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文檔簡介

1、上海市醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)基地申請表（試行）技術(shù)名稱：機構(gòu)名稱：申報基地負責人：（簽名）申報日期：上海市醫(yī)學會二O一二年制填寫說明一、申請機構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細對照申報條件和閱讀申報項目中相應(yīng)技術(shù)管理規(guī)范中關(guān)于培訓(xùn)基地的要求。二、申請書各項內(nèi)容，必須真實，逐項認真填寫。表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填報。三、本申請書一式六份，請用A4紙打印，其中至少一份原件，同時將電子版通過電子郵箱發(fā)至：kjpgb。單位醫(yī)院等級開放床位是否教學醫(yī)院副高以上醫(yī)技人員年門急診量年出院人數(shù)、技術(shù)所在科室基本情況?？泼Q?？拼参豢剖裔t(yī)師人數(shù)科室負責人職務(wù)/職稱副高

2、以上人數(shù)年出院人次年于本人次操作本技術(shù)的醫(yī)師數(shù)本技術(shù)年開展例數(shù)（近3年）前一年（2013年）前兩年（2012年）前二年（2011年）例例例近3年舉辦的全國性學術(shù)會議近3年舉辦的該項技術(shù)培訓(xùn)班承擔的國家級繼續(xù)教育項目每年接收進修醫(yī)師人次三、申報培訓(xùn)基地負責人概況姓名性別出生年月職稱職務(wù)學歷手機E-mail何時開始從事該項技術(shù)工作工作經(jīng)歷主要學術(shù)任職近五年實施該項技術(shù)情況其他四、二類技術(shù)培訓(xùn)基地理論和操作教學指導(dǎo)教師姓名性別出生年月學歷專業(yè)技術(shù)職稱碩導(dǎo)、博導(dǎo)工作年限帶住院與進修醫(yī)師經(jīng)歷診療項目特長發(fā)表論文數(shù)*開展該項技術(shù)例數(shù)（近三年年均數(shù)）年限人次注：*近5年發(fā)表的醫(yī)學核心期刊論文數(shù)五、培訓(xùn)基地建設(shè)基本情況A、培訓(xùn)區(qū)總面積：m2日培訓(xùn)基地管理制度（包括培訓(xùn)基地管理人員崗位責任制度）：有/無功能室面積配套設(shè)施情況多媒體教室容納人數(shù)（）、多媒體系統(tǒng)、遠程教學轉(zhuǎn)播系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)視頻設(shè)備、局域網(wǎng)交換設(shè)備：基本技能訓(xùn)練室面積（）、基本技能訓(xùn)練器（）套、其他模擬訓(xùn)練器材：模擬手術(shù)室面積（）、于木床（動物）（）張、設(shè)備：其它六、設(shè)備基本情況現(xiàn)有主要設(shè)備與

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