病例首頁書寫(北京)

1、北京市北京市住院病案首頁住院病案首頁培訓(xùn)說明培訓(xùn)說明病案首頁的作用病案首頁的作用1.為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的診療信息；為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的診療信息； 2.為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；重要數(shù)據(jù)來源；3.牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證； 4.為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。況而提供說明和證明。 病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則1.可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。 2.科學(xué)

2、性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義。科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義。 3.客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目。主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目。 4.減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。 n年齡不足年齡不足1 1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部

3、分分母為月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為3030，分子為不足，分子為不足1 1個(gè)月個(gè)月的天數(shù)，如的天數(shù)，如“2 2 月月”代表患兒實(shí)足年齡為代表患兒實(shí)足年齡為2 2個(gè)月又個(gè)月又1515天。天。15 30 。切口分組切口分組切口等級(jí)切口等級(jí)/愈合類別愈合類別內(nèi)涵內(nèi)涵0 0類切口類切口有手術(shù)，但體表無切口或有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口腔鏡手術(shù)切口類切口類切口/ /甲甲無菌切口無菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙無菌切口無菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙無菌切口無菌切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他無菌切口無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲

4、沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他沾染切口沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他感染切口感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定出院時(shí)切口愈合情況不確定 n1010個(gè)費(fèi)用類型個(gè)費(fèi)用類型 ，2424項(xiàng)項(xiàng) 。 n北京市衛(wèi)生局按照衛(wèi)生部住院病案首頁填寫說北京市衛(wèi)生局按照衛(wèi)生部住院病案首頁填寫說明中的相關(guān)要求，組織了專家研討，根據(jù)我市明中的相關(guān)要求，組織了專家研討，根據(jù)我市具體情況，在衛(wèi)生部病案首頁項(xiàng)目的基礎(chǔ)上