層決定調(diào)脂治療的措施和降低應(yīng)根據(jù)患者的危險度分層決定調(diào)脂治療的措施和降低LDL-C的目標(biāo)值。的目標(biāo)值。TLC：治療性生活方式改變：治療性生活方式改變*TLC：治療性生活方式改變：治療性生活方式改變 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。 選擇能降低選擇能降低

11、LDL-C的食物（如植物甾的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）。醇、可溶性纖維）。 減輕體重。減輕體重。 增加有規(guī)律的體力活動。增加有規(guī)律的體力活動。 采取針對其它心血管病危險因素的措采取針對其它心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽、降低血壓等。施如戒煙、限鹽、降低血壓等。脂肪酸主要是由氫和碳原子組成的長鏈，根據(jù)其結(jié)構(gòu)可以脂肪酸主要是由氫和碳原子組成的長鏈，根據(jù)其結(jié)構(gòu)可以分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸（單不飽和脂肪酸和多不分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸（單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸）。飽和脂肪酸）。不飽和脂肪酸根據(jù)碳鏈上氫原子的位置，又可分為兩種，不飽和脂肪酸根據(jù)碳鏈上氫原子的位置，又可分為兩種，如果

12、氫原子都位于同一側(cè)，叫做如果氫原子都位于同一側(cè)，叫做“順式脂肪酸順式脂肪酸”，如果氫，如果氫原子位于兩側(cè)，叫做原子位于兩側(cè)，叫做 “反式脂肪酸反式脂肪酸”。順式脂肪酸順式脂肪酸反式脂肪酸反式脂肪酸食物中的不飽和脂肪酸主要是順式的，動物脂肪有食物中的不飽和脂肪酸主要是順式的，動物脂肪有一小部分是反式的。人們在用化學(xué)方法對油進(jìn)行加一小部分是反式的。人們在用化學(xué)方法對油進(jìn)行加工時，有時會通過氫化作用給多不飽和脂肪酸加上工時，有時會通過氫化作用給多不飽和脂肪酸加上氫原子，新加入的氫原子位于兩側(cè)，變成了反式脂氫原子，新加入的氫原子位于兩側(cè)，變成了反式脂肪酸，這種人工化合物最典型的代表就是人造奶油肪酸，這

13、種人工化合物最典型的代表就是人造奶油或人造黃油。或人造黃油。反式脂肪酸比較穩(wěn)定，便于保存。反式脂肪酸的性反式脂肪酸比較穩(wěn)定，便于保存。反式脂肪酸的性質(zhì)類似于飽和脂肪酸。質(zhì)類似于飽和脂肪酸。脂肪酸的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其性質(zhì)也跟著起了變化。多脂肪酸的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其性質(zhì)也跟著起了變化。多不飽和脂肪酸可以降低人體血液中的膽固醇水平，但不飽和脂肪酸可以降低人體血液中的膽固醇水平，但是當(dāng)它們被氫化為反式脂肪酸后，作用卻恰恰相反，是當(dāng)它們被氫化為反式脂肪酸后，作用卻恰恰相反，反式脂肪酸能升高反式脂肪酸能升高LDL-C，降低，降低HDL-C，增加患冠心，增加患冠心病的危險性。病的危險性。反式脂肪酸在自然食品中含

14、量很少，人們平時食用的反式脂肪酸在自然食品中含量很少，人們平時食用的含有反式脂肪酸的食品，基本上來自含有人造奶油的含有反式脂肪酸的食品，基本上來自含有人造奶油的食品。食品。凡是含有氫化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸，凡是含有氫化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸，最常見的是烘烤食品（餅干、面包等）、沙拉醬，以最常見的是烘烤食品（餅干、面包等）、沙拉醬，以及炸薯條、炸雞塊、洋蔥圈等快餐食品，還有西式糕及炸薯條、炸雞塊、洋蔥圈等快餐食品，還有西式糕點，巧克力派，咖啡伴侶，熱巧克力等。點，巧克力派，咖啡伴侶，熱巧克力等。反式脂肪酸的名稱不一，一般都在商品包裝上標(biāo)注為反式脂肪酸的名稱不一，一般都在商品

15、包裝上標(biāo)注為“氫化植物油氫化植物油”、“植物起酥油植物起酥油”、“人造黃油人造黃油”、“人造奶油人造奶油”、“植物奶油植物奶油”、“麥淇淋麥淇淋”、“起酥起酥油油” ，其中都可能含有反式脂肪酸。，其中都可能含有反式脂肪酸。他汀類他汀類貝特類貝特類煙酸類煙酸類膽酸螯合劑膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑其他其他：競爭性抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶競爭性抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶A 還原酶（還原酶（HMG-COA還原酶），使肝臟內(nèi)源性還原酶），使肝臟內(nèi)源性 膽固醇合成減少。膽固醇合成減少。 ：主要降低主要降低TC、LDL-C，兼降，兼降TG，輕度，輕度 升高升高HDL-C。：洛伐他汀（美降之

16、），辛伐他?。ㄊ娼抵宸ニ。澜抵练ニ。ㄊ娼抵?， 普伐他?。ㄆ绽蹋?，氟伐他?。▉磉m可），普伐他?。ㄆ绽蹋ニ。▉磉m可）， 阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他?。⑵胀祝?現(xiàn)代中藥血脂康（主要成分為洛伐他?。┈F(xiàn)代中藥血脂康（主要成分為洛伐他汀）常用劑量常用劑量（mg/日）日）最大劑量最大劑量*（mg/日）日）阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 80 80 80 40 80 20國產(chǎn)血脂康：國產(chǎn)血脂康：1.2g/1.2g/日（含洛伐他汀日（含洛伐他汀10mg)10mg)* *根據(jù)我國根據(jù)我國SFDA

17、SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書10 20 20 10-20 40 5-10 大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫。較輕且短暫。常見不良反應(yīng)有：頭痛、失眠、抑郁、以及消化不常見不良反應(yīng)有：頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。0.5%-2%的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。嚴(yán)重不良反應(yīng)：肌痛、肌炎和橫紋肌溶解嚴(yán)重不良反應(yīng)：肌痛、肌炎和橫紋肌溶解 膽汁郁積和活動性肝病，妊娠。膽汁郁積和活動性肝病，妊娠。：促進(jìn)脂肪酸氧化和甘油三酯代謝，減少促進(jìn)脂肪酸

18、氧化和甘油三酯代謝，減少 VLDL在肝臟中的合成與分泌。在肝臟中的合成與分泌。：主要降低主要降低TG ，升高，升高HDL-C ，輕度降低，輕度降低 TC、LDL-C：非諾貝特（立平脂）、苯扎貝特（必降脂）、非諾貝特（立平脂）、苯扎貝特（必降脂）、 吉非貝齊（諾衡）吉非貝齊（諾衡）：常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等；常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等； 也可引起肝臟血清酶升高和肌病。也可引起肝臟血清酶升高和肌病。：嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。：抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中 VLDL合成和分泌。合成和分泌。：主要降主要降TG，兼降，兼降LDL-C和和T

19、C， 升高升高HDL-C：煙酸，煙酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）煙酸，煙酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）：常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高 尿酸（或痛風(fēng)）、上消化道不適等。尿酸（或痛風(fēng)）、上消化道不適等。：慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)：慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng) 潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥：在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而 阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體 外，阻斷膽酸中膽固醇的重吸收。外，阻斷膽酸中膽固醇的重吸收。：主要降低主要降低TC和和LDL-C，不降，不降TG：

20、考來烯胺（消膽胺）、考來替泊（降膽寧）考來烯胺（消膽胺）、考來替泊（降膽寧）：常見不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘，影響常見不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘，影響 某些藥物的吸收。某些藥物的吸收。：異常異常脂蛋白血癥和脂蛋白血癥和TG400（4.52） TG200（2.26）：抑制膽固醇和植物固醇的吸收抑制膽固醇和植物固醇的吸收：降低降低TC和和LDL-C：依折麥布依折麥布：最常見的不良反應(yīng)為頭痛、惡心；最常見的不良反應(yīng)為頭痛、惡心； 少數(shù)患者有少數(shù)患者有CK和轉(zhuǎn)氨酶升高。和轉(zhuǎn)氨酶升高。普羅布考（丙丁酚）：降低普羅布考（丙丁酚）：降低TC、LDL-C和和HDL-C -3脂肪酸：主要降低脂肪酸：主要降低TG和輕

21、度升高和輕度升高HDL-C， 有海魚油、多烯康、脈絡(luò)康、魚油烯康有海魚油、多烯康、脈絡(luò)康、魚油烯康燕麥片、山楂丸、亞油酸、橡膠種子油、蠶蛹油、燕麥片、山楂丸、亞油酸、橡膠種子油、蠶蛹油、月見草油、藻酸雙酯鈉和絞股藍(lán)片等，這些調(diào)脂藥月見草油、藻酸雙酯鈉和絞股藍(lán)片等，這些調(diào)脂藥的基礎(chǔ)及臨床研究資料所見甚少，安全性及實際療的基礎(chǔ)及臨床研究資料所見甚少，安全性及實際療效尚有待進(jìn)一步驗證。效尚有待進(jìn)一步驗證。血液凈化療法：血漿置換血液凈化療法：血漿置換需要藥物治療的需要藥物治療的血脂異常病人血脂異常病人服藥前服藥前檢查安全指標(biāo)檢查安全指標(biāo)服用降脂藥物服用降脂藥物暫不用藥暫不用藥尋找原因?qū)ふ以蚍幏?-84-8周時復(fù)查安全指標(biāo)周時復(fù)查安全指標(biāo)復(fù)查復(fù)查每每3 36 6個月個月ALTALT或或ASTAST正常上限正常上限3 3倍倍和和/ /或或CKCK正常上限正常