醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

1、 2016年12月修訂*醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（定稿）項目指標(biāo)名稱目標(biāo)值計算方法評價方法過程指標(biāo)壓瘡風(fēng)險評估率95%（風(fēng)險評估人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)）×100%=護(hù)理管理質(zhì)控人員每月抽查各科室若干住院病人壓瘡的風(fēng)險評估情況，計算全院評估率跌倒/墜床風(fēng)險評估率（%）95%（風(fēng)險評估人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)）×100%=護(hù)理管理質(zhì)控人員每月抽查各科室若干住院病人跌倒、墜床的風(fēng)險評估情況，計算全院評估率重點環(huán)節(jié)交接落實率（%）90%（單位時間內(nèi)檢查的重點環(huán)節(jié)交接落實例次/同一時間內(nèi)檢查的重點環(huán)節(jié)交接落實總例次）×100%=各級質(zhì)控管理人員均進(jìn)行監(jiān)管，每季度護(hù)理部匯總分析。重點

2、環(huán)節(jié)交接包括：手術(shù)患者交接、病房與病房/ICU間交接、急診與病房交接、產(chǎn)房或手術(shù)室與病房的新生兒交接、病房與血透室交接等主要環(huán)節(jié)。護(hù)士按照本院相關(guān)制度規(guī)定的交接內(nèi)容要求全面、正確落實，一項不符合即視為“未落實”。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率（%）100%（單位時間內(nèi)查檢的醫(yī)療器械消毒滅菌合格件數(shù)/同一時間內(nèi)查檢的醫(yī)療器械消毒滅菌總件數(shù)）×100%=質(zhì)控管理人員均進(jìn)行監(jiān)管，逐級上報，每月護(hù)理部匯總分析。急救物品完好率（%）100%（單位時間內(nèi)查檢急救物品完好例次/同一時間內(nèi)查檢急救物品完好總例次）×100%=各級質(zhì)控管理人員均進(jìn)行監(jiān)管，逐級上報，每月護(hù)理部匯總分析。急救物品包括急救

3、設(shè)備和搶救車/搶救箱內(nèi)一般搶救物品。急救設(shè)備包括：心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟起搏/除顫儀、簡易呼吸器、氣管插管設(shè)備、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器、給氧設(shè)備、洗胃機(jī)、血液凈化設(shè)備、一般急救搬動、轉(zhuǎn)運器械，微量注射泵、各種基本手術(shù)器械、升降溫設(shè)備等不良事件報告制度知曉率（%）95%（單位時間內(nèi)調(diào)查知曉人數(shù)/同一時間內(nèi)進(jìn)行調(diào)查的總?cè)藬?shù)）×100%=質(zhì)控管理人員均進(jìn)行監(jiān)管，逐級上報，每月護(hù)理部匯總分析。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率（）比率下降（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的例數(shù)/所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)）×1000=科室監(jiān)測上報，院感科監(jiān)測，護(hù)理部匯總分析留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）比率下降（留置導(dǎo)尿

4、管患者中泌尿系感染人數(shù)/所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)）×1000=科室監(jiān)測上報，院感科監(jiān)測，護(hù)理部匯總分析血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（）比率下降（使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)/所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)）×1000=科室監(jiān)測上報，院感科監(jiān)測，護(hù)理部匯總分析項目指標(biāo)名稱目標(biāo)值計算方法評價方法結(jié)果指標(biāo)患者滿意度（%）95%（單位時間內(nèi)滿意度調(diào)查滿意份數(shù)/同一時間內(nèi)進(jìn)行滿意度調(diào)查的總份數(shù)）×100%=護(hù)理部每季度進(jìn)行滿意度調(diào)查分析年高危藥物外滲的發(fā)生例次<5例單位時間高危藥物外滲發(fā)生的例次日常監(jiān)管與不良事件上報，每月護(hù)理部匯總分析。高危藥物包括高滲藥物、低滲

5、藥物、血管活性藥物、細(xì)胞毒性藥物、放射性藥品等年壓瘡發(fā)生次數(shù)0年壓瘡發(fā)生次數(shù)日常監(jiān)管與不良事件上報，每月護(hù)理部匯總分析年跌倒/墜床傷害事件發(fā)生次數(shù)<5例年跌倒/墜床傷害事件發(fā)生次數(shù)日常監(jiān)管與不良事件上報，每月護(hù)理部匯總分析醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床傷害嚴(yán)重程度比率下降跌倒造成傷害事件數(shù)/入院時評估屬高風(fēng)險患者數(shù)日常監(jiān)管與科室上報，每月護(hù)理部匯總分析年護(hù)士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯誤例數(shù)<5例年護(hù)士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯誤的發(fā)生例數(shù)日常監(jiān)管與不良事件上報，每月護(hù)理部匯總分析。護(hù)士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯誤是指護(hù)士在落實用藥醫(yī)囑的整個過程中由于護(hù)理行為不規(guī)范所導(dǎo)致的用藥差錯年護(hù)士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯誤例數(shù)0年護(hù)士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯誤的

6、發(fā)生例數(shù)日常監(jiān)管與不良事件上報，每月護(hù)理部匯總分析。護(hù)士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯誤是指護(hù)士在落實輸血醫(yī)囑的整個過程中由于護(hù)理行為不規(guī)范所導(dǎo)致的輸血差錯年人工氣道非計劃性拔管例數(shù)0年人工氣道非計劃性拔管總例數(shù)日常監(jiān)管與不良事件上報，每月護(hù)理部匯總分析。年各類導(dǎo)管管路滑脫例數(shù)（不含氧氣管）<5例年各類導(dǎo)管滑脫總例數(shù)日常監(jiān)管與不良事件上報，每月護(hù)理部匯總分析。項目指標(biāo)名稱目標(biāo)值計算方法評價方法結(jié)構(gòu)指標(biāo)普通病房護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)之比0.4:1普通病房護(hù)士人數(shù)/開放床位數(shù)=護(hù)理部匯總分析重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)之比2.5-3:1重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士人數(shù)/重癥監(jiān)護(hù)病房開放床位數(shù)=護(hù)理部匯總分析新生兒病室護(hù)士人數(shù)與實際開放床位之比0.6:1新生兒病室護(hù)士人數(shù)/實際開放床位=護(hù)理部匯總分析手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量之比3:1手術(shù)室護(hù)士人數(shù)/手術(shù)間數(shù)量=護(hù)理部匯總分析護(hù)士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊率100%（執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士/全院獨立執(zhí)業(yè)護(hù)士）×100%=護(hù)理部、科室監(jiān)管 護(hù)理部匯總分析在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%（單位時間內(nèi)護(hù)理在崗人員參加三基培訓(xùn)人數(shù)/同一單位時間內(nèi)在崗護(hù)士總?cè)藬?shù)）×