高血壓病的藥物治療分析

1、v高血壓病是一種常見(jiàn)的、多發(fā)的慢性非傳染性疾病，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，能夠影響重要臟器心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，并可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。迄今是心血管病死亡的主要疾病之一。 高血壓定義及高血壓水平分類(lèi)v人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和血壓升高的劃分并無(wú)明確分界，因此高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)人為界定的。v高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，非高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，非同日同日3次測(cè)量血壓，收縮壓（次測(cè)量血壓，收縮壓（SBP）140Hg和或舒張壓和或舒張壓(DBP)90Hg。v根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將

2、高血壓分為1級(jí)，級(jí)，2級(jí)，和級(jí)，和3級(jí)。級(jí)。v當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。v高血壓水平分類(lèi)：正常血壓高血壓水平分類(lèi)：正常血壓:v 正常高值正常高值:v 高血壓高血壓:v 單純收縮期高血壓：收單純收縮期高血壓：收縮壓縮壓140Hg和舒張壓和舒張壓90Hg，為單純性，為單純性收縮期高血壓。收縮期高血壓。 血壓水平分類(lèi)和標(biāo)準(zhǔn)v類(lèi)別 收縮壓(Hg) 舒張壓(Hg)v正常血壓 120 和 80v正常高值 120139 和/或 8089v高血壓 140 和/或 90v 1級(jí)（輕度）140159 和/或 9099v 2級(jí)（中

3、度）160179 和/或 100109v 3級(jí)（重度） 180 和/或 110v單純收縮期高血壓 140 和 3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合克酒精，約合360克啤酒，克啤酒，100克葡萄酒，克葡萄酒，30克白酒），收縮壓克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高與舒張壓分別平均升高3.5Hg與與2.1Hg。v3.超重和肥胖 v超重或肥胖也是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素，體重是衡量肥胖程度的指標(biāo)，身體的脂肪含量和體重指數(shù)均與高血壓水平呈正相關(guān)，v體重指數(shù)（BMI）體重()/身高() v2024為正常范圍v24為超重，v28為肥胖。v高血壓患者約1/3有不同程度的肥胖。B

4、MI每增加3/，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。BMI24/者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的34倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)，腹部脂肪聚集越多血壓水平就越高。男性腰圍90，女性腰圍85，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上v4.精神應(yīng)激 v城市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率高于體力勞動(dòng)者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性大，不良的精神刺激、經(jīng)濟(jì)條件、噪音、性格等均可能影響血壓水平。高血壓患者經(jīng)休息后往往癥狀和血壓可獲得一定改善。v（三）其他因素v1.避孕藥 v服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。35歲以上婦女容易出現(xiàn)血壓升高?？诜茉兴幰鸬?/p>

5、高血壓一般為輕度，并且可以逆轉(zhuǎn)，在終止服藥后36個(gè)月血壓通?；謴?fù)正常。v2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS） vSAHS患者50%有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關(guān)。原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制 v發(fā)病機(jī)制不清，即遺傳和環(huán)境因素通過(guò)什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒(méi)有一個(gè)完整統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。目前認(rèn)為可能與以下環(huán)節(jié)有關(guān)v1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)v2.腎性水鈉潴留v3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活v4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常v5.胰島素抵抗 高血壓預(yù)后及分層v高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高的水平有關(guān)，而且與其他心血管危險(xiǎn)因素的存在以及靶器官損害的程度和存在臨床并發(fā)癥情況有關(guān)。v從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)

6、后的角度，對(duì)高血壓患者做心血管危險(xiǎn)分層。 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)v具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平（1、2、3級(jí)）、其它心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害以及臨床并發(fā)癥情況，現(xiàn)分為低危、中危、高危、很高危四個(gè)層次。v其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓（Hg）v 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)v SBP 140-159或 160-179 或 180或v DBP 90-99 100-109 110v無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危v1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危v3個(gè)危險(xiǎn)因素， 高危 高危 很高危v或靶器官損害，v或糖尿病v有并發(fā)癥 很高危 很高危 很高危影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素v其他心血管危險(xiǎn)因素包括

7、：v 收縮壓、舒張壓水平v 男性 55歲v 女性 65歲v 吸煙v 血脂異常v 糖尿病v 早發(fā)心血管病家族史v 腹型肥胖(腹圍：男85，女80)v 缺乏體力活動(dòng)v 高敏c反應(yīng)蛋白1/dlv靶器官損害包括：v 左心室肥厚 ： 心電圖、x線(xiàn)或超聲心動(dòng)v 圖證實(shí)v 動(dòng)脈壁增厚 ： 頸部動(dòng)脈超聲證實(shí)v 肌酐升高：v 尿微量蛋白陽(yáng)性 ：v并發(fā)癥包括：v 腦血管病v 心血管病v 腎血管病v 糖尿病腎病v 外周血管病v 視網(wǎng)膜病變 v高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層，有利于確定啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目標(biāo)，有利于實(shí)施危險(xiǎn)因素的綜合管理。降壓藥物治療的時(shí)機(jī) v高危、

8、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。v確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療。v1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍在140/90mmHg時(shí)，可開(kāi)始降壓藥物治療。 血壓控制的目標(biāo)值 v原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）至少降至140/90mmHg以下；v65歲及以上老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；v伴有腎臟疾病、糖尿病、或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者，治療更宜個(gè)體化，一般將血壓降至130/80mmHg以下。v老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90 m

9、mHg但不低于6570 mmHg，舒張壓過(guò)低可能會(huì)抵消收縮壓下降得到的益處。降壓達(dá)標(biāo)的方式 v及時(shí)將血壓達(dá)到目標(biāo)水平，并非越快越好，應(yīng)根據(jù)情況在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕的、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快點(diǎn)，但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。一般情況下可使患者在治療后36個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)。高血壓的治療 v（一）治療原則 v1.需綜合干預(yù)。多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制。v2.抗高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩種方法，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。v3.定期測(cè)量血壓，規(guī)范治療，提高治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持長(zhǎng)期、平穩(wěn)、

10、有效地控制血壓。v（二）治療措施v1、非藥物治療（即生活方式干預(yù)）是藥物治療的基礎(chǔ)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。v2、藥物治療的基本原則v長(zhǎng)效化長(zhǎng)期治療：藥物要24h有效，需長(zhǎng)期乃至終身治療。v聯(lián)合治療：很多高血壓病人存在著多種致病因素，往往需要兩種或兩種以上的藥物治療。v個(gè)體化：選擇個(gè)人適合的藥物，從小劑量開(kāi)始。v規(guī)范化：開(kāi)始降壓要緩和，使血壓逐漸降到預(yù)期水平，穩(wěn)定一段時(shí)間，逐漸減量到最小有效量。切勿常換藥停藥，防止加重靶器官的損害。高血壓病的治療藥物v1、鈣通道阻滯劑又稱(chēng)鈣拮抗劑（、鈣通道

11、阻滯劑又稱(chēng)鈣拮抗劑（CCB）v分二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。分二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。v二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平、尼群地平、拉西地二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。平、氨氯地平和非洛地平等。v非二氫吡啶類(lèi)：維拉帕米和地爾硫卓。非二氫吡啶類(lèi)：維拉帕米和地爾硫卓。v根據(jù)藥物作用的持續(xù)時(shí)間又可分為短效和長(zhǎng)根據(jù)藥物作用的持續(xù)時(shí)間又可分為短效和長(zhǎng)效制劑。長(zhǎng)效如：如氨氯地平、硝苯地平控效制劑。長(zhǎng)效如：如氨氯地平、硝苯地平控釋片釋片 v此類(lèi)藥物降壓起效迅速，降壓療效與降壓幅度較強(qiáng)，療效的個(gè)體差異性小，劑量與療效呈正相關(guān)。對(duì)血脂、血糖代謝無(wú)明顯影響。服藥依從性好。 v鈣拮抗劑適用于：

12、多種類(lèi)型的高血壓患者；尤其是對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周?chē)芗膊≌撸瑢?duì)合并糖耐量異?；蚰I臟損害者也有較好的療效。 v長(zhǎng)效制劑作用持久，控制24h血壓，尤其是夜間血壓和晨峰血壓，能有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，故為首選用藥，v如硝苯地平控釋劑，30mg，1次/d、氨氯地平510mg，1次/d等。 v副作用：v二氫吡啶類(lèi)有：心動(dòng)過(guò)速、心悸、頭痛、面色潮紅、下肢水腫、牙齦增生和便秘等 。有心衰和心動(dòng)過(guò)速的患者慎用。v非二氫吡啶類(lèi)有：心率減慢、抑制心臟收縮力和延緩傳導(dǎo)功能。度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能低下和心衰患者禁用。 v v聯(lián)合用藥：v 鈣拮抗劑+利尿劑

13、v 鈣拮抗劑+受體阻滯劑v 鈣拮抗劑+ACEI或ARBv2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)v常用藥物有：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。降壓起效較緩慢，逐漸增強(qiáng)，3-4周達(dá)最大作用。ACEI除降壓外還有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響 。v適用于：中度和嚴(yán)重高血壓病人，尤其適用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 v副作用：刺激性干咳，血管性水腫、皮疹、副作用：刺激性干咳，血管性水腫、皮疹、味覺(jué)障礙等。味覺(jué)障礙等。v禁忌癥：妊娠婦女、高血鉀癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈禁

14、忌癥：妊娠婦女、高血鉀癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐狹窄。血肌酐3mg/dl時(shí)使用謹(jǐn)慎。時(shí)使用謹(jǐn)慎。v聯(lián)合用藥：v ACEI+利尿劑v ACEI+二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 3、血管緊張素II受體阻滯劑(ARB) 常用藥物多為24h長(zhǎng)效制劑如：氯沙坦25mg100mg/d、纈沙坦80160mg/d、厄貝沙坦150300mg/d、替米沙坦2080mg/d、坎地沙坦432mg/d、奧美沙坦2040mg/d等。 此類(lèi)藥起效緩慢，但持久平穩(wěn)，一般在68周才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)以上。直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，常作為ACEI不良反應(yīng)的替代藥 vARB適應(yīng)證與ACEI相同。尤其適于伴

15、左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。 v副反應(yīng)：偶見(jiàn)腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀。v禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，妊娠婦女，高鉀血癥者。v聯(lián)合用藥：v ARB+二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑v ARB+利尿劑v4、利尿劑、利尿劑v控制血壓常用的利尿劑主要是噻嗪類(lèi)利尿控制血壓常用的利尿劑主要是噻嗪類(lèi)利尿劑，如氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺。劑，如氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺。v利尿劑降壓起效平穩(wěn)、緩慢，作用持久，利尿劑降壓起效平穩(wěn)、緩慢，作用持久，服藥服藥23周后作用達(dá)高峰?？捎绊懷?、周后作用達(dá)高峰。可影響血脂、血糖、血尿酸代謝。能增強(qiáng)其他降壓

16、藥物血糖、血尿酸代謝。能增強(qiáng)其他降壓藥物（尤其是（尤其是ACEI或或ARB類(lèi)）的療效。類(lèi)）的療效。 v利尿劑適應(yīng)于輕、中度12級(jí)高血壓病人，尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭者、以及更年期女性。也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一 v副作用：大劑量時(shí)易發(fā)低血鉀、及影響血脂、血糖、血尿酸代謝。v禁忌癥：痛風(fēng)病人。腎功不全者禁用保鉀利尿劑，且不宜與ACEI類(lèi)藥合用。v聯(lián)合用藥：v 利尿劑+受體阻斷劑(不推薦用于代謝綜合征和易患糖尿病者)v 利尿劑+鈣拮抗劑v 非保鉀利尿劑+ACEI或ARBv 保鉀利尿劑+噻嗪類(lèi)利尿劑。v5、受體阻滯劑受體阻滯劑v常用藥物：美托洛爾常用藥物：美托

17、洛爾25mg， 2次次/d；比索；比索洛爾洛爾510mg，1次次/d；卡維洛爾；卡維洛爾12.525mg， 1次次/d；阿替洛爾；阿替洛爾50100mg，1次次/d等等 v降壓起效快、作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間各有差異。降壓起效快、作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間各有差異。該類(lèi)藥物不僅能降低安靜狀態(tài)下的血壓，該類(lèi)藥物不僅能降低安靜狀態(tài)下的血壓，也能有效抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的血也能有效抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的血壓。對(duì)舒張壓降低比收縮壓更明顯。壓。對(duì)舒張壓降低比收縮壓更明顯。 v適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者、或合并心絞痛、慢性心衰的患者、及高動(dòng)力狀態(tài)和交感神經(jīng)活性增高的患者。對(duì)老年高血

18、壓療效相對(duì)較差。v常見(jiàn)副作用：心動(dòng)過(guò)緩、疲勞、肢體發(fā)冷、激動(dòng)不安、誘發(fā)支氣管哮喘、胃腸不適、影響糖脂代謝、心力衰竭加重等。v禁忌癥：哮喘及高度心臟傳導(dǎo)阻滯者、急性心衰、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者。v慎用：慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員、周?chē)懿』蛱悄土慨惓Ｕ?。v v聯(lián)合用藥：v 阻滯劑+利尿劑v 阻滯劑+長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑v 阻滯劑+受體阻滯劑v6、1受體阻斷劑受體阻斷劑v不作為一般高血壓的首選藥，適用于高血壓伴前不作為一般高血壓的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，或難治性高血壓患者。常用藥物：列腺增生患者，或難治性高血壓患者。常用藥物：哌唑嗪哌唑嗪0.51mg/次，次，23次次/d，

19、兩周后漸加量、，兩周后漸加量、特拉唑嗪特拉唑嗪1mg/次，次，1次次/d，可加至，可加至220mg/d、v副作用：體位性低血壓、頭暈、心悸；少見(jiàn)頭痛、副作用：體位性低血壓、頭暈、心悸；少見(jiàn)頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等。嗜睡、鼻塞、乏力等。v禁用：體位性低血壓者。禁用：體位性低血壓者。v慎用。心力衰竭者。慎用。心力衰竭者。v因副作用較多，不主張單獨(dú)使用。但在復(fù)方制劑因副作用較多，不主張單獨(dú)使用。但在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時(shí)仍在使用或聯(lián)合治療時(shí)仍在使用 v7、其他降壓藥物、其他降壓藥物v固定配比復(fù)方制劑是常用的一組高血壓聯(lián)合治療固定配比復(fù)方制劑是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物藥物 v 我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方

20、制劑：復(fù)方利血平我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶（降壓（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等，雖然組成成分的合理性有號(hào)）、珍菊降壓片等，雖然組成成分的合理性有爭(zhēng)議，但在基層中仍在廣泛使用。爭(zhēng)議，但在基層中仍在廣泛使用。v 新型的固定配方復(fù)方制劑一般由不同作用機(jī)新型的固定配方復(fù)方制劑一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服一次，每次一制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服一次，每次一片，服用方便，依從性明顯提高。如氯沙坦鉀片，服用方便，依從性明顯提高。如氯沙坦鉀/氫氫氯噻嗪、纈沙坦氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、氫氯噻嗪、 。v 降壓藥與非降

21、壓藥組成的多效固定復(fù)方制劑：降壓藥與非降壓藥組成的多效固定復(fù)方制劑：如依那普利如依那普利/葉酸片、氨氯地平葉酸片、氨氯地平/阿托伐他汀片，阿托伐他汀片，需掌握好適應(yīng)癥。需掌握好適應(yīng)癥。 高血壓的預(yù)防v我國(guó)高血壓的干預(yù)措施主要是進(jìn)行三級(jí)預(yù)防 v（一）一級(jí)預(yù)防即消除高血壓病的病因或易患因素v（二）二級(jí)預(yù)防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療v（三）三級(jí)預(yù)防即減少病殘或死亡，促使其恢復(fù)自理能力 案例1 v于某，男性，37歲，自覺(jué)間斷頭暈一周。v該患者于一周前，自覺(jué)過(guò)勞后間斷有頭暈、周身無(wú)力，休息后略有緩解，但癥狀未徹底消失，于家中多次自測(cè)血壓為145135/9585 mmHg，為明確診斷及治療來(lái)診。病中無(wú)頭

22、痛，惡心、嘔吐及肢體功能障礙，既往無(wú)腎臟病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。平素少量飲酒，不規(guī)律。吸煙15年，平均每日一包。喜歡食肉類(lèi)食物。其母為高血壓、冠心病患者。v查體：T：36.5 P：80次/分 R：16次/分 BP：140/90mmHg，發(fā)育正常，體型肥胖，表情自然，意識(shí)清晰，皮膚無(wú)黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無(wú)發(fā)紺。頸強(qiáng)（-），雙肺音清，心界不大，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，無(wú)雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。v實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)回報(bào)正常，肝腎功、血尿酸正常，血脂四項(xiàng)中，膽固醇：6.5 mmol/L余正常，心電圖、心臟彩超回報(bào)正常。v診斷考慮：v高血壓1級(jí)（中

23、危組）v高膽固醇血癥v治療方案：v1.生活方式改善：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、低脂少鹽飲食，每日食鹽6g，控制體重，戒煙限酒。v2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，以上措施一月無(wú)效可考慮用藥。v3.可選擇的藥物：（鈣拮抗劑）硝苯地平緩釋片1020mg/日，每日12次?；颍ˋCEI類(lèi)）卡托普利12.525mg/次，每日23次。v4.進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查。案例2v李某，女，66歲，陣發(fā)性頭暈20余年，伴胸悶、氣短8年，加重半月。v患者于20余年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭脹，時(shí)有頭痛，當(dāng)時(shí)曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓最高時(shí)達(dá)180/110 mmHg，診斷為“高血壓病”，經(jīng)常服用“復(fù)方降壓片”，血壓控制不甚理想，波動(dòng)在160140/1009

24、5 mmHg。于8年前又出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)持續(xù)疼痛不緩解，立即去醫(yī)院就診，診斷為“冠心病、心肌梗塞”，經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)出院，平時(shí)服用擴(kuò)冠、降壓藥物維持，具體藥名不詳。近半月以上癥狀加重再次入院，病中無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、呼吸困難、無(wú)咳嗽、氣急，無(wú)腹脹，雙下肢稍浮腫，夜間可平臥休息。病后尿量一般，飲食、睡眠欠佳。v否認(rèn)糖尿病、腎臟疾病史，無(wú)煙、酒嗜好，無(wú)手術(shù)、過(guò)敏史，父母均有高血壓。v查體：T：36.6 P：86次/分 R：16次/分 BP：170/100mmHg，發(fā)育正常，體型稍胖，表情自然，意識(shí)清晰，皮膚無(wú)黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無(wú)發(fā)紺，頸強(qiáng)（-），雙肺音清，心界向左擴(kuò)大，心率

25、86次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖部可聞及2/6收縮期雜音，肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。v常規(guī)檢查：血尿常規(guī)正常，血總膽固醇：6.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：3.6mmol/L，甘油三酯：2.1mmol/L。血糖、肝腎功、尿酸正常。心電圖：竇性心律，電軸不偏，v1v3呈QS型，、AVF,v1v5 ST段下移0.1mv，T波倒置，左室肥厚勞損。心臟彩超提示，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，左室大，二尖瓣返流。v初步診斷：v高血壓3級(jí)（很高危組）v冠心病v陳舊性前間壁心肌梗塞v心功能級(jí)v高血脂癥v治療方案：v1.適量運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合、低鹽低脂飲食、減重。v2.定期查血壓、心電、血脂等項(xiàng)目。v3

26、.降壓、擴(kuò)冠、維持心功能、促心肌代謝、降脂、抗血小板聚集、對(duì)癥。v降壓藥可選擇（ACEI類(lèi)）卡托普利25mg50mg /次，每日3次，吲達(dá)帕胺2.5mg /次，每日一次，（受體阻滯劑）酒石酸美托洛爾12.550mg/次，每日2次。或（ARB類(lèi)）氯沙坦鉀片50100 mg /次，每日一次，雙氫克尿噻12.525mg /次，每日12次。酒石酸美托洛爾12.550mg/次，每日2次?；蚶i沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪+受體阻滯劑。v4.囑病人堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，盡量將血壓控制在140/90mmHg以下為宜。案例3v張某，男性，60歲，口渴、多飲、多尿、消瘦十余年伴頭暈、頭脹三年，加重三天住院。v患者于

27、十余年前無(wú)誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、消瘦等癥，曾在醫(yī)院檢查診斷為“2型糖尿病”，予以控制飲食，口服降糖藥維持，監(jiān)測(cè)空腹血糖在6.07.6mmol/L之間，癥狀逐漸減輕消失，近三年自覺(jué)時(shí)有頭暈、頭脹、眼花，去醫(yī)院檢查，多次測(cè)血壓在150/90 mmHg左右，診斷為“高血壓病 ”，自認(rèn)為血壓不是太高，故未系統(tǒng)服用降壓藥物，有癥狀時(shí)偶爾服用“拜新同”一片，癥狀消失后停用，此次三日前，因勞累頭暈、頭脹加重，來(lái)門(mén)診就診。病后飲食、睡眠欠佳，二便如常。有吸煙史。不飲酒。v查體：P：80次/分 BP：165/95 mmHg，一般狀態(tài)可，體型適中，心肺聽(tīng)診正常，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，無(wú)雜音，肝脾肋下未及，

28、雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無(wú)異常。v擬提檢：血尿常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、眼底、肝腎功、血脂等。v初步診斷：v2型糖尿病v高血壓2級(jí)（高危組）v治療方案：v1.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)血糖，低脂少鹽、戒煙。v2.進(jìn)一步完善有關(guān)檢查。v3.服用降糖、降壓藥物：二甲雙胍 0.5/次 每日3次口服。（ACEI類(lèi)）卡托普利2550 mg/次，每日三次?；颍ˋRB類(lèi)）貝那普利1020 mg/次，每日一次，或硝苯地平控釋片3060 mg/次，每日一次。v4.堅(jiān)持血壓、血糖達(dá)標(biāo)。案例4 v顧某，男性，65歲，間斷頭暈8年，伴勞累后心悸、氣促10日來(lái)診。既往明確高血壓診斷，平素血壓用降壓藥物控制在正常范圍內(nèi)，近10日，因

29、勞累及休息不好，自覺(jué)頭暈、乏力加重，且伴有心悸、氣促，平臥后感憋氣，喜高枕臥位，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，因覺(jué)病情加重，故來(lái)我院門(mén)診。自述無(wú)煙酒嗜好，無(wú)糖尿病、腎病史，曾多次體檢血糖 、血脂正常，心電圖提示左室高電壓。v本次查體：R:22次/分 P：100次/分 BP：175/105 mmHg 一般狀態(tài)欠佳，呼吸稍促，口唇略發(fā)紺，頸靜脈未見(jiàn)充盈、怒張，雙肺無(wú)羅音，心界向左稍大，心率100次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，肝脾不大，雙下肢無(wú)浮腫。余（-）。v查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸不偏，左室高電壓，繼發(fā)性 ST-T改變v初步診斷：v高血壓2級(jí)（高危組）v高血壓心臟病 v心功能級(jí)v心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速v治療方案：v1.改善生活方式，限鹽小于6克，近期臥床休息、避免情緒激動(dòng)。v2.服用降壓藥物：可選擇（ACEI類(lèi)）或（ARB類(lèi)）