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1、20122012甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分會(huì)內(nèi) 容12345 定定 義義v甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺細(xì)胞在局部異甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。常生長(zhǎng)所引起的散在病變。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率一般人群一般人群中觸診的中觸診的檢出率檢出率3%-3%-7%7%高分辨率高分辨率 超聲的檢超聲的檢出率高達(dá)出率高達(dá)20%-70%20%-70%5%-15%5%-15%的的甲狀腺結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性節(jié)為惡性,即甲狀,即甲狀腺癌腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷體格檢查體格檢查臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病史

2、病史B B超、超、X X線、線、CTCT、MRIMRI、FETFET、ECTECT、FNABFNAB等等實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病病 史史1性別:性別:男性男性2童年期頭童年期頭頸部放射頸部放射線照射史線照射史或放射線或放射線塵埃接觸塵埃接觸史史3全身放全身放射治療射治療史史4既往史既往史或家族或家族史史體格檢查體格檢查v應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注:應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注: 甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實(shí)性或囊甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。性)、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床表現(xiàn)有臨床表現(xiàn)甲狀腺功能

3、異常相關(guān)癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速局部壓迫癥狀局部壓迫癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SHTgCt其其它它所有患者都應(yīng)所有患者都應(yīng)行血清行血清TSHTSH水水平檢測(cè)平檢測(cè)多種甲狀腺多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致疾病可導(dǎo)致血清血清TgTg水平水平升高,測(cè)定升高,測(cè)定TgTg對(duì)鑒別甲對(duì)鑒別甲狀腺的良、狀腺的良、惡性沒(méi)有幫惡性沒(méi)有幫助助高分辨率甲狀高分辨率甲狀腺超聲檢查腺超聲檢查甲狀腺核素顯甲狀腺核素顯像像CTCT、MRIMRI1818F-FDG PETF-FDG PET細(xì)針穿刺抽吸細(xì)針穿刺抽吸活檢(活檢(FNABFNAB)血清血清Ct100pg/mCt100pg/ml l提示甲狀腺提示甲狀

4、腺髓樣癌髓樣癌高分辨率超聲檢查高分辨率超聲檢查推薦推薦惡性惡性良性良性評(píng)估甲狀腺結(jié)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法,節(jié)的首選方法,所有甲狀腺結(jié)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查頸部超聲檢查1 1、實(shí)性低回聲結(jié)、實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)節(jié) 2 2、微鈣化、微鈣化3 3、結(jié)節(jié)形態(tài)、邊、結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣不規(guī)則、暈圈緣不規(guī)則、暈圈缺如缺如 4 4、結(jié)節(jié)內(nèi)、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富血供豐富 5 5、頸、頸部淋巴結(jié)超聲影部淋巴結(jié)超聲影像異常像異常良性:良性:1 1、純囊、純囊性結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié) 2 2、由多個(gè)小囊、由多個(gè)小囊泡占據(jù)泡占據(jù)50%50%以上以上結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)體積、 呈海綿狀改變的呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)甲狀腺核素顯像

5、:甲狀腺核素顯像:CTCT、MRIMRI: 1818F-FDG PETF-FDG PET :在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面,在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面,CTCT和和MRIMRI檢查不優(yōu)于超聲檢查不優(yōu)于超聲用于直徑用于直徑1cm1cm且伴有血清且伴有血清TSHTSH降降低的甲狀腺結(jié)節(jié),判斷結(jié)節(jié)是低的甲狀腺結(jié)節(jié),判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能否有自主攝取功能能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)謝葡萄糖的狀態(tài)細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)直徑直徑1cm1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),均可考慮的甲狀腺結(jié)節(jié),均可考慮FNABFNAB檢查,但在下述檢查,但在下述情況,情況,F(xiàn)NABFNAB不作為常

6、規(guī):不作為常規(guī):超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象 自主攝取功能的自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)” 據(jù)超聲已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)據(jù)超聲已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)直徑直徑1cm1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),不推薦常規(guī)行的甲狀腺結(jié)節(jié),不推薦常規(guī)行FNABFNAB但如果但如果存在下述情況,可考慮超聲引導(dǎo)下行存在下述情況,可考慮超聲引導(dǎo)下行FNABFNAB:超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史有甲狀腺癌或甲

7、狀腺癌綜合征的病史或家族史18F-FDG PET18F-FDG PET顯像陽(yáng)性顯像陽(yáng)性伴血清伴血清CtCt水平異常升高水平異常升高 經(jīng)經(jīng)FNABFNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié),可對(duì)仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié),可對(duì)穿穿刺標(biāo)本行甲狀腺癌分子標(biāo)記物(如刺標(biāo)本行甲狀腺癌分子標(biāo)記物(如BRAFBRAF突變、突變、RasRas突突變、變、RET/PTCRET/PTC重排等)檢測(cè)。重排等)檢測(cè)。其它治療 惡性結(jié)節(jié)的處理惡性結(jié)節(jié)的處理 良性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理 可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊

8、娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)惡性甲狀腺腫瘤需手術(shù)治療絕大多數(shù)惡性甲狀腺腫瘤需手術(shù)治療甲狀腺未分化癌由于惡性度極高,診斷甲狀腺未分化癌由于惡性度極高,診斷時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,單純手術(shù)難達(dá)到時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,單純手術(shù)難達(dá)到治療目的,故應(yīng)選用綜合治療的方法治療目的,故應(yīng)選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感,一旦甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感,一旦確診,應(yīng)采用化療和放療確診,應(yīng)采用化療和放療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的處理多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)者僅需定期隨訪,無(wú)需特殊多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)者僅需定期隨訪,無(wú)需特殊治療治療甲狀腺超聲檢查,必要時(shí)甲狀腺超聲檢查,必要時(shí)FNABFNAB必要時(shí)手術(shù)

9、治療必要時(shí)手術(shù)治療放射性放射性131131I I治療治療TSHTSH抑制治療抑制治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射手術(shù)治療手術(shù)原則:在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí),手術(shù)原則:在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí),盡量保留正常甲狀腺組織。盡量保留正常甲狀腺組織。手術(shù)并發(fā)癥:出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)并發(fā)癥:出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等。甲狀旁腺損傷等。亦可能會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退癥亦可能會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退癥。131I治療除去功能自主性結(jié)節(jié),恢復(fù)正常的甲狀腺除去功能自主性結(jié)節(jié),恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)功能狀態(tài)不適于結(jié)節(jié)巨大者不適于結(jié)節(jié)巨大者 禁用于妊娠期和哺乳期婦女禁用于妊

10、娠期和哺乳期婦女TSH抑制治療適用于:碘缺乏地區(qū),結(jié)節(jié)體積小且年紀(jì)輕,結(jié)適用于:碘缺乏地區(qū),結(jié)節(jié)體積小且年紀(jì)輕,結(jié)節(jié)功能非自主節(jié)功能非自主目的:使已有結(jié)節(jié)縮小,防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生、目的:使已有結(jié)節(jié)縮小,防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生、總體效果不理想總體效果不理想不良反應(yīng)明確不良反應(yīng)明確超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射對(duì)甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效有效不適用于單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不適用于單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理v甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),經(jīng)甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),經(jīng)FNABFNA

11、B檢查仍不能確診檢查仍不能確診者,應(yīng)重復(fù)行者,應(yīng)重復(fù)行FNABFNAB檢查檢查v重復(fù)重復(fù)FNABFNAB檢查仍不能確診,尤其結(jié)節(jié)固定,較大檢查仍不能確診,尤其結(jié)節(jié)固定,較大者,需手術(shù)治療者,需手術(shù)治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)少見(jiàn)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)少見(jiàn)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率高于成人,約為兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率高于成人,約為20%20%左右左右慎行頸部慎行頸部CTCT檢查檢查對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和治療,與成年患者基對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和治療,與成年患者基本一致本一致兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶,且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶,且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高移、甚至遠(yuǎn)處

12、轉(zhuǎn)移的幾率更高甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTCMTC或或MEN2MEN2型的家族史,建議型的家族史,建議行行RETRET基因突變檢測(cè)基因突變檢測(cè)兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移,仍有較好的兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移,仍有較好的預(yù)后預(yù)后妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理u妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)處理相同節(jié)處理相同u妊娠期間禁止甲狀腺核素檢查和放射性妊娠期間禁止甲狀腺核素檢查和放射性131131I I治療治療uFNACFNAC可在妊娠期間進(jìn)行,也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行可在妊娠期間進(jìn)行,也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行u惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)間:在妊娠的惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)間:在妊娠的3-63-6月手術(shù)較為安全,否則,月手術(shù)較為安全,否則,手術(shù)則應(yīng)選擇在產(chǎn)后進(jìn)行手術(shù)則應(yīng)選擇在產(chǎn)后進(jìn)行u如懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時(shí),如需要手術(shù),盡量安排如懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時(shí),如需要手術(shù),盡量安排在產(chǎn)后進(jìn)行在產(chǎn)后進(jìn)行 小結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程病史,體格檢查,TSH測(cè)定,超聲T

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