一通三防事故案例

1、“一通三防”事故案例學習資料一.白皎礦近期事故案例（一）“4.1”瓦斯突出事故1 .事故經(jīng)過：2007年4月1日，事故當班采煤14隊共計出勤21人，隊生產(chǎn)安排割煤，進班后進行日常安全和機電設備檢查無問題于23:18開始割煤，當開機割煤2分鐘即23:20,割煤機向前推進6m至工作面機頭向下67.5m位谿時，突然發(fā)生煤與瓦斯突出。此次煤與瓦斯突出，造成4人死亡、17人受傷。2 .事故原因：（1）、采面出現(xiàn)小斷層構(gòu)造，同時處于初次來壓階段，由于對初次來壓與煤與瓦斯突出機理和由壓力而導致突出危險性增大認識不足，因而在采取措施方面針對性不夠。（2）、應力向采面機頭段轉(zhuǎn)移并疊加，再加上瓦斯壓力的作用，最終

2、導致了本次煤與瓦斯突出。（3）、煤層透氣性小，造成：抽采不充分，瓦斯壓力沒有得到釋放，在外界力量的作用下產(chǎn)生壓出；預測指標失真，我礦采用鉆孔法預測預報突出危險性，因透氣性系數(shù)低特別易造成測試Q值偏小，使預測指標不準確；瓦斯日常涌出量較小，預測指標小，使其產(chǎn)生思想麻痹，一旦安全屏障不能抵抗瓦斯壓力或在外力作用下加上瓦斯內(nèi)部壓力疊加導至煤與瓦斯突出。（4）、局防措施采用煤體注水，由于注水孔部份與抽采鉆孔導通，使注水措施未達到有效疏松煤體，采面壓力沒有向采面深部轉(zhuǎn)移，煤體內(nèi)瓦斯沒有得到釋放。（5）、我礦在2182采面條件下的防治煤與瓦斯突工作，顯得預測手段單一、防突措施力度不夠。（6）、白皎礦已連續(xù)

3、13年零9個月未發(fā)生“一通三防”傷人事故，致使在防止煤與瓦斯突出上思想有所放松。（7）、開采前采面制定了強行放頂措施，但強行放頂措施執(zhí)行效果不好，加之機尾段垮冒了一部分，采面又采用得是掩護式支架，初撐力大，認為基本上頂板壓力已不在對采面構(gòu)成威脅，沒有引起特別的注意。（8）、割煤期間回風最大瓦斯1.8%,最大瓦斯涌出量22.2m3/min,均未達到我礦二煤層開采時的最大涌出量（最大瓦斯涌出量2530m3/min）;同時回風瓦斯和瓦斯涌出量雖然逐漸增大，認為是采面卸壓瓦斯，正常涌出，未引起足夠重視。（9）、對采面前方地質(zhì)情況不是十分清楚。3 .事故教訓：1）、對頂板壓力變化沒有有效的測試手段（包括

4、儀器儀表），沒有頂板壓力與初次放頂步距之間關(guān)系及頂板壓力大小的準確資料來指導防突工作。2）、對透氣性低的煤層，進一步加大抽采，縮小抽采鉆孔間距，提高抽采負壓達到抽采效果，提高抽采治理瓦斯災害。3）、要通過頂板壓力觀測，掌握采面平推和磨采頂板壓力大小，決定采面的推進方式，最大限度減少頂板對煤壁傳導的壓力。4）、認真收集整理該面瓦斯涌出與頂板壓力之間的關(guān)系，為今后初采面防突提供技術(shù)保障。5）、透氣性低的煤層在測試手段上進一步加強，增加測試參數(shù)，綜合進行分析，來判斷有無突出危險性。6）、必須采取措施探明采面前方構(gòu)造，使預測和防突更有針對性。（二）“10.15”煤與瓦斯突出事故1 .事故經(jīng)過：2008

5、年10月15日6時45分，803隊在2184機巷放炮時，誘發(fā)煤與瓦斯突出，因本次突出強度較大，2184邊界風門距磕頭距離近，致使2184邊界道風門被全部損壞，瓦斯逆流至2154工作面、21區(qū)皮帶道，引起較大區(qū)域瓦斯處于爆炸范圍。雖因指揮得當，救援及時，電氣設備防爆完好，監(jiān)測系統(tǒng)斷電及時而未使事故擴大，但性質(zhì)嚴重，造成了一人受傷住院，三十三人因輕度吸入瓦斯而留院觀察。此次突出共計涌出瓦斯量10.264萬m3突出煤量約870t,瓦斯逆流最遠點約530m逆流時間約2分鐘，屬大型突出。2 .事故原因：（1）、突出點地應力大。（2）、突出點受構(gòu)造應力影響。（3）、瓦斯應力大，突出點處于瓦斯包區(qū)或瓦斯滯區(qū)

6、。（4）、回風系統(tǒng)不暢通，使大量涌出的瓦斯受阻。（5）、對2184工作面在煤柱下掘進的認識不夠深刻，災害的分析評價出現(xiàn)了偏差。部份井巷進入到煤柱區(qū)，人為增加了防突工程量。3 .事故教訓：（1）、必須處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)系。（2）、加強對安全防護設施施工的監(jiān)督和檢查。（3）、合理集中生產(chǎn)，形成獨立的進風系統(tǒng)。（4）、確保通暢的回風系統(tǒng)，是防止災害擴大的重要手段。（5）、在煤層瓦斯被大量預抽仍具有突出危險的情況下，采用我礦常規(guī)的防突措施來治理此類特殊的突出，尚需從技術(shù)和手段上進行科技攻關(guān)研究，找到局部瓦斯預抽不充分的地點，消除瓦斯包區(qū)或瓦斯滯區(qū)的影響。要用好目前的震波探測儀，并積極尋找更為靈敏可靠

7、的儀器儀表，作到提前發(fā)現(xiàn)，提前治理。（6）、保證預測預報的準確性，加大措施的實施力度，是防止煤與瓦斯突出的首要工作。(三)“1.23”瓦斯爆燃事故1 .事故經(jīng)過：2013年1月23日中班，采煤二隊隊長周小紅組織召開班前會并強調(diào)當班安全重點后，當班12人入井進入2104工作面，進班后通風隊當班跟班測風員、安監(jiān)處安監(jiān)員、瓦斯安監(jiān)員對工作面氣體、安全進行全面檢查后工作面開始割煤。19:00左右在跟班隊干已安排停機運背材準備背頂過程中。19:35突然聽見機尾發(fā)生一聲悶響，并看見上隔角有一小團火光，工作面上隔角附近有少量粉塵飛揚(根據(jù)監(jiān)控顯示，當時回風巷cof專感器突然上升至最大500ppm。后經(jīng)分析為

8、為采空區(qū)自燃發(fā)火引發(fā)上隔角瓦斯爆炸。2 .事故原因：(1)、由于2104工作面開采的是一、二水平的隔離煤柱，屬安全煤柱的違規(guī)開采，采場頂板冒落后，將一水平與二水平的采空區(qū)導通，一水平的采空區(qū)又與梅子田小煤礦的采空區(qū)(火區(qū))相連，采場漏風通道太多，為煤層自燃發(fā)火提供了條件。(2)、21區(qū)總回風平巷在2104工作面下方垮踏嚴重，經(jīng)多次維修仍無法維護，后來重掘了該段回風平巷，垮踏的總回風平巷與原2102工作面采空區(qū)通過裂隙相通。工作面與總回風平巷間壓差明顯，也可能形成漏風通道。(3)、水平煤柱在開采前未抽采瓦斯，開采后隔角瓦斯涌出量大幅增加，為了治理隔角瓦斯，在工作面回風巷內(nèi)設谿了竹席瓦斯巷夾墻并將

9、夾墻延伸至上隔角三排支柱位谿，從而增加了采空區(qū)特別是上隔角附近的漏風幅度。(4)、為治理采面上隔角瓦斯涌出，對采場均壓通風的基礎(chǔ)上，適當增加了采場進風壓力、增加風量，從而導致了采場漏風幅度進一步增加，為采空區(qū)遺煤發(fā)生氧化自燃創(chuàng)造了一定條件。(5)、2104工作面區(qū)域有兩層煤炭，上覆的B煤層未開采，隨采空區(qū)垮冒，上部大量B煤層落入本采空區(qū)是導致采空區(qū)發(fā)生煤層自燃發(fā)火的又一原因。(6)、由于工作面采場壓力較大，隨著工作面的逐步開采機巷礦壓顯現(xiàn)的尤為明顯，原設計的機巷斷面為8.14m2,而開采至發(fā)火前最小通風斷面僅不足1.5m2。從而造成采場的通風系統(tǒng)極不穩(wěn)定，采場壓力長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，特別是當前

10、人員通過都會造成瞬間采場回風壓力發(fā)生巨變。(7)、由于工作面回風、隔角、瓦斯巷夾墻等均未檢查到CO等煤層自燃指標性氣體，故未能對采空區(qū)的煤層自燃發(fā)火情況進行及時掌握。從而未能有效發(fā)現(xiàn)及治理所出現(xiàn)的發(fā)火隱患，提前采取針對性措施有效有效抑制煤炭氧化。(8)、采面正常情況下雖日推進度在5m左右，但工作面1月5日第一次回撤支架影響工作面兩天時間、1月15日第二次回撤支架影響了一天，1月18日由于其它影響導致工作面兩天未割煤，從而為遺煤氧化提供了時間、空間。(9)、因工作面未檢查到CO自燃指標氣體的出現(xiàn)，麻痹大意地認為沒有自燃發(fā)火現(xiàn)象，故從2013年1月2日放假結(jié)束工作面啟封后至今工作面均未注氮，未抑制

11、遺煤氧化。3.事故教訓：(1)、采掘部署不當，2104工作面為礦井一水平與二水平的水平隔離煤柱。礦在設計、布谿工作面時未充分考慮開采水平煤柱將會帶來的礦壓、水害、防滅火、瓦斯等災害治理難度及開采過程中存在的巨大安全生產(chǎn)隱患。(2)、對2104治災未引起足夠重視因2104工作面平均傾向長僅41m工作面日平均推進度510m故認為工作面推進度較快且4#煤層全高開采又無斷層，加之采空區(qū)所掉落的2#煤層遺煤為原生煤體、采空區(qū)深部又有高濃度瓦斯(2012年12月29日封閉兩天后就檢查到密閉內(nèi)瓦斯?jié)舛冗_到50犯上)，故未對采空區(qū)遺煤氧化自燃引起足夠重視。(3)、防滅火日常監(jiān)控、分析不到位通風科雖每周安排兩次

12、對采場外圍進行全面檢查、取樣，對工作面每間隔一天就進行一次全面檢查、取樣化驗，但在采場及外圍均難檢查到各項自燃指標氣體出現(xiàn)情況下，就未再對采空區(qū)深部氣體埋管進行監(jiān)控及對采面自燃發(fā)火進行更深層次的分析。(四)“7.13”2172綜采工作面發(fā)火事故1 .事故經(jīng)過：2172工作面于6月17日開始試采，由于工作面下段60米受斷層影響，采用松動炮后割煤(什)回采，加上機組質(zhì)量差影響多，推進度慢，截止7月13日風巷僅推進16m機巷推進22m7月13日經(jīng)通防部確認工作面有自燃發(fā)火征兆后，13日中班經(jīng)礦通風副總彭世龍、夜班總工程師宋潤權(quán)分別帶人到現(xiàn)場調(diào)查分析，確認：2172采空區(qū)自燃發(fā)火。礦隨即成立了以礦長為

13、組長的治災領(lǐng)導小組，每天開專題會議討論治災方案。通過降風量、向采空區(qū)灌注液態(tài)二氧化碳等治理措施后，工作面CO旨標仍持續(xù)上升呈惡化趨勢，礦立即決定：2172工作面及其危險區(qū)域內(nèi)全部撤人，在繼續(xù)灌注液態(tài)二氧化碳惰化、降溫的前提下封閉工作面，于7月19日00:15完成封閉。封閉后1小時40分鐘(01:55)采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸。通過持續(xù)注氮氣惰化采空區(qū)等措施，川煤、芙蓉公司專家組綜合分析，確認系統(tǒng)穩(wěn)定、采空區(qū)暫無爆炸危險性后，于20日凌晨0:15完成了工作面機巷的封閉，21日凌晨06:15完成了風巷的封閉，至此工作面二次封閉結(jié)束。經(jīng)24小時觀察和氣體取樣化驗分析，采空區(qū)已無爆炸危險性，災情得到控制，全

14、過程未造成人員傷亡。2 .事故原因：(1),工作面受斷層影響嚴重，機頭段50m左右均為2號煤層堅硬頂板巖石，必須通過打眼、放炮方式進行松動爆破，導致工作面推進緩慢(6月17日試采至7月13日共26天時間風巷僅推進16m機巷推進22m),使開切眼斷層裂隙區(qū)域遺煤長期處于氧化升溫狀態(tài)，最終造成斷層裂隙帶遺煤氧化自燃。(2),工作面回采使用的MG200/448-BW型采煤機故障率極高，嚴重影響了工作面推進度，從而給遺煤氧化提供了時間。(3),因礦井21區(qū)B4煤層回采期間采空區(qū)從未出現(xiàn)過氧化自燃情況，管理人員思想上未足夠重視，防滅火準備不充分，發(fā)火后無滅火材料和設備，滅火不及時，造成自燃速度快，災情未

15、得到控制。(4)、工作面處于試采階段，采空區(qū)面積不大，故存在工作面回采期間日常防火措施未完全執(zhí)行到位，給遺煤氧化提供了條件。(5),日常預防性檢查不到位。工作面試采期間，巖石段放炮要產(chǎn)生CQ平時監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測到CO涌出沒有重視，且人工檢查、化驗回風及隅角均無CO故存在日常預防性檢查頻率不夠、覆蓋不全面現(xiàn)象，從而發(fā)現(xiàn)不及時。(6),在新工藝、新技術(shù)的使用上研究不夠。2011年在2024采煤工作面采用灌注液態(tài)二氧化碳滅火成功后，一直認為：液態(tài)二氧化碳的降溫、窒熄效果好，滅火最有效。當工作面發(fā)生遺煤氧化后，為盡快治理火區(qū)確保安全，礦上采用了向發(fā)火區(qū)域灌注液態(tài)二氧化碳這項新工藝、新技術(shù)，對快速降低采空區(qū)

16、自燃發(fā)火點溫度、惰化采空區(qū)確是有效。但在封閉后，繼續(xù)向采空區(qū)灌注液態(tài)二氧化碳，可能導致采空區(qū)封閉后發(fā)生瓦斯爆炸分析不夠。液態(tài)二氧化碳的溫度在-26oC以下，灌注入采空區(qū)時是一個吸熱氣化膨脹過程，灌注結(jié)束后由于灌注點煤巖體的低溫，又轉(zhuǎn)變?yōu)槭湛s狀態(tài)，遠端氣體開始逐步向灌注點移動形成采空區(qū)“呼吸”效應。在“呼吸”過程中，將周邊的CH4氧氣帶到未熄滅的火源點時產(chǎn)生爆炸。由于參與的氣體有限，所以威力不大。灌注一罐(2t)液態(tài)二氧化碳僅需約20分鐘。但因井下條件限制，一罐灌注結(jié)束后，再調(diào)運下一罐至現(xiàn)場灌注間隔時間約50分鐘，從而灌注過程不連續(xù)本身就為采空區(qū)形成呼吸效益提供了更為有利條件。3 .事故教訓：(

17、1)工作面在回采過程中，應盡量減少頂煤，浮煤必須清理干凈，提高回采率，減少采空區(qū)遺煤。(2)工作面過斷層時，應保證合理的推進度，采取一定的主動防火措施。(3)在材料管理方面，要有備用滅火材料，對防滅火措施的材料沒有專項資金，不能完全納入生產(chǎn)考核。(4)采取的綜合預測預報方法，除了安全監(jiān)測、人工監(jiān)測、取樣分析等方法外，工作面采空區(qū)必須投入束管監(jiān)測，以CO氣體為早期預測預報的主要氣體，以CO鏈烷類、烯爛類氣體、耗氧量為判斷自然發(fā)火階段和程度的標志性氣體，輔以空氣溫度指標和空氣氣味、水霧等表象類特征對火災進行預測預報。(5)應根據(jù)地質(zhì)說明書合理選擇工作面兩巷及開切眼布局，工作面內(nèi)盡量減少斷層，保障工

18、作面推進度和減少采空區(qū)遺留的浮煤，從根源上消滅采空區(qū)發(fā)火的條件。(6)施工隊必須加強對工作面防滅火措施的學習，且經(jīng)考試合格后方可上崗，必須認真落實防滅火措施。二.川煤其他礦近期事故案例(一)杉木樹煤礦“7.23”瓦斯爆炸1 .事故經(jīng)過：2013年7月23日0時52分，川煤集團芙蓉公司下屬杉木樹煤礦30采區(qū)N3022風巷掘進工作面，因瓦斯爆炸損毀風筒，造成巷道停風，出現(xiàn)瓦斯積聚，救護隊在恢復通風排放瓦斯過程中，再次發(fā)生瓦斯爆炸，造成7名救護隊員死亡。2 .事故原因：(1) N3022風巷盡頭存在煤層自然發(fā)火現(xiàn)象，停風前在浮煤的表層以下燃燒，未被發(fā)現(xiàn)。停風期間煤層自燃發(fā)火已燃燒到浮煤表層，具溫度已

19、達到引起瓦斯爆炸條件，但停風的初期瓦斯?jié)舛任催_到燃燒或爆炸條件，故未引起瓦斯事故；隨著時間的推移，瓦斯?jié)舛仍谥鸩缴仙_到了燃燒或爆炸條件，但因浮煤燃燒耗氧和瓦斯涌出稀釋氧氣濃度，造成氧氣濃度低于12%致使浮煤燃燒點附近積聚的瓦斯氣體始終不符合爆炸燃燒條件，故在停風期間未引起瓦斯燃燒或爆炸。在瓦斯檢查員啟動局部通風機恢復通風排放瓦斯過程中，由于供給新鮮風流，氧氣濃度迅速增加,使浮煤燃燒加速,也使磕頭積聚的瓦斯氣體中氧氣達到12犯上、CH儲度處于5%-16%符合瓦斯爆炸條件，導致了第一次局部瓦斯爆炸。(2)由于第一次瓦斯爆炸后，消耗了大量的瓦斯和一定的氧氣，風筒被損毀，磕頭停止了供風。但浮煤自燃發(fā)

20、火火源并沒有熄滅，在停風的磕頭中浮煤仍在緩慢燃燒，并消耗氧氣，導致浮煤燃燒點附近氧氣濃度低于12%故在第一次瓦斯爆炸后的15個小時里沒有再發(fā)生瓦斯燃燒或爆炸事故。23日0時52分當救護隊員在延接風筒到浮煤燃燒火源點附近排放瓦斯時，由于供給新鮮風流，氧氣濃度迅速增加,使浮煤燃燒加速,也使磕頭積聚的瓦斯氣體中氧氣達到12%；上、CH儲度處于5%-16%符合瓦斯爆炸條件，導致了第二次小型的局部瓦斯爆炸。(3)未執(zhí)行安全事故處理應急預案煤礦瓦斯爆炸屬重大煤礦安全事故，未按規(guī)定對事故進行逐級匯報，未按規(guī)定啟動安全事故應急預案。在沒有發(fā)生人員傷亡的情況下，故意隱瞞事故。瓦斯爆炸后未按照安全事故應急預案規(guī)定

21、的程序來處理事故，沒有成立事故搶險救災指揮組，沒有開會集體研究事故處理，只是個別領(lǐng)導碰個面就簡單確定瓦斯爆炸原因，錯誤決定瓦斯爆炸事故處理方案。僅對N3022風巷掘進工作面進行撤人、斷電、站崗，井下其它區(qū)域仍有273人在作業(yè)，容易釀成大事故。(4)第一次瓦斯爆炸原因判斷失誤N3022風巷在啟動局部通風機后聽到有異常響聲，救護隊進入偵查探險時，不認真不仔細，沒有發(fā)現(xiàn)高溫火點，沒有發(fā)現(xiàn)N3022風巷500m以里的風筒和皮帶損毀更為嚴重的現(xiàn)場情況，錯誤的匯報：”僅180m-500m段的風筒被損壞和皮帶托架嚴重傾倒向巷道外側(cè)”的情況。沒有認真比對獨頭巷道內(nèi)氣體濃度、溫度、過火燃燒痕跡等情況，僅憑爆炸沖

22、擊波對皮帶和風筒造成的損毀來確定N3022風巷內(nèi)320m處為爆源點，而此處有絞車、開關(guān)、接線盒、電纜等，簡單粗糙的確定為320m處電器失爆火花引起了瓦斯爆炸。此結(jié)論被現(xiàn)場指揮和礦領(lǐng)導輕易采信，而錯誤決定了瓦斯爆炸事故處理方案。錯誤的制定了按正?？念^瓦斯積聚，排放瓦斯恢復通風的方案。對320m處皮帶損毀嚴重和皮帶架傾倒方向差異，是由于巷道斷面突然變大1倍，造成沖擊波力量和方向改變，引起破壞效果差異的現(xiàn)象，認識分析不足。(5)救護隊員責任心差，災變處理能力不足7月22日中班救護隊在排放瓦斯到520m處時，發(fā)現(xiàn)520m以里風筒和皮帶損毀更為嚴重，部分救護隊員認為瓦斯爆源點可能在520m以里，感覺存在

23、較大危險，就以呼吸器出現(xiàn)余壓報警為由，停止了瓦斯排放，撤出了N3022風巷，由夜班救護隊繼續(xù)進行瓦斯排放工作。中班救護隊沒有將520m段發(fā)現(xiàn)的異常情況向現(xiàn)場指揮和地面匯報，錯過了重新分析瓦斯爆炸原因、重新進行災區(qū)偵查探險的機會。礦領(lǐng)導對中班排放瓦斯情況沒有進行了解和分析，沒有發(fā)現(xiàn)中班排放瓦斯過程中出現(xiàn)的異常情況。夜班排放瓦斯的救護隊員，對520m以里風筒和皮帶損毀更為嚴重、過火燃燒更為嚴重的異常情況，沒有進行仔細分析，對領(lǐng)導的決策、對早班的偵查探險、對中班正常的瓦斯排放過于信任，重視任務完成，忽視了安全危險判別，憑經(jīng)驗、憑習慣作業(yè)，在延接風筒排放瓦斯時，因浮煤自燃發(fā)火引起了瓦斯爆炸，造成自身傷

24、亡。(6)礦井防治煤層自然發(fā)火管理不到位N3022風巷掘進到618m位谿時，因地質(zhì)構(gòu)造影響停止掘進，于6月28日轉(zhuǎn)向施工開切眼，此處煤層松軟，易片幫，片幫下的浮煤堆積高度1.5m,長度3.0m,寬度1.2m,呈自然堆積狀態(tài)堆積于巷道轉(zhuǎn)角的死角處，重約3噸構(gòu)造煤，塊度為0.05m0.2m,夾有粉煤。該堆浮煤比較破碎松軟，在巷道主風流轉(zhuǎn)彎旁側(cè)有微弱風供氧的條件下氧化自燃，在沒有出現(xiàn)明火前具有一定的隱蔽性，礦井未及時檢查發(fā)現(xiàn)此重大隱患。(7)供電系統(tǒng)穩(wěn)定性差，無計劃停電停風現(xiàn)象頻繁礦區(qū)及礦井供電系統(tǒng)經(jīng)常無計劃停電，礦井自身供電設備、供電系統(tǒng)脆弱，供電系統(tǒng)抗干擾能力差，加之管理不到位，經(jīng)常造成井下大面

25、積停電停風，形成重大的安全隱患。事故前1天也曾發(fā)生過類似的停電停風排放瓦斯，只是由于浮煤氧化自燃溫度較低未引起瓦斯事故，故未引起重視。(8)瓦斯檢查員未按規(guī)定檢查瓦斯和啟動局部通風機N3022風巷停風后，瓦斯檢查員未按規(guī)定全面檢查停風巷道內(nèi)的瓦斯情況，僅檢查獨頭巷道口CH你度為0.3%,就啟動局部通風機，恢復通風，排放瓦斯，導致發(fā)生第一次瓦斯爆炸。(9)排放瓦斯措施編審質(zhì)量差，執(zhí)行不嚴格措施中沒有對災區(qū)內(nèi)情況分析和描述；沒有明確排放瓦斯方法、一氧化碳檢測、高溫火點探測、瓦斯爆源驗證等重大事項；未明確地面總指揮、現(xiàn)場監(jiān)督負責人、措施貫徹負責人；未標明停電范圍的巷道名稱、設備類別、控制開關(guān)；未對救

26、護隊員進入高濃度瓦斯和CO區(qū)域內(nèi)必須佩戴呼吸器等裝備作出具體要求；且存在嚴重的文字粘貼錯誤。執(zhí)行措施時無地面總指揮、井下無待機救護小隊、無領(lǐng)導跟蹤了解和分析瓦斯排放以及第一次瓦斯爆炸情況。(10)礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)維護管理差，瓦斯管理弄虛作假礦井停電后，安全監(jiān)控系統(tǒng)備用電源失效隨即停止運行，監(jiān)控數(shù)據(jù)缺失。存在部份時段人為在監(jiān)控中心站，利用監(jiān)控軟件缺陷中斷井下瓦斯監(jiān)測數(shù)據(jù)傳輸，造成瓦斯超限數(shù)據(jù)無法上傳，無法對現(xiàn)場瓦斯進行監(jiān)控。人為地弄虛作假，導致瓦斯檢查員不檢查瓦斯就可以開啟局部通風機恢復通風、排放瓦斯。很多基層領(lǐng)導對此心知肚明，故意默許、縱容職工在瓦斯管理上弄虛作假，導致了嚴重的瓦斯超限事故隱瞞

27、不報，根本沒有瓦斯超限就是事故的意識。(11)質(zhì)量標準化工作嚴重滑坡N3022風巷磕頭從綜掘機尾到皮帶機尾之間有1臺40m長的刮板運輸機，此段巷道浮煤堆積高度1.0-1.5m,時間長達1.5個月，沒有對巷道施工工程質(zhì)量和文明標準化進行檢查、考核，沒有按規(guī)定清理浮煤，最終導致浮煤自然發(fā)火。(12)礦干部職工安全意識嚴重下滑杉木樹煤礦10年的輝煌發(fā)展，為芙蓉公司的安全生產(chǎn)經(jīng)營作出了巨大的貢獻，被長期的榮耀、光環(huán)迷失了方向，迷失了自我。使部份干部職工盲目樂觀、驕傲自滿、自以為是，產(chǎn)生了憑經(jīng)驗、憑習慣辦事和決策的錯誤思想，放任管理、縱容違章、弄虛作假成風，出現(xiàn)了嚴重的違章管理、違章指揮、違章作業(yè)，安全

28、意識嚴重下滑，在處理異常重大問題時安全意識蕩然無存。7月22日上午上級領(lǐng)導將到該礦進行安全檢查，恰逢停電，出現(xiàn)瓦斯超限，由于怕檢查出瓦斯超限隱患，人為中斷了井下瓦斯監(jiān)測數(shù)據(jù)傳輸，并急于恢復通風排除瓦斯超限，導致了第一次瓦斯爆炸事故。由安全隱患升級為安全事故后，“礦”更害怕暴露問題，主要領(lǐng)導匆忙陪同檢查，僅由生產(chǎn)副礦長負責處理瓦斯爆炸事故，沒有將安全放在首位，領(lǐng)導思路錯位。(13)芙蓉公司對礦管理考核不到位公司對干部考核力度差，走形式較多，導致下屬各單位對公司存在應付、蒙混過關(guān)的思想。公司對下屬各單位的管理失察失控，對干部職工弄虛作假風氣，沒有認真的調(diào)查分析，沒能及時掌握下屬單位出現(xiàn)如此重大的行

29、為，而造成大面積的層層糊弄、瞞報、虛報。(14)救護體系管理混亂，戰(zhàn)斗力差一是駐礦救護中隊由礦直接領(lǐng)導和管理，調(diào)動救護中隊執(zhí)行搶險救援任務較隨意，且不向救消大隊匯報。二是礦領(lǐng)導的搶險救援知識相對饋乏，不能有效的培訓、檢查、考核救護隊員業(yè)務素質(zhì)、體能、救援能力，致使救護隊戰(zhàn)斗力嚴重下滑，有的不如地方隊伍，不配國家救援隊稱號，施救期間部份隊員體能下降，造成救援力量不足，延長了救援時間。三是救消大隊對駐礦救護中隊管理形同虛設，沒有履行業(yè)務管理職能，沒有對駐礦救護中隊進有效的培訓、測試、檢查、考核，致使駐礦救護中隊自我管理、自我約束、自我發(fā)展，缺乏戰(zhàn)斗力。3 .防范措施：(1) .加強各級領(lǐng)導干部人生

30、觀、價值觀教育?？朔≡?、僥幸、自滿心理，真正樹立以人為本、安全第一的思想，正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，防止違章管理、違規(guī)決策，端正工作作風，堅決根除弄虛作假現(xiàn)象。(2) .加強礦井災害預防、處谿和管控工作。嚴格執(zhí)行安全事故應急處理預案和安全事故報告制度，事故處理必須科學決策、集體研究，事故原因不清不得盲目決策，嚴防發(fā)生次生災害。對于掘進巷道發(fā)生瓦斯爆炸時，在巷內(nèi)無人員的情況下不應立即派救護隊偵察，更不能立即恢復通風；應首先封閉災區(qū)，注惰氣消除引爆火源，然后再根據(jù)災區(qū)情況制定措施啟封密閉和排放瓦斯，恢復正常通風。(3) .加強礦井局部通風和瓦斯排放管理。局部通風機停止運轉(zhuǎn)時，瓦斯檢查員必須立即按

31、規(guī)定撤人、斷電、設谿柵欄、站崗?；謴屯L前，必須先檢查停風區(qū)域內(nèi)瓦斯?jié)舛?，若超過3.0%,則必須制定安全技術(shù)措施進行瓦斯排放。礦并要強化瓦斯排放措施編制、審批管理，提高編制質(zhì)量和現(xiàn)場執(zhí)行力。明確各責任人的工作職責、停送電和撤人范圍、排放方法，經(jīng)礦總工程師審批后執(zhí)行。排放瓦斯時礦總工程師或通風副總工程師在地面調(diào)度室指揮，通風科熟悉通風系統(tǒng)的技術(shù)員以上人員負責井下現(xiàn)場指揮，安監(jiān)處派人現(xiàn)場監(jiān)督，施工隊負責撤人設崗，機電隊電工負責停送電，救護隊負責執(zhí)行排放瓦斯。(4) .加強礦區(qū)及礦井供電系統(tǒng)管理。對供電系統(tǒng)要定期檢查維護，保證礦井供電持續(xù)、穩(wěn)定、可靠，特別要落實好雷雨季節(jié)的供電管理和臨時停電管理責任

32、，在發(fā)生無計劃停電時，必須由供電責任人按規(guī)定指揮逐級恢復供電，杜絕因停電而發(fā)生較大事故，確保礦井生產(chǎn)安全。(5) .加強礦井防火管理。開采容易自燃、自燃煤層的礦井，必須配備防火檢查人員，負責對巷道冒高、片幫處，皮帶和刮板輸送機底部及兩側(cè)浮煤堆積處，采空區(qū)、舊巷等地點進行重點防火檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除火災隱患，杜絕因煤層自然發(fā)火引起瓦斯燃燒爆炸或礦井火災事故的發(fā)生。(6) .加強礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)管理。礦井要強化安全監(jiān)控系統(tǒng)的安裝、使用、維護和管理工作，定期對傳感器進行校檢，更新監(jiān)控軟件和“六大系統(tǒng)”管理，保證監(jiān)控系統(tǒng)正常運行，確保監(jiān)控有效。對于容易自燃、自燃煤層的煤巷掘進工作面，應安設CO專感器。

33、(7) .加強巷道施工組織和文明標準化管理。對于容易自燃、自燃煤層掘進工作面，應合理施工組織設計，確保連續(xù)和快速施工，避免中斷施工給煤層氧化提供條件；對所掘巷道應及時支護并確保支護質(zhì)量，對地質(zhì)構(gòu)造帶，應增加支護強度和密度，防止片幫、冒頂和浮煤堆積。加強施工工程質(zhì)量和文明標準化管理，減少巷道中浮煤堆積。(8) .完善調(diào)度管理。強化調(diào)度員的培訓工作，明確調(diào)度員的職責及匯報程序，記錄真實的調(diào)度信息和參數(shù)，為領(lǐng)導正確指揮和決策提供依據(jù)。(9) .理順芙蓉集團公司救援管理體系。明確救援隊搶險救災的工作安排程序，加強救護隊員的業(yè)務培訓、體能訓練、管理考核，特別要注重隱蔽火源的探測培訓，提高救護隊員責任心，提高救援技術(shù)水平和戰(zhàn)斗力。(二)攀煤大寶頂煤礦“1.15”瓦斯窒息事故(10) 經(jīng)過：2015年1月15日0:30,綜