心血管病常見用藥誤區(qū)(5)

1、 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏頊志敏 Xu ZhiminXu Zhimin舉例舉例1 1：用藥劑量不合適：用藥劑量不合適：- 治療強度與治療強度與 病情程度不匹配病情程度不匹配病例摘要：病例摘要： 患者，男，患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴年，伴心悸、胸悶。心悸、胸悶。 在中度體力活動及休息時均有發(fā)作，每在中度體力活動及休息時均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。可緩解。 多次多次ECG多導(dǎo)聯(lián)多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但

2、無動態(tài)性波低平，但無動態(tài)性改變。改變。病例摘要：病例摘要： 平板運動陰性（平板運動陰性（-）（）（Bruce3級，正服級，正服-阻阻滯劑）。高血壓滯劑）。高血壓8年，吸煙年，吸煙20年。年。查體：血壓查體：血壓160/90mmHg，HR 92 bpm。ECG示非特異性的示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)改變：多導(dǎo)T波低平，波低平，并且多次并且多次ECG之間比較無顯著性改變。之間比較無顯著性改變。查血查血LDL-C 3.5mmol/L，TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血血Glu5.6 mmol/L。 血血ALT40 Iu/L。外院診斷：外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血

3、壓，高血脂。并冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：用藥：阿司匹林阿司匹林50 mg qd，心痛定，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片復(fù)方降壓片2片片qd, 消心痛消心痛10mg tid，普伐他汀普伐他汀20 mg qn，美托洛爾，美托洛爾12.5mg bid。另為，間斷性點滴。另為，間斷性點滴“活血化淤中草活血化淤中草藥液體藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。對穩(wěn)定。本院臨床初步診斷：本院臨床初步診斷：1）冠心?。┕谛牟?穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）2）高

4、血壓）高血壓2級級3）血脂異常（混合型）血脂異常（混合型）為盡快確診，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：為盡快確診，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：RCA中遠(yuǎn)端中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；左右狹窄，未放支架；LAD近段有粥樣硬化斑塊近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約狹窄約30-40%。進(jìn)行藥物調(diào)整如下：進(jìn)行藥物調(diào)整如下：（1）阿司匹林）阿司匹林100 mg qd，美托洛爾，美托洛爾25mg tid，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn，消心痛，消心痛15mg tid，厄貝沙坦，厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方劑氫氯噻嗪復(fù)方劑150mg qd, 合貝爽合貝爽90 mg qd，脈，脈樂康（樂康（n-3脂肪酸）脂肪酸）0.5 tid。

5、（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時測血壓、心電圖；）健康教育，定期復(fù)查：隨時測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；平板運動試測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；平板運動試驗；測心超、驗；測心超、Holter等。等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重，多活動?？刂企w重，多活動。 經(jīng)經(jīng)3 3個月后個月后: : 每次幾分鐘的胸痛癥狀消退每次幾分鐘的胸痛癥狀消退, 持續(xù)幾十分鐘持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕；的不典型胸痛減輕；血壓血壓130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L, HDL-

6、C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血。血ALT 40 Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。無變化，門診定期隨訪。病例分析與點評：病例分析與點評：（1）中年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時合并）中年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥下平板運動陰性不典型胸痛。雖在服藥下平板運動陰性（ ），但臨床診斷上仍考慮冠心病。），但臨床診斷上仍考慮冠心病。所合并的持續(xù)時間較長的不典型性胸悶痛，所合并的持續(xù)時間較長的不典型性胸悶痛，可能為他因或神經(jīng)性所致?？赡転樗蚧蛏窠?jīng)性所致。平板運動準(zhǔn)確性約平板運動準(zhǔn)確性約85%，男假陰性，男假陰性多（約多（約 10% - 20%），女假陽性多。）

7、，女假陽性多。病例分析與點評：病例分析與點評：（2）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動脈造影檢查的適應(yīng)癥，并經(jīng)其評估、結(jié)合臨脈造影檢查的適應(yīng)癥，并經(jīng)其評估、結(jié)合臨床情況和運動試驗陰性，暫無必要介入治療，床情況和運動試驗陰性，暫無必要介入治療，行行“ABCDE” 療法合適。療法合適。（3）厄貝沙坦復(fù)方劑，既可顯著平穩(wěn)降壓，）厄貝沙坦復(fù)方劑，既可顯著平穩(wěn)降壓，又可改善心腦腎功能，還可能對冠心病有二又可改善心腦腎功能，還可能對冠心病有二級預(yù)防作用。最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可級預(yù)防作用。最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進(jìn)一步理想達(dá)標(biāo)。使血壓進(jìn)一步理想達(dá)標(biāo)。病例分析與點評

8、：病例分析與點評：（4）高危者，）高危者，LDL-C 和和TG升高，使用比升高，使用比較強效安全的的辛伐他汀來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，較強效安全的的辛伐他汀來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，并選擇合適劑量，合用已降低并選擇合適劑量，合用已降低TG為主的為主的n-3脂肪酸，生活方式改變。脂肪酸，生活方式改變。（5）對冠心病病人，除上述）對冠心病病人，除上述“三高三高”達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率達(dá)標(biāo)：血壓外，還要使血壓和心率達(dá)標(biāo)：血壓120-130/70-80mmHg; 心率心率50-60次次/分。隨時據(jù)分。隨時據(jù)病人個性化變化來調(diào)藥。病人個性化變化來調(diào)藥。（6）用藥劑量需因人、因時、因病情變化而異。）用藥劑量需因人、因時

9、、因病情變化而異。如，如，Beta阻滯劑（阻滯劑（BB），起始從小量開始，漸增），起始從小量開始，漸增至目標(biāo)劑量。至目標(biāo)劑量。 據(jù)病情起始量可較高一些：常見不穩(wěn)定心絞痛、據(jù)病情起始量可較高一些：常見不穩(wěn)定心絞痛、正用大量正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需盡快者、中青年、心功能尚可，急需盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)等。使血壓、心率達(dá)標(biāo)等。如，如，起始量：起始量：阿替洛爾阿替洛爾12.5mg Bid，美托洛爾，美托洛爾25mg Bid ，比索洛爾，比索洛爾2.5-5mg Qd。漸加量至耐受或漸加量至耐受或目標(biāo)劑量：目標(biāo)劑量：阿替洛爾阿替洛爾50mg Bid ，美托洛爾美托洛爾100mg Bid ，比

10、索洛爾，比索洛爾10mg Qd 。（7）原服較大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可）原服較大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可增加劑量，在血動學(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至使心率增加劑量，在血動學(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至使心率控制至控制至50 bpm 左右，同時應(yīng)控制病因、誘因，評左右，同時應(yīng)控制病因、誘因，評估介入或搭橋手術(shù)的必要性和可行性。估介入或搭橋手術(shù)的必要性和可行性。以下情況劑量減半或減慢：大面積心梗心功能差，以下情況劑量減半或減慢：大面積心梗心功能差，體重輕，年齡大，對體重輕，年齡大，對BB的耐受量小，血壓及心率的耐受量小，血壓及心率接近低限，等。接近低限，等。（8）合并頸椎病）合并頸椎病植物神經(jīng)失調(diào)時，

11、可在用植物神經(jīng)失調(diào)時，可在用“ABCDE” 的同時，輔助治療相應(yīng)合并癥，或合的同時，輔助治療相應(yīng)合并癥，或合用中成藥及鎮(zhèn)靜藥。用中成藥及鎮(zhèn)靜藥。病例分析與點評：病例分析與點評：（9 9）對癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非）對癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非藥物療法及改善。但不必靜滴無循證證據(jù)的液體，藥物療法及改善。但不必靜滴無循證證據(jù)的液體，避免不良反應(yīng)。避免不良反應(yīng)。（1010）值得強調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是）值得強調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。 注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中注意藥物與非藥物間、

12、生理與心理間、中藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關(guān)系藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關(guān)系和諧之間等方面相互結(jié)合。和諧之間等方面相互結(jié)合。舉例舉例2 2：缺乏動態(tài)個體化：缺乏動態(tài)個體化 ： - - 用藥劑量的增減與用藥劑量的增減與病情變化欠匹配病情變化欠匹配 病例摘要：病例摘要： 男，男，65歲，陣發(fā)胸痛歲，陣發(fā)胸痛5年，加重年，加重10天，持天，持續(xù)胸痛伴氣短續(xù)胸痛伴氣短1小時?？熳邥r誘發(fā)，休息小時?？熳邥r誘發(fā)，休息/舌下含舌下含NTG3-5min好轉(zhuǎn)，但多次好轉(zhuǎn)，但多次ECG正常，正常，平板運動試驗陽性。平板運動試驗陽性。 10天來，胸痛頻發(fā)及時間延長。天來，胸痛頻發(fā)及時間延長。1hr前

13、，前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含含2次次NTG不緩解。不緩解。 吸煙吸煙30年，戒年，戒1年。有年。有CHD家族史。家族史。以前使用的治療：以前使用的治療： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平緩釋，硝苯地平緩釋片片10mg Bid, 復(fù)方降壓片復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰氨酰心安心安12. 5mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg qd, 速尿速尿20mg qd, 氯化鉀氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素，維生素E, XX降脂丸，降脂丸，XX腦心通，等等。腦心通，等等。入院查體：入院查體： BP1

14、60/98 mmHg，HR 92 bpm, 雙肺底聞濕雙肺底聞濕羅音。胸羅音。胸X: 中下肺野淤血。中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。弓背抬高。 查血：胸痛查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。等大致正常。TC 4.8 mmol /L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超聲：左室前壁動度明顯減弱，床旁超聲：左室前壁動度明顯減弱，LVd 60 mm，LVEF 40%. 本院診斷：本院診斷：冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃◤V泛前壁），冠心病：急性心肌梗死（廣泛前壁），急性左心功能不全急性左

15、心功能不全(Killip2級級)，高血壓，高血壓，血脂異常（混合型），血脂異常（混合型），極高危患者。極高?；颊?。 本院治療及隨訪：本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動脈造影顯示，）急診冠狀動脈造影顯示，LAD近段近段100%堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狹窄，局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。 立即行立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌再灌注注(距發(fā)病距發(fā)病2.5小時小時), 放置支架放置支架1枚；枚； （2）阿司匹林）阿司匹林300 mg 嚼服，嚼服，300mg Qd，氯，氯吡格雷吡格雷 300 mg St, 后后75 mg Qd，

16、卡托普利，卡托普利 12.5 mg Tid, 雙氫克尿噻雙氫克尿噻25mg Qd, 安體舒通安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片1.0 Tid, 倍他樂克倍他樂克 25 mg Bid(平時平時25 mg Bid), 阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg Qn。 同時，硝普鈉靜滴同時，硝普鈉靜滴72hr漸減量至停，漸減量至停，15ug /min始，每始，每10min增增5ug/min至至50ug/min, 消消心痛心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克賽）。低分子肝素（克賽）60mg 皮下注射皮下注射Q12h。 CKMB峰在病后第峰在病后第9hr:140 IU/L。病后。病后1周，周

17、，無胸痛無胸痛, 出院。出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒倒置漸加深，血置漸加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。 4周時心超：周時心超：LV前壁動度減弱，心尖運動消前壁動度減弱，心尖運動消失，失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚厚12mm, LV舒功減退。舒功減退。 6周時，無不適周時，無不適, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸導(dǎo)，胸導(dǎo)T倒置變淺。血倒置變淺。血L

18、DL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL。繼前治。繼前治。 6月時，心悸月時，心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒變淺倒變淺。 Holter(-)。平板運動（。平板運動（+）：）：II、III、aVF在在Bruce2級級ST水平下降水平下降0.1-0.2mV, 持續(xù)持續(xù)4min?？??？紤]慮RCA中中70%狹窄所致，故擇期狹窄所致，故擇期PCI在在RCA放置放置支架支架1枚。枚。調(diào)藥：倍他樂克調(diào)藥：倍他樂克50 mg Bid。 在發(fā)病在發(fā)病12月時，平板運動試驗陰性。血月時，平板運動試驗陰性。血LDL-C

19、 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為將阿托伐他汀改為 20 mg Qn， 6周后周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L)，繼前治療。以后定期復(fù)，繼前治療。以后定期復(fù)查查, 長期堅持上述長期堅持上述ABCDE二級預(yù)防方案。二級預(yù)防方案。病例分析與點評病例分析與點評（1）老年男性、）老年男性、AMI（廣泛前壁），急性心功（廣泛前壁），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高危患者，故首先爭分奪秒、盡快再灌注療法，?；颊撸适紫葼幏謯Z秒、盡快再灌注療法，

20、首選首選PCI, 其次靜脈溶栓。其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)?。┰诰喟l(fā)病2.5小時急診小時急診PCI將阻塞將阻塞LAD再再通，使更多心肌獲救，縮小梗死心肌的面積，通，使更多心肌獲救，縮小梗死心肌的面積，有效保護(hù)心功能。有效保護(hù)心功能。 時間就是心肌，時間就是生命。時間就是心肌，時間就是生命。病例分析與點評病例分析與點評（3 3）對急性冠脈綜合癥，應(yīng)加強抗栓，即低分）對急性冠脈綜合癥，應(yīng)加強抗栓，即低分子肝素抗凝，雙重強化抗血小板：阿司匹林及子肝素抗凝，雙重強化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反應(yīng)。應(yīng)。（4 4）對抗心肌缺血及控制各

21、種危險因素，使血）對抗心肌缺血及控制各種危險因素，使血壓、血脂、血糖、體重等達(dá)標(biāo)，以及戒煙限酒、壓、血脂、血糖、體重等達(dá)標(biāo)，以及戒煙限酒、合理膳食、適量運動、心態(tài)平和，全面達(dá)標(biāo)。合理膳食、適量運動、心態(tài)平和，全面達(dá)標(biāo)。 病例分析與點評病例分析與點評（5）盡早用他汀類藥，是）盡早用他汀類藥，是“ABCDE” 二級預(yù)二級預(yù)防的最重要藥物，越高危病人，越應(yīng)強化治防的最重要藥物，越高危病人，越應(yīng)強化治療。調(diào)脂目標(biāo)療。調(diào)脂目標(biāo):血血LDL-C70-80 mg/dL ；其；其次使非次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面達(dá)標(biāo)。全面達(dá)標(biāo)。 阿托伐他汀降阿托伐他汀降LDL C，使，使LDL-C、 TG和

22、和HDL-C全面達(dá)標(biāo)。必要時他汀類全面達(dá)標(biāo)。必要時他汀類+膽固醇吸膽固醇吸收抑制劑依則麥布。收抑制劑依則麥布。（6）減低心肌耗氧量：）減低心肌耗氧量：BP120-130/ 70-80 mmHg, HR60次次/分。掌握分。掌握阻滯劑的個性化阻滯劑的個性化特點。使血壓、心率、血糖特點。使血壓、心率、血糖(6.1 mmol/L)及及血脂達(dá)標(biāo)的同時，在床旁應(yīng)始健教，指導(dǎo)生血脂達(dá)標(biāo)的同時，在床旁應(yīng)始健教，指導(dǎo)生活方式，減重（活方式，減重（BMI 25.0 kg/m2），全面），全面達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)。（7）值得強調(diào)，在）值得強調(diào)，在AMI前前10天，就已為心絞痛天，就已為心絞痛惡化，此求救信號，應(yīng)及時調(diào)藥惡化

23、，此求救信號，應(yīng)及時調(diào)藥,評估血運重評估血運重建指征，否則錯失良機。建指征，否則錯失良機。病例分析與點評病例分析與點評（8 8）平板運動試驗是評價穩(wěn)定性冠心病的冠脈）平板運動試驗是評價穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能的最有效的手段之一，功能的最有效的手段之一， 如果陽性或合并如果陽性或合并典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時，就有必典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時，就有必要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。 應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評價與其功能應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評價與其功能及缺血的臨床情況的綜合評價相結(jié)合。及缺血的臨床情況的綜合評價相結(jié)合。（9）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來調(diào)

24、整，半衰）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來調(diào)整，半衰期較短者可盡快加量，一般情況每隔期較短者可盡快加量，一般情況每隔5個半衰個半衰期改變劑量，結(jié)合病人的代謝、病情及其他情期改變劑量，結(jié)合病人的代謝、病情及其他情況而定。靜滴硝普鈉，從況而定。靜滴硝普鈉，從15 ug/min 始，每隔始，每隔5-10min加加5-10ug ，至滿意劑量。，至滿意劑量。 若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續(xù)維持原劑量觀察；繼續(xù)維持原劑量觀察；若血壓若血壓明顯明顯下降時，稍下降時，稍減滴速幾減滴速幾min可恢復(fù)，可與多巴胺合用?？苫謴?fù)，可與多巴胺合用。 硝普鈉既可改善心功能、又可擴張冠狀動脈，硝普鈉既可改善心功能、又可擴張冠狀動脈，在國內(nèi)常用在國內(nèi)常用60-360ug/min ，可至，可至500ug/min 。病例分析與點評病例分析與點評（10）在應(yīng)用硝普鈉的同時，不影響同時）在應(yīng)用硝普鈉的同時，不影響同時合用合用“ABCDE”的冠心病二