多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)與控制資料課件

1、感染感染(gnrn)管理科管理科梁詠梅梁詠梅第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。什么什么(shn me)是多重耐藥菌？是多重耐藥菌？（MDROs）第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。耐藥分類耐藥分類(fn li)v耐藥分類耐藥分類(fn li)天然耐藥天然耐藥獲得性耐藥獲得性耐藥v多重耐藥定義多重耐藥定義=2種？種？=2類？類？vMRSAvVREvPRSPvESBLvPDR-ABvPAvKPCvCDvMDR/XDR-TB第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。v天然耐藥 某個(gè)(mu )細(xì)菌種的本身的特性，即針對(duì)抗生素所表現(xiàn)出的正常的，確定的野生表型如：奇異變形菌耐受四環(huán)素、呋喃妥因和多粘菌素，腐生葡萄球菌耐受磷霉素第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。v獲得性耐

2、藥 一種菌的某些菌株所具有的特性由于發(fā)生了一些變化而出現(xiàn)異常的結(jié)果(ji gu) 如;葡萄球菌由于PBP結(jié)構(gòu)的改變而對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。第五頁(yè)，共七十一頁(yè)。v交叉耐藥一種耐藥機(jī)理可影響到同一類抗生素如：慶大霉素耐藥的葡萄球菌(p to qi jn)也耐受所有氨基糖甙類抗生素。第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。v協(xié)同耐藥 一種(y zhn)耐藥機(jī)理可影響到另一類抗生素如；腸桿菌科細(xì)菌耐-內(nèi)酰胺類抗生素，同時(shí)也耐受氨基糖甙類抗生素。第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。v細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的本領(lǐng)是驚人的v天然耐藥:嗜麥芽窄食單胞菌-碳青霉烯耐藥v繼發(fā)耐藥： 基因突變：如gryA突變導(dǎo)致喹諾酮類耐藥 質(zhì)粒介導(dǎo)：可以從同種、異種細(xì)菌獲

3、得耐藥質(zhì)粒，甚至(shnzh)從環(huán)境種獲得游離耐藥質(zhì)粒。第八頁(yè)，共七十一頁(yè)?？垢腥舅幬飸?yīng)用(yngyng)與細(xì)菌耐藥第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。v國(guó)內(nèi)外大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率的變化v國(guó)家或地區(qū)(dq) 年代與頻率v北京 1993: 3.3% 1996：58% 1998：62.8%v上海 1996：56% 1998: 56.1%v武漢 1996：43% 1999: 53.0%v廣州 1999：79.8%v美國(guó)、英國(guó)、加拿大 1996:0%-1.0%v北歐、中歐、南歐 1998：0.2%-0.14%第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。為什么細(xì)菌對(duì)喹諾酮耐藥在我國(guó)發(fā)展的如此迅速，其確切原因尚未清楚，除臨床(ln chun

4、)原因外，是否在飼養(yǎng)供人食用的動(dòng)物時(shí)濫用了喹諾酮類藥物？很值得追究第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。各國(guó)批準(zhǔn)(p zhn)畜牧業(yè)使用的喹諾酮類藥物國(guó)家 喹諾酮種類中國(guó)恩諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、培氟沙星、洛美沙星日本恩諾沙星、氧氟沙星、達(dá)諾沙星、二氧沙星歐共體恩諾沙星、達(dá)諾沙星、二氧沙星、沙拉沙星美國(guó)二氧沙星、沙拉沙星第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。細(xì)菌(xjn)耐藥-全球性難題v19201960年 G+菌 葡萄球菌v19601970年 G-菌 銅綠假單胞等v70年代末今 G+，G-菌v-MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌v-VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌v-PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌v-ESBLs 超廣譜-內(nèi)酰胺

5、酶（G-）vI型酶（誘導(dǎo)和持續(xù)(chx)高產(chǎn)Ampc酶）（G-）第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。ESBLs發(fā)現(xiàn)、流行(lixng)及危害v 1982年英國(guó)報(bào)道第一例產(chǎn)ESBLs的產(chǎn)酸克雷伯菌，對(duì)慶大霉素耐藥，對(duì)頭孢他啶敏感(mngn)，含TEM-1型-內(nèi)酰胺酶。用頭孢他啶治療誘導(dǎo)產(chǎn)生TEM-12型酶并對(duì)該抗生素耐藥。第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。v目前在全球廣泛流行。在歐洲及美國(guó)均報(bào)道有大于10%ESBLs肺炎克雷伯菌感染。每當(dāng)一種新-內(nèi)酰胺類抗生素使用臨床不久，既有新的水解酶產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致該抗生素耐藥。v臨床引起(ynq)高死亡率。1993年北美內(nèi)科臨床雜志報(bào)告一次院內(nèi)感染暴發(fā)，死亡率53%（23/43）第十

6、五頁(yè)，共七十一頁(yè)。中國(guó)(zhn u)各地區(qū)ESBL發(fā)生率v醫(yī)院/地區(qū)(dq) 肺克% 大腸%v北京醫(yī)院 25 22v協(xié)和醫(yī)院 31 27v廣州地區(qū) 38 30v上海地區(qū) 28 26 v濟(jì)南地區(qū) 35.7 30第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。ESBLs（產(chǎn)超廣譜(un p)-內(nèi)酰胺酶）的特點(diǎn)vTEM，SHV和OXA等變異型v主要見(jiàn)于大腸桿菌和肺炎克雷伯菌v近年來(lái)已見(jiàn)于其他腸桿菌(gnjn)屬細(xì)菌如陰溝腸桿菌(gnjn)、奇異變形桿菌(gnjn)、綠膿桿菌(gnjn)等。v質(zhì)粒介導(dǎo)，產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素：III代頭孢v可在正常腸道菌叢寄殖，成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。v對(duì)青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥v治療選

7、擇：首選碳青霉烯類第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。NCCLS（美國(guó)臨床(ln chun)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)委員會(huì)對(duì)ESBL菌藥敏報(bào)告的規(guī)定）v如確定為產(chǎn)ESBL菌株應(yīng)報(bào)告所有青霉素類及全部(qunb)頭孢菌素、氨曲南為耐藥，而不管其體外敏感性，因?yàn)榧词贵w外敏感，體內(nèi)療效也是不佳的。第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。超產(chǎn)(chochn)譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)v肺炎克雷伯桿菌(gnjn)、大腸桿菌(gnjn)、陰溝腸桿菌(gnjn)等。而這些細(xì)菌也是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的常見(jiàn)致病菌。ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的，比較容易傳播。第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。ESBLs治療(zhlio)原則v對(duì)嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類v對(duì)一般感染或嚴(yán)重感染病情穩(wěn)

8、定后改藥，根據(jù)藥敏結(jié)果(ji gu)選用氨基糖甙類、喹諾酮類及磺胺類藥物v可選用含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑，但對(duì)高產(chǎn)酶株、同時(shí)具有Ampc酶菌株，酶抑制劑療效不好v避免使用青霉素及三代頭孢類抗生素第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。頭孢菌素(tu bo jn s)酶(Ampc酶)v可以水解頭孢菌素(tu bo jn s)而得名。如果是產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌引起的肺炎，治療起來(lái)可能比產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的肺炎更困難第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。I型酶(誘導(dǎo)和持續(xù)高產(chǎn)(o chn)Ampc酶)的特點(diǎn)v至少13種以上變異型，如ACT,CMYv基因源于腸桿菌、枸櫞酸和假單胞等菌屬v染色體介導(dǎo)，也可為獲得性質(zhì)粒介導(dǎo)v多在抗生素治

9、療中產(chǎn)生v三代頭孢具有選擇去阻遏突變株作用vAmpC對(duì)-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感v治療選擇:首選碳青酶烯類，四代頭孢部分(b fen)有效第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。高產(chǎn)(o chn)AmpC霉菌耐藥特征 v三代頭孢菌素 Rv含酶抑制劑(zhj)復(fù)方制劑(zhj) Rv頭霉菌素 Rv四代頭孢 S(部分)v碳青酶烯類 S第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。ESBLs與AmpC酶的特點(diǎn)(tdin)vESBLs AmpCv誘導(dǎo)產(chǎn)生 誘導(dǎo)產(chǎn)生v質(zhì)粒介導(dǎo) 染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)v對(duì)三、四代頭孢 對(duì)三代頭孢耐藥v及單環(huán)類耐藥 對(duì)四代頭孢部分(b fen)敏感v對(duì)酶抑制劑部分敏感 對(duì)酶抑制劑不敏感v對(duì)頭霉菌素敏感 對(duì)頭霉菌素耐藥v對(duì)

10、碳青酶烯類敏感 對(duì)碳青酶烯類敏感第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。MRSA的歷史(lsh)v1959-Methicillin開(kāi)始用于臨床v1961-MRSA 最早在UK發(fā)現(xiàn)v1974 MRSA感染占葡萄球菌感染的2%；1995占22%；2004達(dá)到63%*v1993-首例CA-MRSA在澳大利亞發(fā)現(xiàn)v2002-CA-MRSA在Los Angeles的運(yùn)動(dòng)隊(duì)中出現(xiàn)(chxin)爆發(fā)流行，引起重視第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。導(dǎo)致HA-MRSA感染升高的危險(xiǎn)(wixin)因素v既往使用(shyng)過(guò)抗生素，特別是：v 氟喹諾酮類氨基糖苷類頭孢菌素類v長(zhǎng)期住院vICU患者v嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病v皮炎，如濕疹v燒傷病房患者

11、v胰島素依賴型糖尿病v長(zhǎng)期腹膜透析血液透析v靜脈注射毒品第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。MRSA的來(lái)源(liyun)vHA-MRSA與廣譜抗菌藥物的使用有關(guān)，v如頭孢菌素和喹諾酮類。vCA-MRSA 未發(fā)現(xiàn)(fxin)與抗菌藥物的使用相關(guān)（除兒童使用阿莫西林外）第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。VISA和VRSAv萬(wàn)古霉素中敏金黃葡萄球菌（VancomycinvIntermediate susceptible Staphulococcusaureus,VIVA)v 最早發(fā)現(xiàn)于日本和美國(guó)v 由于糖肽生成異常造成細(xì)胞壁增厚，減少藥物與細(xì)胞膜的接觸(jich)。v萬(wàn)古霉素耐藥金黃葡萄球菌（VancomycinvRes

12、istant Staphylococcus aureus,VRSA)目前我國(guó)未發(fā)現(xiàn)VRSA.第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。MRSA-HA vs . CAv社區(qū)獲得MRSA)v-年輕人多見(jiàn)v-高危(o wi)人群-運(yùn)動(dòng)員、犯人、男同性戀、吸毒者等。v-易造成皮膚軟組織感染。v-非多重耐藥。v醫(yī)院獲得MRSAv-多重耐藥。第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。CA-MRSA的治療(zhlio)v復(fù)方(ffng)磺胺甲基異噁唑v四環(huán)素v重癥感染，萬(wàn)古霉素第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。MRSA環(huán)境污染(hunjng wrn)情況v分離率v床欄桿 100%v血壓計(jì) 88%v遙控器 75%v坐便器 63%v廁所(c su)扶手 50

13、%v門(mén)把手 38%v輸液泵 25%第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。MRSA醫(yī)院(yyun)感染的防控v減少三代頭孢菌素、喹諾酮和克林霉素的使用(shyng)v患者和醫(yī)護(hù)人員的定植篩查vMRSA攜帶者的隔離v醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)和手衛(wèi)生v環(huán)境消毒vMRSA去定植第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。HA-MRSA的治療(zhlio)v萬(wàn)古霉素v替考拉寧v利奈唑胺v呋西地酸v多粘菌素第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。如何(rh)應(yīng)對(duì)綠膿桿菌的挑戰(zhàn)v所有抗生素對(duì)綠膿桿菌敏感性逐年下降，大家共同面對(duì)的問(wèn)題v綠膿桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，有待(yudi)深入研究v綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關(guān)，非完全藥物問(wèn)題，應(yīng)考慮：v 是否定植菌，而非病原菌？v

14、 是否克隆株傳播？v 是否需加強(qiáng)科室感染管理，如洗手，隔離等 v較好的治療方法是聯(lián)合用藥v 抗綠膿-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類時(shí)較好的配伍第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。不動(dòng)桿菌(gnjn)的問(wèn)題v院內(nèi)肺炎常見(jiàn)原因（3-5%），環(huán)境中普遍存在、抵抗力強(qiáng)，v在干燥的物體表面(biomin)存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他G-桿菌（幾小時(shí)到3天）v醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G-桿菌v對(duì)抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜v不動(dòng)桿菌對(duì)三、四代頭孢的敏感率迅速下降v頭孢哌酮舒巴坦時(shí)治療的選擇，耐藥率最低v亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。嗜麥芽(mi y)窄食單胞菌v可用喹諾酮類（左氧氟沙星，莫西沙

15、星）聯(lián)合含酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮舒巴坦，替卡西林克拉(kl)維酸）或氨曲南；也可用復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦。第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。院內(nèi)感染的目標(biāo)(mbio)治療v綠膿桿菌(l nn n jn)v不動(dòng)桿菌v產(chǎn)ESBLs和AmpC（BushI）G-桿菌v耐甲氧西林金葡萄v耐萬(wàn)古霉素腸球菌v嗜麥牙窄食單胞菌v真菌第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。v 抗生素經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療 第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。抗感染經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療的利與弊v正確的抗感染經(jīng)驗(yàn)治療顯著(xinzh)提高生存率，改善患者預(yù)后-利第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)?？垢腥窘?jīng)驗(yàn)(jngyn)治療的利與弊v抗感染經(jīng)驗(yàn)治療同時(shí)也

16、帶來(lái)細(xì)菌耐藥的問(wèn)題-弊v目前中國(guó)大陸耐藥嚴(yán)重的細(xì)菌v產(chǎn)ESBLs大腸(dchng)埃希菌的檢出率高達(dá)56.8%v產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達(dá)42.3%v多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6%v多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為48%v甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA)63.9%第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。不同種類(zhngli)抗生素與細(xì)菌耐藥的相關(guān)性耐藥菌碳青霉烯類三代頭孢菌素四代頭孢菌素氟喹諾酮產(chǎn)ESBLs株菌 MRSA VRE 難辨梭狀芽孢桿菌 MDR銅綠假單胞菌 MDR不動(dòng)桿菌 真菌的定植和感染 第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。vMDR感染現(xiàn)已遍布全球，在社區(qū)或醫(yī)院(yyun)中可引起散發(fā)、

17、交叉?zhèn)鞑ド踔帘┌l(fā)流行，對(duì)嬰幼兒、免疫缺陷者或者老年人的威脅尤大。第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。vMDR大多(ddu)為條件致病菌，革蘭陰性桿菌（GNR）占較大比例，如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬等，以及綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、流感桿菌等。第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。v革蘭陽(yáng)性菌中有甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS),尤以MRSA和MRSE為多；萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE),近年來(lái)在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的發(fā)病率有明顯增高(znggo)；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP),常引起肺炎。第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。MRSA超級(jí)超級(jí)(choj)細(xì)菌？細(xì)菌？v2007

18、年年11月：月：JAMA刊登美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，被稱為刊登美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級(jí)病菌超級(jí)病菌” MRSA正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過(guò)正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過(guò)9萬(wàn)人感染這一病菌，被萬(wàn)人感染這一病菌，被列為世界三大列為世界三大(sn d)最難解決感染性疾患第最難解決感染性疾患第1位，位，年致死的人數(shù)可能年致死的人數(shù)可能超過(guò)艾滋病超過(guò)艾滋病v2007年年11月：新華社記者內(nèi)參報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)月：新華社記者內(nèi)參報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌”感染患者感染患者 v2007年年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球?qū)δ图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌病例監(jiān)測(cè)與

19、控制方案菌病例監(jiān)測(cè)與控制方案的通知的通知v2007年年12月：衛(wèi)生部組織召開(kāi)專家研討會(huì)月：衛(wèi)生部組織召開(kāi)專家研討會(huì)v中國(guó)中國(guó)MRSA的流行和危害可能超過(guò)美國(guó)的流行和危害可能超過(guò)美國(guó)v2008年衛(wèi)生部辦公廳年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。vMDR感染應(yīng)用(yngyng)常用抗菌物(多數(shù)-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等)后的效果大多欠佳，故已成為治療上的棘手問(wèn)題，并伴有較高的病死率。第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。為什么多重耐藥菌受到關(guān)注為什么多重耐藥菌受到關(guān)注(gunzh)？第四十七頁(yè)，共七十

20、一頁(yè)。耐藥菌增加耐藥菌增加(zngji)的原因的原因v耐藥菌產(chǎn)生增加耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選v耐藥菌傳播增加耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主(szh)病人的病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)

21、。 預(yù)防傳播預(yù)防傳播合理合理(hl)應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療有效的診斷和治療預(yù)防感染預(yù)防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制醫(yī)務(wù)遏制醫(yī)務(wù)(yw)(yw)工作者傳播工作者傳播11 11 隔離隔離(gl)(gl)患者患者9 9 嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1 1 接種疫苗接種疫苗2 2 拔除導(dǎo)管拔除導(dǎo)管6 6 專家會(huì)診專家會(huì)診7 7 治療感染，而非污染治療感染，而非污染3 3 針對(duì)性病原治療針對(duì)性病原治療8 8 治療感染，而非寄殖治療感染，而非寄

22、殖4 4 控制抗菌藥物應(yīng)用控制抗菌藥物應(yīng)用5 5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 10 及時(shí)停用抗菌藥物及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈，耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。多重耐藥菌與抗菌藥物附加(fji)損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs 菌株MDR銅綠(tngl)假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌(gnjn)難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林/ /他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)他唑巴坦的使

23、用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。v用機(jī)關(guān)槍打鳥(niǎo)或用牛刀殺雞的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去用機(jī)關(guān)槍打鳥(niǎo)或用牛刀殺雞的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去v抗感染需要抗感染需要(xyo)：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念白念(bi nin)？曲霉？曲霉？第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。對(duì)超級(jí)細(xì)菌對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSAMRSA感染感染(gnrn)(gnrn)的的“零寬容零寬容”主動(dòng)篩查：快速主動(dòng)篩查：快速(kui s)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)積極隔離：包括疑似病例的隔離積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒就地消滅：包括環(huán)境消毒第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于關(guān)于

24、(guny)加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號(hào)號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程(cozuguchng)（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

25、（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二八年六月二十七日二八年六月二十七日第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。三級(jí)以上醫(yī)院必須開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：三級(jí)以上醫(yī)院必須開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)： 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)VREVRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌），（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）， MRSAMRSA（耐甲氧西林（耐甲氧西林(x ln)(x ln)金黃色葡萄球菌），金黃色葡萄球菌），MRSCONMRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌），多重耐藥菌），多重耐

26、藥G-G-桿菌。桿菌。第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。如何監(jiān)測(cè)如何監(jiān)測(cè)(jin c)控制多重耐藥菌？控制多重耐藥菌？第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)(jin c)和報(bào)告和報(bào)告 臨床科室：臨床科室：v接診可疑或明確有感染者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，接診可疑或明確有感染者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時(shí)內(nèi)通小時(shí)內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報(bào)報(bào)醫(yī)院感染管理科。過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報(bào)報(bào)醫(yī)院感染管理科。v醫(yī)院感染突發(fā)事件

27、：醫(yī)院感染突發(fā)事件： 短時(shí)間發(fā)生短時(shí)間發(fā)生5例以上特殊病原體或例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院院感染，應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報(bào)告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)向上級(jí)相關(guān)值班報(bào)告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)向上級(jí)相關(guān)(xinggun)部門(mén)報(bào)告。部門(mén)報(bào)告。 第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科 v 微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對(duì)多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球?qū)Χ嘀啬退幘图籽跷髁值?/p>

28、金黃色葡萄球菌菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)），產(chǎn)生超廣譜生超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌則電話通知臨床藥的鮑曼不動(dòng)桿菌則電話通知臨床(ln chun)及感及感染管理科。染管理科。 第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科 v院感專職人員每天通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解微生物實(shí)院感專職人員每天通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解微生物實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌監(jiān)測(cè)驗(yàn)室多重耐藥菌監(jiān)測(cè)(jin c)情況；情況；v到科室督導(dǎo)、檢查隔離措施落實(shí)工作。到科室督導(dǎo)、檢查隔離措施落實(shí)工作。 第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。預(yù)防和控制預(yù)防和控制(kngzh)多重耐藥菌的

29、傳播多重耐藥菌的傳播患者的隔離預(yù)防患者的隔離預(yù)防 ：v首選首選單間隔離，單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。植者安置在同一房間。v隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間?；颊甙仓迷谕环块g。v當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門(mén)上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員病房時(shí)，應(yīng)在門(mén)上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)

30、入。進(jìn)入。v進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人護(hù)理其他病人(bngrn)，MDRO感染病人感染病人(bngrn)安排在最安排在最后后 。第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。v如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。防止感染的擴(kuò)散。v在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人

31、員陪同人員陪同(pitng)，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。用接觸傳播預(yù)防措施。v接收部門(mén)的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行接收部門(mén)的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。清潔消毒。 第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。 控制醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單最簡(jiǎn)單, 最有效最有效, 最方便最方便, 最經(jīng)濟(jì)最經(jīng)濟(jì)(jngj)方法方法 第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。WHO關(guān)于關(guān)于(guny)手衛(wèi)生的六個(gè)指征手衛(wèi)生的六個(gè)指征v接觸病人前后接觸病人前后v摘除手套后摘除手套后v進(jìn)行侵入進(jìn)行侵入(qnr)性操作前性操作前v接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚接觸病人體液、排泄物、粘膜、

32、破損的皮膚或者傷口敷料后或者傷口敷料后v從病人臟的身體部位到干凈的身體部位從病人臟的身體部位到干凈的身體部位v直接接觸接近病人的無(wú)生物物體（包括醫(yī)療器械）直接接觸接近病人的無(wú)生物物體（包括醫(yī)療器械）后后第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。洗手洗手(x shu)的依從性研究的依從性研究“在接觸所有在接觸所有(suyu)病人的粘膜或者破損皮膚病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性：研究發(fā)現(xiàn)依從性 40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套須戴手套”：觀察研究結(jié)果：觀察研究結(jié)果 依從性達(dá)到依從性達(dá)到80-90%第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。山西省三級(jí)綜合(zngh)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則v醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生(wishng)知識(shí)知曉率100%；v洗手正確率95%第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。v在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、口、潰爛面、