流行性腦脊髓膜炎課件

1、流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎meningococcal meningitismeningococcal meningitis流行性腦脊髓膜炎 流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎起的一種化膿性腦膜炎 主要經(jīng)呼吸道傳播主要經(jīng)呼吸道傳播, ,多見于冬春季多見于冬春季 其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實質(zhì)損害。和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實質(zhì)損害。 腦脊液呈化膿性改變。腦脊液呈化膿性改變。概 述流行性腦脊髓膜炎病病 原

2、原 學(xué)學(xué) 腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌( (Neisseria meningitidis)奈瑟菌屬奈瑟菌屬 G G- -雙球菌雙球菌, ,專性需氧菌，專性需氧菌， 營養(yǎng)要求高營養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂巧克力血瓊脂 平板平板（5%5%10%CO10%CO2 2，pH7.4pH7.47.67.6） 細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻 咽部以及病人血液、腦脊液、咽部以及病人血液、腦脊液、 皮膚瘀點中分離皮膚瘀點中分離;多存在于中多存在于中 性粒細(xì)胞內(nèi)性粒細(xì)胞內(nèi)流行性腦脊髓膜炎病病 原原 學(xué)學(xué) 內(nèi)毒素內(nèi)毒素, ,菌毛是細(xì)菌菌毛是細(xì)菌 主要致病因素主要致病因素 按其夾膜多糖抗原按其夾膜多糖抗原 分

3、分1313個血清群個血清群, ,其其 中中A A,B,C,B,C占占90%90% 對外界抵抗力弱，對對外界抵抗力弱，對 消毒劑敏感，有自溶消毒劑敏感，有自溶 酶，送標(biāo)本需注意酶，送標(biāo)本需注意內(nèi)毒素內(nèi)毒素菌毛菌毛群特異性抗原群特異性抗原流行性腦脊髓膜炎密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible特別是特別是5歲以下兒童歲以下兒童PatientsCarriers流流 行行 病病 學(xué)學(xué)60%60%70%70%隱性感染，隱性感染，30%30%上呼吸道感染和出血點型，上呼吸道感染和出血點型，典型流腦僅占典型流腦僅占1%1%。感染后持久免疫。感染后持久免疫。流行特征流行特征: :全年發(fā)病，以冬春為主，全年發(fā)病

4、，以冬春為主，3 34 4月為高峰。月為高峰。流行性腦脊髓膜炎Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.流行性腦脊髓膜炎發(fā)發(fā) 病病 機機 制制(普通型普通型) 上呼吸道上呼吸道感染期感染期敗血癥期敗血癥期腦膜炎期腦膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- ir

5、ritationmental changes25d流行性腦脊髓膜炎發(fā)病機制發(fā)病機制( (暴發(fā)型流腦暴發(fā)型流腦) ) 1 1 休克型休克型細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素內(nèi)毒素流行性腦脊髓膜炎病 理 改 變上呼吸道上呼吸道 局部炎癥局部炎癥感染期感染期敗血癥期敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、血管內(nèi)皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管壞死、血栓形成、血管 周圍出血周圍出血- -出血點、瘀斑出血點、瘀斑流行性腦脊髓膜炎病 理 改 變腦膜炎期腦膜炎期 軟腦膜和蛛軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出血、網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；癥粘

6、連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高; ;嚴(yán)重者腦實質(zhì)損害、腦疝嚴(yán)重者腦實質(zhì)損害、腦疝形成形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)流行性腦脊髓膜炎 普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期潛伏期潛伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、進展快、臨床分由于起病急、進展快、臨床分期常難以劃分。期常難以劃分。普通型為主普通型為主, ,占流腦病人的占流腦病人的90%90%流行

7、性腦脊髓膜炎 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期大多無癥狀、部分可有：大多無癥狀、部分可有： 低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多膜充血及分泌物增多 容易誤診容易誤診 鼻咽拭子培養(yǎng)陽性鼻咽拭子培養(yǎng)陽性流行性腦脊髓膜炎普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠和嘔吐，神志淡漠 皮疹皮疹( 70%( 70%） 皮膚黏膜皮膚黏膜瘀點或瘀瘀點或瘀斑斑、重者可形成、重者可形成壞死或大

8、泡。壞死或大泡。 部部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。對稱分布、大小形態(tài)不一。流行性腦脊髓膜炎流腦典型的出血性皮疹流腦典型的出血性皮疹流行性腦脊髓膜炎流腦的瘀點瘀斑流腦的瘀點瘀斑流行性腦脊髓膜炎普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)2 25 5天天 發(fā)熱、感染中毒癥狀發(fā)熱、感染中毒癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: : 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項強直、腦膜刺激癥：頸項強直

9、、BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征陽性征陽性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙 流行性腦脊髓膜炎普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 體溫下降；體溫下降； 瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合； 顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型暴發(fā)型 暴發(fā)型休克型暴發(fā)型休克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 多見于兒童。多見于兒童。 起病急驟、病情兇猛，如不及起病急驟、病情兇猛，如不及時

10、搶救可于時搶救可于2424小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。 流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型暴發(fā)型暴發(fā)型休暴發(fā)型休克型克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 嚴(yán)重毒血癥嚴(yán)重毒血癥 大片壞死性紫癜大片壞死性紫癜 頑固性休克頑固性休克 彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 腦膜刺激征多缺如腦膜刺激征多缺如, ,腦脊液多正腦脊液多正常常 血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性流行性腦脊髓膜炎大片皮下出血點和瘀斑大片皮下出血點和瘀斑流行性腦脊髓膜炎 壞壞 死死 性性 紫紫 癜癜 (炎性血管內(nèi)血栓形成炎性血管內(nèi)血栓形成, ,皮膚深部潰瘍皮膚深部潰瘍) )流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎腦膜腦

11、炎型型 混合型混合型 腦實質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷腦實質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷 腦疝形成：枕骨大孔疝腦疝形成：枕骨大孔疝, ,天幕天幕裂孔疝裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 嚴(yán)重全身毒血癥癥狀嚴(yán)重全身毒血癥癥狀 頑固性休克、大片瘀斑頑固性休克、大片瘀斑 腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝衰，腦疝 預(yù)后極其嚴(yán)重預(yù)后極其嚴(yán)重流行性腦脊髓膜炎 輕型與輕型與不典型不典型流腦流腦 輕型流腦輕型流腦 病情輕，上呼吸道癥狀病情輕，上呼吸道癥狀 兒童流腦兒童流腦 不典型不典

12、型 老年流腦老年流腦 上呼吸道癥狀多、病程長、上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，高，WBCWBC可不高。可不高。流行性腦脊髓膜炎 慢性型慢性型 少見，多為成人少見，多為成人 病程遷延病程遷延 以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征 血培養(yǎng)可陽性血培養(yǎng)可陽性流行性腦脊髓膜炎慢性敗血癥型皮疹慢性敗血癥型皮疹( (散在分布的斑疹、丘疹、瘀點散在分布的斑疹、丘疹、瘀點) )流行性腦脊髓膜炎實驗室檢查血象血象: : 白細(xì)胞白細(xì)胞(10(1020)20)10109 9，中性占中性占80%80%9

13、0%90%CSF: CSF: 呈化膿性改變呈化膿性改變( (外觀混濁或膿樣，壓力外觀混濁或膿樣，壓力 200mmH200mmH2 2O O；白細(xì)胞；白細(xì)胞1 110109 9，蛋白明，蛋白明 顯增高，糖和氯化物降低顯增高，糖和氯化物降低) )流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查: 1. : 1. 瘀點或瘀點或CSFCSF涂片革蘭染色涂片革蘭染色 檢查細(xì)菌檢查細(xì)菌( (重要性重要性) ) 2. 2. 血或血或CSFCSF細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)( (確診方確診方法法) ) 抗原抗體檢查抗原抗體檢查: : 特異性抗原抗體檢測特異性抗原抗體檢測 核酸檢測核酸檢測: : 用用PCRPCR方法方

14、法流行性腦脊髓膜炎診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 疑似病例：疑似病例： 1.1.有流行病學(xué)史：冬春季節(jié)，有流行病學(xué)史：冬春季節(jié)，1 1周內(nèi)有流周內(nèi)有流腦病人密切接觸史，當(dāng)?shù)赜邪l(fā)病或流行腦病人密切接觸史，當(dāng)?shù)赜邪l(fā)病或流行 2.2.臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查符合化膿性腦膜臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)炎表現(xiàn)流行性腦脊髓膜炎診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 臨床診斷病例：臨床診斷病例： 1.1.有流腦流行病學(xué)史有流腦流行病學(xué)史 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+ +腦脊液檢查（符合化膿性腦膜炎表腦脊液檢查（符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)）現(xiàn)）+ +皮膚粘膜瘀點瘀斑皮膚粘膜瘀點瘀斑 或：臨床表現(xiàn)或：臨床表現(xiàn)+ +感染中毒性休克感染中

15、毒性休克+ +迅速增多的皮迅速增多的皮膚粘膜瘀點，瘀斑膚粘膜瘀點，瘀斑 確診病例：臨床診斷病例確診病例：臨床診斷病例+ +細(xì)菌性陽性（或流腦細(xì)菌性陽性（或流腦特異性血清免疫學(xué)陽性）特異性血清免疫學(xué)陽性）流行性腦脊髓膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路 感染？感染？ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？ 腦膜或腦實質(zhì)感染？腦膜或腦實質(zhì)感染？（如與其它化腦、（如與其它化腦、 結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別）結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別） 如何確定？如何確定？流行性腦脊髓膜炎常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病疾病 流行流行 臨床臨床 CSFCSF檢

16、查檢查名稱名稱 病史病史 特征特征 壓力壓力 外外 觀觀 WBC WBC 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 糖糖 氯化物氯化物 病原體病原體流腦流腦 冬春季冬春季 皮膚瘀點皮膚瘀點 膿樣膿樣 數(shù)千數(shù)千 腦膜炎腦膜炎 雙球菌雙球菌其他其他 無季節(jié)無季節(jié) 原發(fā)病灶原發(fā)病灶 膿樣膿樣 似流腦似流腦 其他化其他化化腦化腦 膿細(xì)菌膿細(xì)菌結(jié)腦結(jié)腦 無季節(jié)無季節(jié) 緩起，緩起， 微混，微混， 數(shù)十?dāng)?shù)十 結(jié)核結(jié)核 結(jié)核病史結(jié)核病史 有結(jié)核中有結(jié)核中 有薄膜有薄膜 或數(shù)百或數(shù)百 桿菌桿菌 毒癥狀毒癥狀乙腦乙腦 夏秋季夏秋季 腦實質(zhì)損腦實質(zhì)損 清亮清亮 似結(jié)腦似結(jié)腦 正常正常 正常正常 特異性特異性 害為主害為主 或微混或微混 IgM

17、(+)IgM(+)流行性腦脊髓膜炎治療治療(普通型普通型) 一般治療一般治療 按呼吸道傳染病隔離按呼吸道傳染病隔離 強調(diào)早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；強調(diào)早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護理，預(yù)防并發(fā)癥；做好護理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。保證足夠的液體量及電解質(zhì)。 對癥治療對癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥；高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓顱高壓：脫水降顱壓 2020甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次) )， 兒童兒童0.25g/(kg0.25g/(kg次次) )， 每每4 46 6小時小時1 1次。次。流行性腦脊髓膜炎治療治療(普通型普通型) 病原治療病

18、原治療( (一一) ) 青霉素青霉素: : 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時高度敏感，殺菌藥物，炎癥時 僅透過僅透過10%10%30%30%，需大劑量，需大劑量， 成人成人:800:800萬萬U/U/次，次，q8hq8h 兒童兒童:20:204040萬萬U/(KgU/(Kg日，分日，分3 3次）次） 連續(xù)連續(xù) 5 57 7天。天。 尤適于敗血癥患者。尤適于敗血癥患者。 流行性腦脊髓膜炎治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療( (二二) ) 氯霉素氯霉素: : 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透抑菌劑，具良好抗菌活性，易透 過血腦脊液屏障（為血藥濃度的過血腦脊液屏障（為血藥濃度的 30%30%50%50

19、%）。）。 成人成人: 2: 23 g/d3 g/d 兒童兒童: 50mg/(kgd) : 50mg/(kgd) 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥 狀好轉(zhuǎn)后口服。療程狀好轉(zhuǎn)后口服。療程5 57days7days。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。用藥時應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。流行性腦脊髓膜炎治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療(三三) 頭胞菌素頭胞菌素: : 殺菌劑，易透過血腦屏障，殺菌劑，易透過血腦屏障， 不良反應(yīng)小；不良反應(yīng)??； 頭胞噻肟或頭胞曲松頭胞噻肟或頭胞曲松: : 成人成人:

20、2g/: 2g/次，兒童次，兒童: 50mg/(kg: 50mg/(kg次次) )， 頭胞噻肟頭胞噻肟 q6h q6h，頭胞曲松，頭胞曲松 q12h q12h 流行性腦脊髓膜炎治治 療療(暴發(fā)型流腦敗血癥休克型暴發(fā)型流腦敗血癥休克型) 盡早抗菌藥物治療盡早抗菌藥物治療: : 頭孢菌素，青霉素頭孢菌素，青霉素 抗休克治療：抗休克治療： 1.1.擴容糾酸擴容糾酸 ：生理鹽水，碳酸氫鈉，低右（先鹽后：生理鹽水，碳酸氫鈉，低右（先鹽后糖，先快后慢）糖，先快后慢） 2.2.血管活性藥物血管活性藥物 654-2654-2，0.30.30.5mg/(kg0.5mg/(kg次次) )，可，可1.0mg/(kg

21、1.0mg/(kg次次) )， 10101515分鐘一次；分鐘一次； 流行性腦脊髓膜炎多巴胺： 劑量較小時：25ug/kg/min,主要興奮多巴胺受體，使 內(nèi)臟血管擴張，尿量增強。 中等劑量時:615ug/kg/min,主要興奮受體，使心肌 收縮力增強，心輸出量增加，但對心率影響較小， 較少引起心律失常。 劑量過大時：20ug/kg/min,主要興奮受體,腎血管收 縮 常用劑量： 25ug/kg/min，對伴有心收縮力減弱，尿 量較少，而血容量已補足的病人效果較好。流行性腦脊髓膜炎 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素: : 重癥短期使用重癥短期使用3 3天以內(nèi)天以內(nèi) 抗抗DICDIC治療治療: :（出血明顯、血小板減少）肝素（出血明顯、血小板減少）肝素每次每次0.50.51mg/kg1mg/kg，4 46 6小時重復(fù)一次。小時重復(fù)一次。 保護重要臟器保護重要臟器流行性腦脊髓膜炎治治 療療( (暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型) ) 盡早抗菌治療盡早抗菌治療: :（青霉素、三代頭孢等）（青霉素、三代頭孢等） 減輕腦水腫，防止腦疝：減輕腦水腫，防止腦疝： 及時脫水降顱壓及時脫水降顱壓;20%;20%甘露醇。甘露醇。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素: :（重癥短期使用（重癥短期使用DXMDXM），）， 101020mg/(kgd)20mg/(kgd)，兒童，兒童0.20.20.5 m