醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查表

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)調(diào)查問卷為了掌握衛(wèi)生服務(wù)需求和需要的變化，合理配置衛(wèi)生資源，調(diào)控各種供求關(guān)系，制定衛(wèi)生政策，我們真誠地邀請您參與本次調(diào)查，有您的支持，我們將做得更好。一調(diào)查對象個人基本情況1.您的性別： 男（ ） 女（ ）2.您的年齡： 18歲30歲（ ） 30歲45歲（ ） 45歲60歲（ ） 60歲75歲（ ） 75歲以上（ ）3.配偶情況： 在婚（ ） 離異（ ） 喪偶（ ）4.文化程度： 未上過學(xué)（ ） 小學(xué)（ ） 初中（ ） 高中（ ） 中專（ ） 大專（ ） 大學(xué)本科及以上（ ）二、醫(yī)療需求、您一般就醫(yī)所選擇的醫(yī)院（）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，、市級醫(yī)院，、民營醫(yī)院、私人診

2、所，、小病一般不去醫(yī)院。6、你選擇就醫(yī)地點的原因是（ ）（可多選）、距離家近，、服務(wù)態(tài)度好，、醫(yī)生專業(yè)水平高，、醫(yī)療費用低，、醫(yī)療設(shè)備齊全，F(xiàn)、就醫(yī)環(huán)境好， G、能報銷， H、其他。7、您覺得政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的投入( )A 很大 B較大 C一般8、您認(rèn)為政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入能否滿足現(xiàn)階段人們的需求( )A能滿足 B一般 C不能滿足9、您覺得醫(yī)院藥價( )A比藥店高， B差不多， C比藥店低 ，D不清楚10、您清楚合作醫(yī)療的報銷制度嗎（ ）。A .很清楚，B.知道， C.知道報銷一說，不知道怎么實現(xiàn)，D .不知道。11、您覺得合作醫(yī)療的報銷制度怎么樣（ ）。A.太麻煩，難以順利完成所有程序

3、。 B.有點復(fù)雜，但是可以接受，C.很簡單，非常方便，D.不知道。12、衛(wèi)生室是否對孕、產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪并進(jìn)行免費健康體檢和健康指導(dǎo)？A、有， B、沒有， C、不知道有該項服務(wù)13、據(jù)您了解，衛(wèi)生院或者衛(wèi)生室是否為新生兒童建立了保健手冊？A、有， B、沒有， C、不知道有該項服務(wù)。14、您是否知道衛(wèi)生院和衛(wèi)生室實行藥品“三統(tǒng)一”，零差價銷售？（ ）A、知道， B、不知道。15、您是否知道國家實行基本藥物制度（ ）A 不知道， B 知道。16、您覺得國家基本藥物目錄的出臺對您就醫(yī)看病是否有幫助？（ ）A 沒有幫助， B 有一些幫助，C 有很大幫助，能指導(dǎo)醫(yī)生臨床合理用藥17、實施基本藥物制度前后

4、，您覺得醫(yī)生處方金額是否有變化？（ ）A 明顯增加，B 略有增加， C 沒有變化，D 略有減少，E 明顯減少 F 不清楚。18、實施基本藥物制度后，您覺得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品單價（ ）A 全部降低，B 大部分降低，其余持平；C 大部分降低，一部分持平；少量增高，D 小部分降低，大部分持平，少量增高；E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。三、醫(yī)療服務(wù)與建議：1、您認(rèn)為現(xiàn)階段社區(qū)需要建立哪些健康服務(wù)（多選）（1）擁有更專業(yè)社區(qū)全科大夫；（2）在社區(qū)建立護(hù)理院，提供服務(wù)；(3) 家庭病床；（4）在社區(qū)進(jìn)行診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)；（5）改革醫(yī)保制度，保證老年人在社區(qū)看病報銷比例增加；（6）貧困戶的醫(yī)療

5、救助；（7）健身器械；（8）其他（ ）。最需要項： 需要項： 不需要項： 1.對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的感受和要求，包括服務(wù)質(zhì)量與水平、服務(wù)人員的評價 2.您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何更好的為老年人群服務(wù)有何建議 四、醫(yī)療服務(wù)滿意度1、您對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各方面的滿意程度（）（在所選格中打“）項目很滿意滿意一般不滿意很不滿意方便程度服務(wù)態(tài)度就診環(huán)境醫(yī)生技能治療效果醫(yī)療設(shè)備服務(wù)內(nèi)容工作效率醫(yī)療費用藥品種類2、您對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度是 （ ） A、很滿意 ，、滿意， C、一般， D、不滿意， E、很不滿意。3、您所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目包括（ ）（可多選）A、看病開藥，B、健康教育，C、慢性病隨訪，D、預(yù)

6、防疫苗接種，E、定期體檢 ，F(xiàn)、咨詢 ， G、其他。4、您對所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的滿意程度（ ）（在所選格中打“）服務(wù)內(nèi)容很滿意滿意一般不滿意很不滿意看病開藥健康教育慢性病隨訪疫苗接種定期體檢咨詢他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命?！币慌院闷娴呐笥褑柕剑骸盀槭裁次掖蛄四阋院竽阋獙懺谏匙由?，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？”另一個笑笑回答說：“當(dāng)被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風(fēng)會負(fù)責(zé)抹去它；相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的?！迸笥阎g相處，傷害往往是無心

7、的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因為這些摩擦產(chǎn)生誤會，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點容忍到什么程度。學(xué)會將傷害丟在風(fēng)里，將感動銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新！友誼是我們哀傷時的緩和劑，激情時的舒解劑；是我們壓力時的流瀉口，是我們?yōu)碾y時的庇護(hù)所；是我們猶豫時的商議者，是我們腦子的清新劑。但最重要的一點是，我們大家都要牢記的：“切不可苛求朋友給你同樣的回報，寬容一點，對自己也是對朋友。”愛因斯坦說：“世間最美好的東西，莫過于有幾個頭腦和心地都很正直的朋友。”他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴

8、掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命?！币慌院闷娴呐笥褑柕剑骸盀槭裁次掖蛄四阋院竽阋獙懺谏匙由希F(xiàn)在要刻在石頭上呢？”另一個笑笑回答說：“當(dāng)被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風(fēng)會負(fù)責(zé)抹去它；相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的?！迸笥阎g相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因為這些摩擦產(chǎn)生誤會，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點容忍到什么程度。學(xué)會將傷害丟在風(fēng)里，將感動銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新！友誼是我們哀傷時的緩和劑，激情時的舒解劑；是我