中國骨科的過去和現(xiàn)在

1、中國骨科的過去與現(xiàn)在馮傳漢北京大學(xué)人民醫(yī)院中國骨科起源于醫(yī)學(xué)的兩大支，即祖國(傳統(tǒng))醫(yī)學(xué)和西方醫(yī)學(xué)。祖國醫(yī)學(xué)已有三千余年的歷史，唐代(618-907)以來，陸續(xù)撰印了關(guān)于骨折、脫位治療和矯正畸形的經(jīng)典論著，描述了復(fù)位手法，小(短)夾板固定及促進循環(huán)消月中散瘀的方藥(見表一')0表一.祖國醫(yī)學(xué)骨科歷史概略創(chuàng)作朝代代骨科貢華佗漢200麻佛散麻醉擴創(chuàng)藺道人唐841骨折、脫位處理，小夾板仙授理傷續(xù)斷秘方危亦林元1337脊柱骨折治療世醫(yī)得效方吳謙清1742總結(jié)正骨八法醫(yī)宗金鑒正骨心法要旨西醫(yī)東漸，始于明代(1368-1644),經(jīng)天主教傳教士及歐洲商人傳入我國鴉片戰(zhàn)爭(1840-1842)之后，

2、建立了一些西醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)校。英國醫(yī)生BenjaminHobson(1816-1873)取名合信，在廣州、上海行醫(yī)，1987年曾以中文出版西醫(yī)略論，該書有介紹骨折處理和肢體外科的章節(jié)。1950年代，我國提倡西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，求取祖國醫(yī)學(xué)精華并探索其科學(xué)基礎(chǔ)。中西醫(yī)結(jié)合在骨科的第一個重要發(fā)現(xiàn)是前臂雙骨折的治療。中醫(yī)治療前臂雙骨折，強調(diào)“分骨”法，方先之等在解剖學(xué)研究中，觀察到前臂在旋轉(zhuǎn)的中立位時，槎、尺骨之間的骨間膜張力與間隙最大。在中立旋轉(zhuǎn)位分骨，骨折四個斷端排列成類似單骨骨折的上下兩段，很利于整復(fù)。這一發(fā)現(xiàn)為“分骨”手法提供科學(xué)依據(jù)。小夾板固定前臂骨折不超過肘及腕關(guān)節(jié)，因之任何活動，均可

3、由上述兩關(guān)節(jié)承荷。相反，用長管型石膏固定，透視觀察證明活動發(fā)生在斷端之問，不利骨折愈合。因而，中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的理法研究闡明了骨折愈合需要骨折部靜止和肢體活動的一對矛盾獲得統(tǒng)一，達到“動靜結(jié)合”。這項工作，方先之等曾發(fā)表于1963年中華醫(yī)學(xué)雜志英文版(82卷493-524頁)。1996年ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch雜志(323期411頁),作為“經(jīng)典論文”重新發(fā)表。尚天裕及其同事出版了中國接骨學(xué)一書，總結(jié)十萬例中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的經(jīng)驗，不愈合率很低。然而，任何一種療法均有其優(yōu)點和弱點甚至缺點，上述療法不適于處理多發(fā)及開放骨折和同一時間大量聚集的

4、傷員，但中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的理論和法則，是深信注視和發(fā)展的。國內(nèi)骨科概況目前，中國已建立不少骨科基地，簡介早年形成的四個于下：北京中國第一個骨科科室是1921年由美國波士頓麻省總醫(yī)院GeorgeWVanGorder醫(yī)師在北京協(xié)和醫(yī)院組建的。該院第一任華人骨科主任是孟繼懋(1897-1980)。他1925年畢業(yè)于芝加哥Rush醫(yī)學(xué)院，隨后他又從ArthurSteindler和M.N.Smith-Petersen教授進修骨科。他任北京積水潭醫(yī)院院長時(1957-1980),達到其骨科事業(yè)的高峰。積水潭醫(yī)院是綜合性醫(yī)院，然而具有300張床的創(chuàng)傷骨科科室和骨科研究所，它是國內(nèi)外知名的。上海?；萆?18

5、91-1937)是中國第一位在美國培訓(xùn)的骨科醫(yī)生，他1915年畢業(yè)于哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，隨后又在美進修骨科，回國后任上海圣約翰大學(xué)骨科教授，1928年他在上海建立了中國第一所骨科醫(yī)院。葉衍慶(1906-1994)是首位獲得利物浦大學(xué)骨科碩士學(xué)位的中國人(1936),曾任上海圣約翰大學(xué)骨科教授，上海傷骨科研究所所長(1977)。他領(lǐng)導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)皮針撥復(fù)位和克氏針固定的臨床研究。該所的柴本甫醫(yī)生對骨折愈合過程中的活躍細胞成分進行了深入的超微結(jié)構(gòu)觀察。天津方先之(1906-1968)1933年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，1938年赴美波士頓兒童醫(yī)院骨科深造。他是全面的外科醫(yī)生并精通骨科。1944在天津建立我

6、國第二所骨科醫(yī)院，1960年代末遷入當(dāng)時新建的天津醫(yī)院。在國內(nèi)他首先倡用骨折內(nèi)固定，1939年引進Sherman型鋼板螺釘。1952年被聘為天津醫(yī)學(xué)院骨科教授。解放后，中央衛(wèi)生部委派他組辦骨科訓(xùn)練班，先后培養(yǎng)了600余名青年骨科醫(yī)生，為我國骨科事業(yè)輸送了大批骨干。他的不朽之作是在抗跨藥物的保護下，進行骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除治療。此項工作始于1946年，積累1000余例的經(jīng)驗，1957出版了同題的論著；中西醫(yī)結(jié)合治療骨折（見上文）。西安第四軍醫(yī)大學(xué)副校長、西京醫(yī)院骨科教授陸裕樸有很多骨科業(yè)績。1940年代，他曾在美Iowa大學(xué)醫(yī)學(xué)院進修骨科，還隨SterlingBunnell從事手外科。他及其同事

7、對先天畸形矯正，周圍神經(jīng)修復(fù)與愈合，骨形態(tài)發(fā)生蛋白，骨月中瘤均有深入的研究。1940年代后期，我國第二代骨科梯隊成員如陳景云、王桂生、過邦輔、范國聲、何天騏、周潤綜、馮傳漢、呂式諼（骨科護理）分別赴歐美深造。范國聲是我國獲利物浦大學(xué)骨科碩士學(xué)位的第二人。1937年中華醫(yī)學(xué)會總會在上海成立了骨科學(xué)組，其成員有：?；萆⒅炻闹?、胡蘭生、葉衍慶、孟繼懋、任廷桂。1980年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會成立，馮傳漢當(dāng)選為第一屆主任委員，同時召開了全國骨科學(xué)術(shù)會議。1982年中華骨科雜志正式出刊，現(xiàn)在已出月刊。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會逐漸成長壯大，1984年以來陸續(xù)建立了八個專業(yè)學(xué)組。1994年手外科獨立成立學(xué)會，會員達

8、700名。截至2003年我國骨科已有8名院士，其中中科院院士2名：陳中偉、梁智仁（香港），工程院院士6名：盧世璧、王潰f寰、顧玉東、王正國、葛寶豐、戴克戎。下文概述國內(nèi)四個骨科專業(yè)的代表人物及一些進展和趨向。馮傳漢編著的中國現(xiàn)代骨科史料一書，作了更多的介紹，現(xiàn)已出版，可供參考。手外科代表人物：王演f寰、陳中偉、顧玉東、韋加寧。1959年王演f寰在北京積水譚醫(yī)院創(chuàng)建了手外科專業(yè)，1978年他出版了我國首部手外科學(xué)。韋加寧2003年出版了韋加寧手外科手術(shù)圖譜，同年獲白求恩獎?wù)潞汀叭嗣竦暮冕t(yī)生”稱號，以表彰他畢生負責(zé)熱情為病人服務(wù)和對手外科作出的貢獻。I.斷肢（指）再植1963年陳中偉、錢允慶成功地

9、再植斷手（中華外科雜志1963;11:767771）。王潢寰（1966）完成首例斷指縫接。1980年全國手外科學(xué)術(shù)會議匯集1426例斷指再植，其存活率達88。4%。1986年葛竟、陸裕樸等接活10個斷指，報告發(fā)表于ReconstructionMicrosurgery雜志(1988;123:129136)。n,足趾移植重建拇指手指楊東岳1966年首創(chuàng)移植足趾以重建拇指、手指，顧玉東等報告400例，其中386例(96.5%)存活，240例隨訪2年有良好的感覺及運動功能(見JReconstMicrosurg1997:13:405408)。出.神經(jīng)轉(zhuǎn)移治療臂叢撕脫傷1986年顧玉東等開始轉(zhuǎn)移對側(cè)C7神

10、經(jīng)根并用尺神經(jīng)橋接(1或2次手術(shù))，連接到肌皮、正中、槎或胸背神經(jīng)，以康復(fù)臂叢撕脫傷，共82例。20例隨訪2年，60%相關(guān)的肌肉運動功能達到M3級(J.ReconstMicrosurg1998;14:57-59)。繼之，開展膈神經(jīng)接合到肌皮神經(jīng)，180例中65例隨訪2年，肱二頭肌力平均在9.5月恢復(fù)到M3級(見ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch1996;323期119-121)。近年，徐文東、顧玉東等在電視支持的胸腔鏡手術(shù)下，取得全長的膈神經(jīng)，接合到損傷的臂叢神經(jīng)。15例中11例得到足夠的隨訪，8例在6個月內(nèi)肌力恢復(fù)到M3級，比上述幾種方法康復(fù)提早了很

11、多。本手術(shù)是安全的，肺功能在9個月內(nèi)恢復(fù)至正常(見PlastReconstSurg2002;110:104-109)。關(guān)節(jié)置換代表人物：盧世璧、戴克戎、呂厚山、楊慶明。1 .國產(chǎn)假體及骨膠。盧世璧等和戴克戎等對研制國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)假體及骨膠作出很多貢獻，并且制定了人工關(guān)節(jié)置換的指導(dǎo)方針和規(guī)范。2 .膝人工關(guān)節(jié)置換(TKA)值得注視的方面。A.超過60度的嚴重的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮是很難作關(guān)節(jié)置換的，不少專家認為這是TKA的禁忌癥。北京大學(xué)人民醫(yī)院呂厚山作了解決這一難題的嘗試。他已成功地為100余例病人作了TKA,其中有若干病例的攣縮超過了90度(見呂厚山等JAthroplast(Am)1999;14:7

12、75-777)。B.同一次手術(shù)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的雙膝施行TKA。下肢類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及多個關(guān)節(jié)，通常關(guān)節(jié)置換一般從牌關(guān)節(jié)開始。呂厚山發(fā)現(xiàn)起始先作雙側(cè)TKA能加速病人的康復(fù)，目前已有600例，其結(jié)果證實了這一觀點(見呂厚山等Chin.MJ1996;109:937-940)。C.一期同側(cè)牌、膝以及踝關(guān)節(jié)置換。適當(dāng)選擇的病人，在同一手術(shù)中施行同側(cè)的牌膝關(guān)節(jié)置換是合理的。對側(cè)的牌、膝關(guān)節(jié)可在2-3周后施行。這不是表現(xiàn)手術(shù)技巧，而是為了減少病人的痛苦和降低費用。呂厚山已用此法康復(fù)了36例病人，他還為一例病人在同一次手術(shù)中作了牌、膝、踝關(guān)節(jié)置換（呂厚山等中華外科雜志2000;38:749751）。脊柱外科

13、代表人物：吳之康、黨耕町、邱貴興。1 .嚴重脊柱側(cè)彎的外科治療。北京協(xié)和醫(yī)院吳之康1993年報告65例側(cè)彎曲線超過100度的治療結(jié)果，他結(jié)合采用Harrington及Luque技術(shù)，其中有些病例在矯正手術(shù)前先行前方椎體松解或顱環(huán)-骨盆牽引。39例屬于特發(fā)性，17例屬于先天性或癱瘓性，其中肺功能降低的有28例。結(jié)果：原發(fā)曲線矯正度平均35.3%,后突矯正平均達45%。身高增加6.2厘米，手術(shù)中無神經(jīng)損傷。假關(guān)節(jié)發(fā)生率12.4%（吳之康等刊于馮傳漢等主編的China'sNewAchievementsinOrthopaedicSurgery»NewWorldPressBeijing

14、1993年16頁）。2 .北京協(xié)和醫(yī)院（PUMC）特發(fā)脊柱側(cè)彎分類。根據(jù)脊柱側(cè)彎研究學(xué)會（ScoliosisResearchSociety-SRS）所制定的脊柱側(cè)彎及其頂椎的標(biāo)準，北京協(xié)和醫(yī)院邱貴興等，分析了該院427手術(shù)病例的手術(shù)前后站立位的前后位及側(cè)位X線片,和術(shù)前仰臥位的側(cè)屈X線片，制定了PUMC脊柱側(cè)彎分類，其目的是確定手術(shù)入路、融合（固定）平面和測定該分類的可靠性。這一分類的三種主要類型分別是56.2%,42.1%及1.2%,并有13種亞型。觀察者本人及觀察者之間的可靠性分別是85%（Kappa系數(shù)0.832）和91%（Kappa系數(shù)0.898）。在152個手術(shù)病例中應(yīng)用PUMC分類

15、法進行了前瞻性研究，平均隨訪19.5個月。未發(fā)現(xiàn)術(shù)后失代償，初步認為本分類具有較高可靠性。（見邱貴興等中華骨科雜志2003;23:19）。3 .固定性寰樞椎（C1-2）前脫位的軟組織松解復(fù)位手術(shù)。黨耕町等2002年以來，采用經(jīng)口入路松解軟組織治療46例固定性C1-C2前脫位。影響復(fù)位的因素包括前縱韌帶、側(cè)塊關(guān)節(jié)囊和頭頸長肌的攣縮。切斷上述攣縮組織，謹慎地施加牽引及撬撥，便利了復(fù)位。復(fù)位后進行C1-C2或枕部頸椎的內(nèi)固定。作者認為這種手術(shù)比其他經(jīng)口的手術(shù)安全得多（黨耕町等：2004年待發(fā)表）。骨月中瘤代表人物：宋獻文、范清宇、徐萬鵬。1 .吸骨瘤的外科治療。吸骨瘤的診斷治療有一定難度。近30年來

16、北京地區(qū)已治療了近400例，北京大學(xué)人民醫(yī)院徐萬鵬和郭衛(wèi)在過去5年治療119例。發(fā)生率的順序是脊索瘤、骨巨細胞瘤、高惡度月中瘤和轉(zhuǎn)移瘤。手術(shù)大多采取后入路或前后聯(lián)合入路，盡量保留S1-3神經(jīng)根。95%的手術(shù)是成功的，功能恢復(fù)達到85%。52例脊索瘤平均隨訪3.5年，60%獲得無瘤存活。有17例病變復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)（見郭衛(wèi)等中華外科雜志2003;41:827-831及北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2003;35:159162）。2 .肢體骨盆骨月中瘤的微波誘導(dǎo)高溫及外科治療。西安唐都醫(yī)院范請宇等發(fā)展了這一療法，其最近的臨床報告發(fā)表在ClinicalOrthopeadicsandRelatedResear

17、ch2003年406期165-175頁。手術(shù)步驟如下：在原位分離帶瘤的骨段并冷卻正常組織；將瘤骨加溫，瘤心溫度105C,瘤表面溫度65C,持續(xù)30-40分鐘；去除瘤骨的焦痂，用含骨片的骨膠填充或植入帶血管蒂的骨塊，必要時給予內(nèi)固定。134例肢體骨月中瘤隨訪2-8年，平均49個月，無瘤存活率達到73.9%,功能達到MTSS平均26分。在37例骨盆骨月中瘤中，28例得到局部控制，20例能行走。3 .骨巨細胞瘤（GCT）的研究。北京大學(xué)人民醫(yī)院馮傳漢等作了系列的基礎(chǔ)研究。中國骨巨細胞瘤發(fā)生率是最高的，達到骨月中瘤的15%左右，接近骨肉瘤的發(fā)生率。然而美國GCT僅是骨月中瘤的5-6%,日本是10-11

18、%。上述的研究更新了骨巨細胞瘤的概念，如下圖解所示：MGCGCTL-長生命S-短生命MGC多核巨細胞STC基質(zhì)細胞RFC-玫瑰花形成細胞NRFC-非玫瑰花形成細胞GCT的經(jīng)典概念認為它由多核巨細月fi（MGC）和基質(zhì)細胞（STC）組成。馮傳漢等發(fā)現(xiàn)基質(zhì)細胞含有:巨噬細胞樣細胞（玫瑰花形成細胞-RFC）,它們能形成典型的短生命的多核巨細胞（S-MGC）;纖維母細胞樣細胞（非玫瑰花形成細胞-NRFC）,它們是真正的瘤細胞成分并能形成長生命的瘤巨細胞（L-MGC）o（見馮傳漢等ChinMJ1999;112:901-905）o在上述系列研究中，顯微縮時電影還記錄了兩個多核巨細胞自然融合的過程。開始時兩

19、個細胞的胞膜之間形成一條通道，隨后胞槳流通，胞核積聚，形成一個大的多核巨細胞?？筆53蛋白免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)：GCT典型多核巨細胞染色陰性；瘤合體細胞（體積小，核少）及30%-60%基質(zhì)細胞（纖維母細胞樣細胞）染色陽性（見郭衛(wèi)等北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報1995;27:403405）。細胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)GCT核型集中在二倍體，亞二倍體以及超二倍體?？梢姷诫p著絲點、環(huán)狀、雙微體等核畸變。染色體的結(jié)構(gòu)異常多在5q,8q,17p,18P及22p,雖然多數(shù)學(xué)者認為異常最多發(fā)生在11P及19q上（見郭衛(wèi)等中華外科雜志1995;33:97101）。香港臺灣骨科概況20世紀50年代以來香港和臺灣的骨科同道，作出了大

20、量的貢獻，深信我們學(xué)習(xí)和參考。香港陳啟明、周肇平教授，臺灣鄭誠功教授等為本節(jié)提供了寶貴的材料，特致謝意。香港骨科概況香港骨科的兩個主要支柱是香港大學(xué)和香港中文大學(xué)的骨科。代表人物：梁智仁，梁秉中，陳啟明，周肇平。I.香港大學(xué)骨科該科1961年由ARHodgson教授和方心讓、邱明才醫(yī)生在瑪麗皇后醫(yī)院組建，1968年肯特女公爵兒童醫(yī)院骨科并入該科。當(dāng)時邱明才教授和JPO'Brien主持兒童骨科的工作。1981年梁智仁教授任骨科主任，2004年由陸騰驥教授繼任。1991年該科已有500張床位和六個亞專業(yè)。香港大學(xué)骨科在下述領(lǐng)域享有很高的聲譽：A.脊柱外科治療脊柱結(jié)核的“香港手術(shù)”包含前入路

21、、病灶清除及植骨固定，它和脊柱側(cè)彎矯正外科都很有知名度。Leong-Thomasen（梁智仁托馬森）矯正后凸手術(shù)在BridwellandDeWald脊柱外科學(xué)巨著中有詳細的描述。B.手外科和兒童骨科也是有口碑的。C.生物力學(xué)、步態(tài)分析和顯微外科的實驗室發(fā)表了數(shù)百篇重要論文。香港大學(xué)骨科在建科30年中培訓(xùn)了來自海外的80名進修醫(yī)生，每年該科還接受160名本科生的教學(xué)任務(wù)。（摘自DepartmentofOrthopaedicSurgery.TheHongKongUniversity1961-1992及19612003）。2001年梁智仁教授當(dāng)選為中國科學(xué)院院士，他是首位獲此殊榮的香港骨科醫(yī)生。II

22、.香港中文大學(xué)骨科該科1983年由梁秉中教授在威爾士親王醫(yī)院建立，后由陳啟明教授繼任主任。1993年設(shè)有200張床位和7個亞專業(yè)。同期創(chuàng)建了香港的骨科運動醫(yī)學(xué)，并且組建了香港運動醫(yī)學(xué)及運動科學(xué)中心。首項研究北京-香港超級馬拉松完成于1983年，并發(fā)表于1985年英國運動醫(yī)學(xué)雜志。在此期間發(fā)展了運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡外科，陳啟明教授親自經(jīng)治數(shù)千例。1985年引進了等動力技術(shù)和裝備，以評估及康復(fù)運動損傷病人，小兒骨科組提供高度專業(yè)的服務(wù)，包括脊柱側(cè)彎、先天性畸形的矯正，肢體延長和神經(jīng)肌肉疾病的治療。手外科和顯微外科建立于1987年，斷肢、斷指再植成功率達到90%,骨月中瘤科開展保肢治療技術(shù)，90%II期骨月中瘤病例的肢體得以保存。在建科的10年中貢獻了200余篇科學(xué)論文。（摘自香港中文大學(xué)矯形外科及創(chuàng)傷學(xué)系。1983年以來十年回顧與前瞻）。臺灣骨科概況代表人物：鄧述微，陳漢廷，楊大中，羅惠熙，韓毅雄，鄭誠功。根