專題筆談ACCP和NICE指引對普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風險評價的比較分析

1、專題筆談ACCP和NICE指南對普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風險評估的比較分析ACCP和NICE指南對普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風險評估的比較分析劉鳳林中國實用外科雜志2017Vol.37（2）:119-124摘要對靜脈血栓栓塞癥（VTE）病人進行正確的危險分層是VTE預防中的重要問題。美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南對VTE預防措施的推薦基于Caprini風險評估模型（一項在多種臨床環(huán)境中被確證有效的評測工具）的評分結(jié)果；而英國國家健康與護理卓越研究院（NICE）發(fā)布的更新指南則采取了一套獨立流程以評估住院病人的VTE風險。盡管上述兩種VTE評估方法均基于循證醫(yī)學證據(jù)，然而尚不清楚二者

2、是否具有相同的評估效果，更無明確結(jié)論認定何種評估方法在真實臨床環(huán)境中可行性更佳。全面理解VTE風險評估的不同方法及其潛在優(yōu)勢和不足，將有助于我國醫(yī)師對此類病人的臨床決策。關(guān)鍵詞靜脈血栓栓塞癥；風險評估；指南；美國胸科醫(yī)師學會；英國國家健康與護理卓越研究院中圖分類號：R6文獻標志碼：A作者單位：復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科E-mail:liu.fenglinzs-靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）,是外科手術(shù)病人常見并發(fā)癥。若無預防措施，DVT在普通外科手術(shù)病人中發(fā)生率為10%40%,在骨科大手術(shù)病人中發(fā)生率為40%60%1。若病人同時具備多種VTE風險因素

3、時（如大型手術(shù)、年齡40歲、VTE病史、腫瘤等），致死性PTE發(fā)生率可高達5%：2o合理預防措施可使DVT相對風險降低50%60%,PTE相對風險降低近2/33-4。因此，在普通外科臨床實踐中，準確評估病人VTE風險因素和風險程度是進行合理預防的基礎(chǔ)和前提條件。國際上已有多項關(guān)于VTE預防的臨床指南，分別由美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）、英國國家健康與護理卓越研究院（NICE）以及美國骨科醫(yī)生學會（AAOS）等組織和機構(gòu)發(fā)布。這些指南針對不同病人群體、手術(shù)類別等情況推薦臨床預防和處理措施。盡管VTE預防已受到高度關(guān)注，卻尚無統(tǒng)一的VTE風險評估體系或工具。就普通外科手術(shù)而言，目前Caprini評

4、分模型是包括ACCP指南在內(nèi)的多國指南普遍采用的風險評估工具。而NICE則根據(jù)住院病人類型和風險因素類型進行分類后，指導成年住院病人的VTE預防和治療。了解和比較不同指南中所采用的評估方法對深入理解VTE風險評估和預防措施有重要意義，本文將著重分析NICE和ACCP在普通外科病人VTE預防中采用的風險評估模型的聯(lián)系和區(qū)別，并結(jié)合我國的臨床實踐提由思考。1ACCP指南Caprini評分模型介紹ACCP指南5中重點闡述了非骨科手術(shù)病人VTE的風險評估和預防措施，主要采用Caprini評分模型進行風險評估。該模型通過對每項風險因素進行賦值，再根據(jù)病人的臨床情況對每項風險因素進行篩選，這些因素包括病人

5、病史、現(xiàn)狀、手術(shù)類型等，不同因素對應不同的分值（表1）。然后將風險因素對應分值加和后計算總分，最后根據(jù)總分所處數(shù)值區(qū)間判斷病人的VTE風險等級（即非常低危、低危、中危和高危類型）（表2）：6o2NICE指南VTE風險評估方法介紹NICE于2015年對其VTE預防指南進行了更新：7o該指南結(jié)合外科手術(shù)類型和病人相關(guān)個體因素兩方面評估接受手術(shù)病人的VTE風險,研究證據(jù)分別來自隨機對照臨床試驗的對照組數(shù)據(jù)、臨床注冊研究數(shù)據(jù)和前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)。該指南指由，虢部手術(shù)VTE風險顯著高于其他類型手術(shù)，心血管手術(shù)、泌尿外科、神經(jīng)外科及普通外科手術(shù)VTE風險也較高，而婦科手術(shù)VTE風險則較低。此外，針對病人相

6、關(guān)個人因素，為降低VTE風險而采取干預措施前，應考慮3方面的情況：（1）病人住院原因（手術(shù)或內(nèi)科病癥）和病人個體因素（例如年齡、性別、既存病癥和用藥情況）。（2）特定預防性干預中的獲益可能。（3）預防干預可能產(chǎn)生的不良反應（例如VTE藥物預防導致的由血）。為便于臨床應用，該指南推薦符合下述1項標準的手術(shù)病人或創(chuàng)傷病人即應考慮其VTE風險增加：（1）全麻手術(shù)且手術(shù)時間90min,或手術(shù)涉及盆腔或下肢時60min。（2）有炎癥性或腹內(nèi)癥狀的急性手術(shù)住院。(3)預計病人活動性顯著下降(4)存在表3中1項或多項風險因素。該指南還要求對病人住院24h內(nèi)、并在此后定期或當病人臨床狀況發(fā)生改變時，重新評估病

7、人的由血和VTE風險，以確保VTE預防措施正確合理，并確定與VTE預防相關(guān)的不良事件。3ACCP指南與NICE指南VTE風險評估方法的聯(lián)系和區(qū)別3.1兩部指南在風險評估方面的相同或相似特點無論是采用Caprini模型的ACCP指南，還是另成體系的NICE指南，均明確限定了相應方法學下VTE風險評估的適用病人群體。ACCP指南針對非骨科手術(shù)病人，主要為普通外科和腹部-盆腔手術(shù)病人，涉及骨科手術(shù)的VTE風險評估另有推薦意見。NICE指南通過對原有版本的更新，將適用病人群體拓展為所有住院成年病人，但對外科手術(shù)病人和內(nèi)科病人的VTE風險評估和預防措施分別予以推薦和說明。因此，二者的適用病人群體既有交疊

8、，也有差異，其中普通外科病人VTE風險評估和預防二者都進行了重點闡述。3.1.1均基于循證證據(jù)，提由相關(guān)風險因素及具體臨床推薦意見ACCP指南采用指南推薦、評價、發(fā)展和評估分級(GRADE)工作組提由的方法來評價證據(jù)屬性和推薦強度，并通過合理構(gòu)建專家組和標準化培訓以降低個人偏好和利益沖突對指南客觀性的影響。NICE指南則主要通過檢索系統(tǒng)性綜述確定風險因素，并對相應風險因素逐個進行文獻檢索以確定其有效性和正確性，其數(shù)據(jù)來自隨機臨床試驗、臨床注冊研究以及前瞻性隊列研究等。由于二者都采用循證方法，確定由的VTE風險因素也多有重合。例如VTE風險隨年齡增長而增加、虢部和盆腔的手術(shù)均為VTE高風險手術(shù)、

9、血栓病史及肥胖均可增加病人VTE風險等。3.1.2均通過量化來體現(xiàn)風險因素對VTE發(fā)生率的影響程度兩部指南均通過不同的分析方法對各項風險因素進行定量或半定量，通過量化來體現(xiàn)風險因素對VTE發(fā)生率的影響程度。ACCP對各種因素給予15分的賦值，通過對病人整體評估得由的總分判斷VTE的風險等級。而NICE則分別確定手術(shù)類型因素和病人個體因素的“絕對風險”和“相對風險”數(shù)值，并判斷在存在相應風險因素時進行臨床干預對降低風險的作用。3.1.3均要求VTE預防的臨床決策需充分考慮由血風險ACCP指南以及NICE指南對“VTEM險增高”的病人，均明確指由需評估病人是否具有嚴重由血風險。面對是否要對其進行預

10、防干預、如何預防等臨床決策，均基于對VTE風險和由血風險的綜合評估結(jié)果，使病人通過VTE預防實現(xiàn)最大獲益-風險比。3.2兩部指南在風險評估方面的差異性盡管ACCP和NICE均發(fā)布了VTE預防指南，但二者無論從覆蓋群體、評估方法、評估流程以及評估結(jié)果方面均存在差異，特別是評估結(jié)果的差異可能導致臨床處理措施的差異。因而有必要對二者的差異性予以比較分析。3.2.1采用Caprini評分模型的ACCP指南較NICE指南適用范圍更加明確、具體ACCP指南對Caprini評分模型的推薦病人群體主要針對普通外科、腹部和盆腔相關(guān)手術(shù)病人而不包括骨科等手術(shù)病人，而NICE指南更新后從外科病人的適用人群拓展為所有

11、外科和內(nèi)科成年住院病人，且分別對外科和內(nèi)科病人進行VTE風險評估和予以預防措施推薦。因此，就涉及的外科病人群體而言，Caprini評分模型的適用范圍更具體、指向性更強；而NICE則可涵蓋大多數(shù)臨床情況下，對各類型手術(shù)病人進行VTE風險評估和預防的要求。3.2.2在針對普通外科病人VTE風險評估過程中，兩部指南的評估流程及監(jiān)測指標各有特點ACCP采用的Caprini風險評估模型包括40項條目，全面覆蓋了影響手術(shù)或疾病結(jié)局的各類風險因素。不同的風險因素依據(jù)文獻資料與驗證研究的結(jié)果賦予不同的分值權(quán)重：8L最后根據(jù)總分評估病人VTE風險級別；NICE指南采用了更為簡潔的風險評估方式：在外科病人中，判斷

12、手術(shù)類型是否增加VTE風險，同時檢查病人是否存在VTE高風險的個體特征。在涉及的14項評估參數(shù)中，若存在特定一項或若干項風險因素，則認為其VTE風險增加并考慮采取預防措施。3.2.3對于同類普通外科病人群體，兩部指南的VTE評估結(jié)果可能也會有所不同ACCP指南采用的Caprini模型采用量化評分，能夠檢由從“非常低?！敝痢案呶！奔墑e的病人而NICE指南主要采用的是半定量方式，快速檢由VTE風險增加的病人，但是不易對存在不同類別風險因素的病人間風險直接比較和分級。Caprini模型累加總分評估等級的方法可有效鑒別多種低風險因素導致總體風險增加的臨床情形，而NICE指南對風險因素缺乏具體量化，難以

13、定量評估多項低風險因素并存時的整體風險程度。不同的建模方式與判定標準對評估結(jié)果的影響是可以解釋的：Caprini模型中單個低風險因素對總分影響的權(quán)重有限，而設(shè)定合理的風險等級界值又使其可凸顯單種高危因素的影響，因而使該模型既能較為敏感的辨別由“非常低危”至“中?！辈∪?，又能避免遺漏高危病人。而NICE指南的評估系統(tǒng)則缺乏相應的分層體系，僅需具備任意一項或少數(shù)關(guān)鍵參數(shù)的陽性結(jié)果即可決定是否要對病人進行VTE預防干預。Caprini評分的危險分層結(jié)果得到了一系列研究的驗證：表2的結(jié)果表明Caprini評分越高，風險等級越高，VTE發(fā)生率越高。評分高危人群（A5分）在無預防措施下的基線發(fā)生率可達到中

14、危人群（34分）的2倍（6%vs.3%）。這一風險分層的合理性還在廣泛的手術(shù)病人群體中得到證實，一系列針對Caprini模型分層的驗證研究在耳鼻咽喉科住院病人9、ICU重癥病人10、婦科腫瘤手術(shù)病人11以及普通外科、血管外科及泌尿外科病人：12中開展，結(jié)果都證實了VTE發(fā)生率與評分高低之間呈正相關(guān)。盡管Caprini風險模型和NICE評估流程中的單個風險因素均是參考既往文獻與研究而確定，但作為一個整體的評估系統(tǒng)，前者在真實世界的廣泛有效性則有更加豐富的循證證據(jù)進一步支持。值得注意的是，絕大多數(shù)NICE指南推薦的風險因素也是納入Caprini評分體系的風險因素。若對NICE指南推薦的風險因素按照

15、Caprini評分標準予以量化時（如表4所示），NICE指南的評估體系中7項參數(shù)（Caprini評分12分）處于“低?！奔墸?項參數(shù)（Caprini評分n1分）涉及“低?！钡健案呶！奔壠?項（Caprini評分3分）為明確的“中?！奔塉由于住院手術(shù)病人往往存在多項風險因素，例如進行腹腔鏡手術(shù)的病人（全身麻醉且手術(shù)時間較長已構(gòu)成NICE評估體系中的一項基本的住院危險因素；Caprini評分得2分），按NICE風險評估往往需要進行藥物預防干預；而此類病人除手術(shù)本身外任意攜帶一項個體化風險因素，以Caprini評分分值至少n盼，即屬于中?；蚋呶Ｈ巳?，在ACCP指南中亦被推薦需要藥物干預。由此可見，N

16、ICE指南對“中高?！奔墑e的風險區(qū)分度雖然不及ACCP指南明確，但對需要藥物預防人群卻并未由現(xiàn)顯著風險低估的問題。3.3兩項指南VTE風險評估方法的優(yōu)劣性分析ACCP指南和NICE指南在普通外科病人VTE風險評估方法上存在差異，僅從理論層面很難籠統(tǒng)定論孰優(yōu)孰劣。ACCP指南采用的Caprini模型對VTE風險予以整體篩查、定量、分級，且在不同國家、不同人種和多種疾病類型病人中被驗證有效,與Roger評分模型和Padua評分模型比較后也證實其優(yōu)越性5,13。但從臨床應用的角度由發(fā)，由于其涉及參數(shù)眾多，需要一一對危險因素進行鑒別，對醫(yī)護人員提由了較高的要求。而NICE指南采用的評估方法以VTE風險

17、因素是否陽性為依據(jù)判斷病人是否存在風險以及可能的風險大小，涉及參數(shù)較少，臨床操作簡捷，對于需要反復評估病人VTE風險的情況，相對效率可能較高。不足之處是病人情況往往復雜多樣，其難以對多風險因素共存時的整體風險予以量化評估。止匕外，盡管ACCP指南和NICE指南VTE評估結(jié)果的形式存在差異，但目前尚無證據(jù)表明二者在中高危病人檢由敏感度方面有顯著差異。從病人VTE風險評估及預防的全局著眼，ACCP指南評估病人風險等級后即給由相應處理措施的推薦意見，而NICE指南則要根據(jù)手術(shù)類型并結(jié)合病人VTE風險是否增加進行臨床應對5,7o雖然后者存在對風險因素量化不足的問題，但并不妨礙其臨床決策。上述兩部指南中

18、預防措施推薦形式的差異性符合各自風險評估系統(tǒng)的特點和要求，二者構(gòu)成完整的“風險評估-預防推薦”體系，因而單純比較其風險評估方法的優(yōu)劣性也可能會有失偏頗。4對我國普通外科VTE預防臨床實踐的啟示和思考我國2016年發(fā)布的中國普通外科圍手術(shù)期血栓預防與管理指南14,推薦使用Caprini模型進行VTE風險評估，已有研究證實，在我國外科病人中Caprini評分越高VTE風險越高15，Caprini模型較Pauda模型更適合我國外科病人VTE風險評估13。與歐美國家以及日本、韓國等亞洲國家相比，中國從學科層面提由VTE預防要求較晚，仍處于觀念建設(shè)和行為轉(zhuǎn)變的初級階段，對于VTE風險因素的認知仍須建設(shè)和提升。綜合上述對于ACCP中的Caprini模型以及NICE指南的分析，病人指向明確，賦值精細有區(qū)分的Caprini模型更能夠幫助中國醫(yī)生在臨床實踐中甄別VTE風險病人。值得注意的是，ACCP指南所依據(jù)的循證證據(jù)中，既包括隨機對照試驗數(shù)據(jù)，也包括前瞻性臨床注冊研究等“真實世界”的數(shù)據(jù)，能較好驗證臨床評估方法的有效性和準確性。就我國臨床實踐而言，積累和完善不同病人群體和不同醫(yī)療環(huán)境中Caprini評分模型的研究數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上嘗試進一步提高和優(yōu)化