透析用水和透析液的微生物控制-劉丁

1、劉丁，博士，碩士生導(dǎo)師，第三軍醫(yī)大學(xué)大劉丁，博士，碩士生導(dǎo)師，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院感染控制科主任，重慶市醫(yī)院感染控坪醫(yī)院感染控制科主任，重慶市醫(yī)院感染控制中心常務(wù)副主任。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染制中心常務(wù)副主任。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理專委會(huì)常委，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理專委會(huì)常委，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)委員，中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)感染質(zhì)控分控制分會(huì)委員，中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)感染質(zhì)控分會(huì)常委，重慶市醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理專委會(huì)常委，重慶市醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理專委會(huì)主任委員。會(huì)主任委員。 微生物微生物動(dòng)動(dòng)植植物物頭腦80%肌肉75%肝臟86%血液75%腎臟83%心臟75%肺86% 每位患者按每周每位患者按

2、每周3 3次，每次次，每次150L150L計(jì)算：計(jì)算：每年：每年：23400L23400L的透析液，其中的透析液，其中99%99%為反滲水，為反滲水， 每所醫(yī)院血透中心按每所醫(yī)院血透中心按5050位患者計(jì)算：位患者計(jì)算：每年：每年：1 1，000000，000L000L的透析液的透析液 20082008年全球范圍的透析中心估計(jì)年全球范圍的透析中心估計(jì)2525，000000所所每年：需要每年：需要2525，000000，000000，000L000L的透析液的透析液接觸水源接觸水源水的吸收水的吸收水的排泄水的排泄14L/14L/周周胃腸道上皮胃腸道上皮細(xì)胞的選擇細(xì)胞的選擇性吸收性吸收腎臟選擇性腎

3、臟選擇性的濾過的濾過+ +其其他方式排泄他方式排泄150L/150L/次次非選擇性的非選擇性的人工膜擴(kuò)散人工膜擴(kuò)散人工膜非選人工膜非選擇性濾過擇性濾過+ +其其他方式排泄他方式排泄健健康康人人群群透透析析患患者者水是通過人工膜擴(kuò)散到血液中去的水是通過人工膜擴(kuò)散到血液中去的透析膜不能選擇性吸收或排斥某種離子透析膜不能選擇性吸收或排斥某種離子只要分子大小適合穿過透析膜都可以進(jìn)入血液只要分子大小適合穿過透析膜都可以進(jìn)入血液凈化的血液從透析器泵入動(dòng)靜脈瘺凈化的血液從透析器泵入動(dòng)靜脈瘺代謝廢物代謝廢物100 00010 0001 0001001010A0A0A0A0A01A5 10 1 0.5 0.1

4、0.05 0.01 0.005 0.001 0.0005 0.0001 細(xì)細(xì)菌菌肽肽聚聚糖糖內(nèi)內(nèi)毒毒素素病病毒毒透析膜透析膜最大孔徑最大孔徑A 分布在各種革蘭陰性細(xì)菌的外膜上內(nèi)毒素成分布在各種革蘭陰性細(xì)菌的外膜上內(nèi)毒素成分為分為脂多糖脂多糖（KPSKPS）或）或脂低聚糖脂低聚糖（LOSLOS）。）。 細(xì)菌生長時(shí)釋放量低細(xì)菌生長時(shí)釋放量低 細(xì)菌溶解時(shí)大量釋放細(xì)菌溶解時(shí)大量釋放真菌真菌4 4銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌68-23068-230曲霉菌曲霉菌110110大腸埃希菌大腸埃希菌130130克雷伯菌克雷伯菌1111，000000沙門氏菌沙門氏菌1414，000000不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌4040，00

5、0000其他腸桿菌其他腸桿菌4242，000000細(xì)菌種類（細(xì)菌種類（10108 8CFU/ml)CFU/ml)內(nèi)毒素（內(nèi)毒素（EUEU） 透析用水系統(tǒng)中生物膜形是不可避免的。透析用水系統(tǒng)中生物膜形是不可避免的。 生物膜生長的程度依賴于有效的營養(yǎng)。生物膜生長的程度依賴于有效的營養(yǎng)。 生物膜生長到一定程度，會(huì)導(dǎo)致生物膜生長到一定程度，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)菌和和內(nèi)毒素內(nèi)毒素的增加。的增加。 當(dāng)生物膜達(dá)到這種階段時(shí)，通常被稱為當(dāng)生物膜達(dá)到這種階段時(shí)，通常被稱為生物淤積生物淤積。 避免生物淤積的關(guān)鍵是延緩生物膜的發(fā)展。避免生物淤積的關(guān)鍵是延緩生物膜的發(fā)展。 系統(tǒng)的所有微生物控制系統(tǒng)的所有微生物控制策略主要是為

6、了限制生物淤積策略主要是為了限制生物淤積。 最重要的是在血液透析系統(tǒng)操作前就應(yīng)開始消毒過程。最重要的是在血液透析系統(tǒng)操作前就應(yīng)開始消毒過程。 全世界有全世界有2828，500500個(gè)透析室，按以下二個(gè)透析室，按以下二項(xiàng)要求為標(biāo)準(zhǔn)：即項(xiàng)要求為標(biāo)準(zhǔn)：即預(yù)防消毒的策略預(yù)防消毒的策略（定期（定期消毒）并采用敏感的消毒）并采用敏感的微生產(chǎn)物培養(yǎng)技術(shù)微生產(chǎn)物培養(yǎng)技術(shù)作作為驗(yàn)證工具。估計(jì)只有為驗(yàn)證工具。估計(jì)只有2 2，000000所透析室能所透析室能夠達(dá)到。夠達(dá)到。 對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行常規(guī)性消毒，目的是減少細(xì)對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行常規(guī)性消毒，目的是減少細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)，杜絕生物淤積的產(chǎn)生。菌繁殖的機(jī)會(huì)，杜絕生物淤積的產(chǎn)生

7、。 每天透析機(jī)消毒和高頻率的水處理系統(tǒng)消毒每天透析機(jī)消毒和高頻率的水處理系統(tǒng)消毒屬于預(yù)防性消毒。屬于預(yù)防性消毒。 1950 1950年美國學(xué)家無意中觀察海鷗飲用高鹽份的海水。年美國學(xué)家無意中觀察海鷗飲用高鹽份的海水。他經(jīng)過解剖發(fā)現(xiàn)在海鷗嗉囊位置有一層薄膜，該薄膜構(gòu)他經(jīng)過解剖發(fā)現(xiàn)在海鷗嗉囊位置有一層薄膜，該薄膜構(gòu)造非常精密。海鷗正是利用了這薄膜把海水過濾為可飲造非常精密。海鷗正是利用了這薄膜把海水過濾為可飲用的淡水，而含有雜質(zhì)及高濃縮鹽份的海水則吐出嘴外。用的淡水，而含有雜質(zhì)及高濃縮鹽份的海水則吐出嘴外。活性炭能去除水中的游離氯，從而造就了更活性炭能去除水中的游離氯，從而造就了更適合細(xì)菌生長環(huán)境

8、。適合細(xì)菌生長環(huán)境。細(xì)菌可在反滲膜上生長細(xì)菌可在反滲膜上生長 繁殖，影響反滲效果，繁殖，影響反滲效果， 甚至可能進(jìn)入純水中。甚至可能進(jìn)入純水中。任何水處理系統(tǒng)都無法任何水處理系統(tǒng)都無法 徹底杜絕生物污染，必徹底杜絕生物污染，必 須須進(jìn)行消毒進(jìn)行消毒維護(hù)。維護(hù)。能夠達(dá)到中、高水平消毒；能夠達(dá)到中、高水平消毒；不影響水處理系統(tǒng)的穩(wěn)定性；不影響水處理系統(tǒng)的穩(wěn)定性；對(duì)患者及操作人員安全。對(duì)患者及操作人員安全。 包括：包括：供水管路供水管路熱消毒和熱消毒和反滲機(jī)反滲機(jī)的熱消毒。的熱消毒。 影響：決定加熱溫度和加熱的速率。影響：決定加熱溫度和加熱的速率。 參數(shù)：管路回水末端溫度參數(shù)：管路回水末端溫度858

9、5，接觸時(shí)間，接觸時(shí)間30min30min 使用：不使用化學(xué)劑，環(huán)保和高頻。使用：不使用化學(xué)劑，環(huán)保和高頻。 成本：需要使用特殊的耐熱材料，時(shí)間成本也高。成本：需要使用特殊的耐熱材料，時(shí)間成本也高。 效果：效果： 種類：過氧乙酸、次氯酸鈉、專業(yè)消毒劑種類：過氧乙酸、次氯酸鈉、專業(yè)消毒劑 檢測：檢測： 過氧乙酸過氧乙酸 最常用的消毒劑，消毒效果較好、安全性高最常用的消毒劑，消毒效果較好、安全性高 使用中要控制使用中要控制PHPH值（一般不低于值（一般不低于3.0-3.53.0-3.5） 次氯酸鈉次氯酸鈉 腐蝕性較強(qiáng)。會(huì)損害反滲膜，僅能消毒反滲水箱和管路腐蝕性較強(qiáng)。會(huì)損害反滲膜，僅能消毒反滲水箱和

10、管路沖洗后殘余濃度沖洗后殘余濃度0.1mg/L0.1mg/L- 自動(dòng)自動(dòng)+ +手動(dòng)，簡單方便手動(dòng)，簡單方便- 不使用消毒劑，無殘留不使用消毒劑，無殘留- 對(duì)部件質(zhì)量要求嚴(yán)格對(duì)部件質(zhì)量要求嚴(yán)格- 價(jià)格相對(duì)較高價(jià)格相對(duì)較高- 手動(dòng)，不方便手動(dòng)，不方便- 使用消毒劑，有殘留危險(xiǎn)使用消毒劑，有殘留危險(xiǎn)- 最終濃度不宜掌握最終濃度不宜掌握- 價(jià)格相對(duì)便宜價(jià)格相對(duì)便宜劉學(xué)軍，透析設(shè)備消毒與感染控制劉學(xué)軍，透析設(shè)備消毒與感染控制關(guān)注供水支路（連接反滲水主管與每臺(tái)透關(guān)注供水支路（連接反滲水主管與每臺(tái)透析機(jī)間的管路）的消毒析機(jī)間的管路）的消毒消毒時(shí)打開所有透析機(jī)，讓其處于沖洗狀態(tài)消毒時(shí)打開所有透析機(jī)，讓其處于沖

11、洗狀態(tài)檢測透析機(jī)排水口消毒液濃度，定時(shí)關(guān)閉機(jī)檢測透析機(jī)排水口消毒液濃度，定時(shí)關(guān)閉機(jī)沖洗消毒液時(shí)再次打開透析機(jī)，排出消毒液沖洗消毒液時(shí)再次打開透析機(jī)，排出消毒液再測透析面排水口消毒液濃度，確保無殘留再測透析面排水口消毒液濃度，確保無殘留基本要求基本要求在要求的時(shí)間內(nèi)達(dá)到高水平消毒在要求的時(shí)間內(nèi)達(dá)到高水平消毒對(duì)透析設(shè)備沒有損壞對(duì)透析設(shè)備沒有損壞容易沖洗干凈，無殘留容易沖洗干凈，無殘留對(duì)操作人員安全對(duì)操作人員安全對(duì)環(huán)境無害對(duì)環(huán)境無害價(jià)格容易接受價(jià)格容易接受特點(diǎn)特點(diǎn) 8585，無化學(xué)殘留，對(duì)患者、環(huán)境無，無化學(xué)殘留，對(duì)患者、環(huán)境無害，安全性高害，安全性高問題問題 部分透析機(jī)無熱消毒功能部分透析機(jī)無熱消

12、毒功能 屬于巴氏消毒，效果與時(shí)間有關(guān)屬于巴氏消毒，效果與時(shí)間有關(guān) 無法除鈣，需增加除鈣操作無法除鈣，需增加除鈣操作 對(duì)設(shè)備的影響有待進(jìn)一步觀察對(duì)設(shè)備的影響有待進(jìn)一步觀察特點(diǎn)特點(diǎn) 對(duì)透析機(jī)內(nèi)部的水進(jìn)行加熱（對(duì)透析機(jī)內(nèi)部的水進(jìn)行加熱（8585），的同時(shí)），的同時(shí)加入化學(xué)劑（檸檬酸），達(dá)到消毒除鈣的目的。加入化學(xué)劑（檸檬酸），達(dá)到消毒除鈣的目的。問題問題 有化學(xué)殘留的可能，需檢測殘余量（有化學(xué)殘留的可能，需檢測殘余量（PHPH） 對(duì)設(shè)備穩(wěn)定性的影響比熱消毒更嚴(yán)重。對(duì)設(shè)備穩(wěn)定性的影響比熱消毒更嚴(yán)重。檸檬酸：消毒、脫鈣檸檬酸：消毒、脫鈣乳酸：脫脂乳酸：脫脂果酸：抑菌、緩腐果酸：抑菌、緩腐氮化硼：高溫潤滑

13、氮化硼：高溫潤滑特點(diǎn)特點(diǎn) 常溫下用化學(xué)消毒劑（次氯酸鈉、過氧乙酸等）常溫下用化學(xué)消毒劑（次氯酸鈉、過氧乙酸等）對(duì)透析機(jī)消毒，次氯酸鈉是最常見的消毒劑。對(duì)透析機(jī)消毒，次氯酸鈉是最常見的消毒劑。問題問題 腐蝕性比較強(qiáng)，對(duì)透析機(jī)內(nèi)水系統(tǒng)有損害腐蝕性比較強(qiáng)，對(duì)透析機(jī)內(nèi)水系統(tǒng)有損害 不能清除機(jī)器內(nèi)的碳酸鈣沉積。不能清除機(jī)器內(nèi)的碳酸鈣沉積。方法方法成分成分消毒消毒脫鈣脫鈣脫脂脫脂熱消毒熱消毒水水+ +熱化學(xué)消毒熱化學(xué)消毒檸檬酸檸檬酸+復(fù)合檸檬酸復(fù)合檸檬酸+冷化學(xué)消毒冷化學(xué)消毒次氯酸鈉次氯酸鈉+復(fù)合過氧乙酸復(fù)合過氧乙酸+ + + 對(duì)于評(píng)價(jià)水質(zhì)的取樣頻率一直以來存在爭論。對(duì)于評(píng)價(jià)水質(zhì)的取樣頻率一直以來存在爭論

14、。 微生物評(píng)價(jià)的取樣頻率和本地的消毒策略微生物評(píng)價(jià)的取樣頻率和本地的消毒策略以及對(duì)于結(jié)果的要求有關(guān)（通常每月一次）。以及對(duì)于結(jié)果的要求有關(guān)（通常每月一次）。 水水/ /透析液的微物物通常用兩種方法。透析液的微物物通常用兩種方法。培養(yǎng)基：平板計(jì)數(shù)瓊培養(yǎng)基：平板計(jì)數(shù)瓊(Plate Count Agar,(Plate Count Agar,PCA)PCA)孵育時(shí)間：孵育時(shí)間：24-4824-48小時(shí)小時(shí)孵育溫度：孵育溫度：353522可能只檢出了可能只檢出了水樣細(xì)菌總數(shù)中很少的一部水樣細(xì)菌總數(shù)中很少的一部分分，其他未檢出細(xì)菌根本就不能在檢測環(huán)，其他未檢出細(xì)菌根本就不能在檢測環(huán)境中生長期，或者境中生長

15、期，或者生長相對(duì)緩慢生長相對(duì)緩慢，在設(shè)定，在設(shè)定時(shí)間內(nèi)不能形成可見菌落。時(shí)間內(nèi)不能形成可見菌落。細(xì)菌存活但不能被檢出細(xì)菌存活但不能被檢出培養(yǎng)基的選擇性培養(yǎng)基的選擇性培養(yǎng)方法的固有缺陷培養(yǎng)方法的固有缺陷細(xì)菌的脅迫受損與再生長細(xì)菌的脅迫受損與再生長余氯的含量較高余氯的含量較高培養(yǎng)介質(zhì)培養(yǎng)介質(zhì) 低營養(yǎng)成分培養(yǎng)基有低營養(yǎng)成分培養(yǎng)基有TGEATGEA培養(yǎng)基、培養(yǎng)基、R2AR2A培養(yǎng)基、培養(yǎng)基、CPSCPS培養(yǎng)基、培養(yǎng)基、DPDP瓊脂培養(yǎng)基等。瓊脂培養(yǎng)基等。孵育時(shí)間孵育時(shí)間 3535是最不適宜獲得最高菌落數(shù)的溫度，計(jì)數(shù)是最不適宜獲得最高菌落數(shù)的溫度，計(jì)數(shù)結(jié)果不及結(jié)果不及2828時(shí)的時(shí)的14%14%，202

16、0時(shí)的時(shí)的20%20%。孵育溫度孵育溫度 細(xì)菌總數(shù)會(huì)隨培養(yǎng)時(shí)間延長而增加。一般細(xì)菌總數(shù)會(huì)隨培養(yǎng)時(shí)間延長而增加。一般12-12-14d14d可達(dá)到最高計(jì)數(shù)，而在前可達(dá)到最高計(jì)數(shù)，而在前6 6天，增長速率最快。天，增長速率最快。 醫(yī)用水中以異養(yǎng)菌的生長繁殖最快，數(shù)醫(yī)用水中以異養(yǎng)菌的生長繁殖最快，數(shù)量也最多，它基本上代表了水中全部細(xì)菌的數(shù)量也最多，它基本上代表了水中全部細(xì)菌的數(shù)量，所以一般測定時(shí)，常以異養(yǎng)菌的數(shù)量代表量，所以一般測定時(shí)，常以異養(yǎng)菌的數(shù)量代表水中細(xì)菌總數(shù)。這類細(xì)菌能產(chǎn)生致密的黏液水中細(xì)菌總數(shù)。這類細(xì)菌能產(chǎn)生致密的黏液，是屬黏液型細(xì)菌，產(chǎn)生生物膜和生物淤積對(duì)，是屬黏液型細(xì)菌，產(chǎn)生生物膜和

17、生物淤積對(duì)循環(huán)水危害很大。循環(huán)水危害很大。 20152015年國家藥典要求，用年國家藥典要求，用R2AR2A培養(yǎng)基對(duì)醫(yī)培養(yǎng)基對(duì)醫(yī)療用水進(jìn)行培養(yǎng)檢測。療用水進(jìn)行培養(yǎng)檢測。傾注法傾注法涂布法涂布法濾膜法濾膜法培養(yǎng)基培養(yǎng)基/ /方法方法細(xì)菌總數(shù)（細(xì)菌總數(shù)（CFU/mlCFU/ml）2d2d3d3d7d7dPCA/PCA/傾倒平皿時(shí)傾倒平皿時(shí)PCA/PCA/均勻涂布法均勻涂布法m-SPC/m-SPC/濾膜法濾膜法3535390390707012012040040094094040040043043017001700 R2A/R2A/均勻涂布法均勻涂布法R2A/R2A/濾膜法濾膜/p>

18、44034003400100010003800380023002300耐氯菌在耐氯菌在R2AR2A培養(yǎng)基上生長良好，培養(yǎng)基上生長良好，2828培養(yǎng)培養(yǎng)5-75-7天后，天后，生長緩慢的耐氯菌菌落開始出現(xiàn)，其對(duì)生長緩慢的耐氯菌菌落開始出現(xiàn)，其對(duì)1.0mg/L1.0mg/L的游的游離氯的抵抗力很強(qiáng)。離氯的抵抗力很強(qiáng)。NA男性、年齡男性、年齡輸血次數(shù)輸血次數(shù)器官移植器官移植靜脈藥物注射靜脈藥物注射透析方式透析方式血液透析的時(shí)間血液透析的時(shí)間未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行感染控制實(shí)踐未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行感染控制實(shí)踐透析單位丙肝病毒感染的患病率透析單位丙肝病毒感染的患病率病人接近感染的患者病人接近感染的患者透析機(jī)器相互傳染透析機(jī)器相互傳染透析器復(fù)用處理中膜的完整性破壞透析器復(fù)用處理中膜的完整性破壞Natov SN.Minerva Urol Nefrol,2005 Sep;57(3):175-97患者參與患者參與與患者及他們的照看與患者及他們的照看者討論重要的感染預(yù)者討論重要的感染預(yù)防實(shí)踐，如手衛(wèi)生。防實(shí)踐，如手