【精品教案】難治性高血壓治療難點(diǎn)及策略- - 副本

1、難治性高血壓治療難點(diǎn)及策略難治性高血壓治療難點(diǎn)及策略-北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 陳琦玲主要內(nèi)容 難治難治（頑固）（頑固）性高血壓的定義及診治現(xiàn)狀性高血壓的定義及診治現(xiàn)狀 難治性高血壓治療難點(diǎn)及治療策略即難治性高血壓治療難點(diǎn)及治療策略即 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變難治性高血壓定義難治性高血壓定義:診室血壓 140/90mmHg，已按最佳劑量服用3種降壓藥物(包括一種利尿劑)，經(jīng)4-8周治療血壓仍未控制的高血壓患者或糖尿病、腎病患者仍高于130/80mmHg或者患者診室血壓達(dá)到目標(biāo)水平，但需服用4種降壓藥物流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查： 1. 我國有高血壓患者3.3億人 2 . 難治性高血壓患者約占

2、高血壓患者的530， 5- 6千萬千萬的難治性高血壓患者。 3. 繼 發(fā)性 高血 壓 約 占難 治性 高 血 壓 患者 的5%10% 一：影響血壓達(dá)標(biāo)的一：影響血壓達(dá)標(biāo)的8因素因素1）老年（75歲），2）左心室肥厚3）肥胖 ( BMI 30 kg/m2)4）合并慢性腎病（血清肌酐1.5 mg/dL）5) 合并糖尿病6）鈉攝入量過多7）居住地8）遺傳危險(xiǎn)因素 Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4 排除排除假性假性難治性高血壓難治性高血壓二：排除假性難治性高血壓二：排除假性難治性高血壓1，血壓測量技術(shù)問題：袖帶太窄，量出

3、的血壓偏高2 ，降壓藥依從性不好，種類、劑量、服藥時(shí)間不夠3，白大衣高血壓4，生活因素： 1）肥胖：需要較大的降壓藥量（肥胖造成高血壓及難治 性高血壓的機(jī)制：排鈉障礙, 交感活性增加， 腎素-血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)激活） 2）高鹽攝入（特別鹽敏感患者：老年，慢性腎病 患者）3）酒：飲酒后4-6小時(shí)，血壓降低，之后血壓升高，SBP可180mmHg （1）成人，每周30個(gè)酒（每個(gè)酒的定義為10-14克酒精，比重0.8，50度），高血壓風(fēng)險(xiǎn)升高12%-14%； （2）肝臟轉(zhuǎn)氨酶高的患者，血壓難以控制（兩年隨訪；酒傷肝。 （3）戒酒：24小時(shí)監(jiān)測收縮血壓下降7.2 mm Hg ，舒張壓降低6.6 m

4、mHg，高血壓患病率從42%降到12%（J Hypertens 2005;23:737743） ）（）（Acta Med Scand. 1980; 207:245251） （Hypertension.1999;33:653 657）5:影響降壓效果的影響降壓效果的藥物（老年，糖尿病，慢性腎病更危險(xiǎn)）：藥物（老年，糖尿病，慢性腎病更危險(xiǎn)）： 1）鎮(zhèn)痛藥：NSAIDs 與選擇性COX-2抑制劑 利尿劑，ACEI，ARB，阻滯劑； 2）擬交感胺類藥物：滴鼻劑，減肥藥, 興奮劑, 莫達(dá) 非尼 3）口服避孕藥， 4）糖皮質(zhì)激素類， 5) 中藥：麻黃，甘草， 6）促紅細(xì)胞生成素尋找繼發(fā)性高血壓線索尋找繼發(fā)

5、性高血壓線索1）年輕人高血壓：年齡10-15/分; （間斷缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高）， 2）腎實(shí)質(zhì)性高血壓 3）原發(fā)性醛固酮增多癥（占10%）: 血壓180/110的高血壓中13是原醛，難治高血壓中占20 4）腎動(dòng)脈狹窄（動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良） 繼發(fā)性高血壓少見的原因繼發(fā)性高血壓少見的原因 1）嗜鉻細(xì)胞瘤 2) Cushings綜合征， 3)甲亢， 4)主動(dòng)脈縮窄， 5) 顱內(nèi)腫瘤。難治性高血壓治療難點(diǎn)難治性高血壓治療難點(diǎn)1) 存在不良的生活方式，如每日過量飲酒、長期頻繁大量的吸煙、嗜咸飲食、睡眠不足等2) 醫(yī)療的順從性差，這部分病人對自我健康的保健意識不強(qiáng)，不

6、經(jīng)醫(yī)生同意隨意撤換藥物3) 治療方法不當(dāng)，未使用利尿劑或藥物劑量不足4) 白大衣高血壓診斷難治性高血壓應(yīng)注意的問題1) 正確測量血壓2) 重視24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測3) 嚴(yán)格合理用藥。服用的藥物劑量是否足夠。4) 排除繼發(fā)性高血壓，若血壓下降不滿意，考慮繼發(fā)性高血壓的可能 血壓血壓心輸出量心輸出量X外周阻力外周阻力 高血壓心輸出量增加和/或外周阻力增加 前負(fù)荷 心肌收縮力 心率 容量攝入鈉鹽 遺傳因素過多交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)RASRAS系統(tǒng)系統(tǒng)腎鈉潴留腎鈉潴留血管血管功能性收縮功能性收縮 結(jié)構(gòu)性肥厚結(jié)構(gòu)性肥厚理論基礎(chǔ): 發(fā)病機(jī)制多元性,決定治療的個(gè)體化Waeber B. 2004一種藥物只能

7、針對其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳 C+D+A C+A+B C+A+ 確診高血壓確診高血壓 血壓160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο髮ο蟮谝徊降谝徊降诙降诙?加其它降壓藥，如可樂定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或A ARB；B：受體阻滯劑；受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素：血管緊張素受體阻滯劑；受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。低劑量固定復(fù)方制劑。聯(lián)合治療聯(lián)合治療單藥治療

8、單藥治療 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血壓160/100mmHg 低?；颊邎D圖2 2 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖2010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南整理課件噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ARB類類受體阻滯劑受體阻滯劑其他抗高血其他抗高血壓藥壓藥ACEI類類CCB類類European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南修訂優(yōu)選聯(lián)合方案新指南修訂優(yōu)選聯(lián)合方案 難治性高血壓治療原則 RAS抑制劑抑制劑CCB噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑。 (BP不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)

9、 ) 螺內(nèi)酯或螺內(nèi)酯或 受體阻滯劑、受體阻滯劑、-受體阻滯劑或受體阻滯劑或 受體阻滯劑受體阻滯劑(BP仍不達(dá)標(biāo)仍不達(dá)標(biāo)) 可樂定、利血平可樂定、利血平螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯X新的策略新的策略. .難治性高血壓難治性高血壓：RAARAA雙阻斷雙阻斷ARB雙阻斷：雙阻斷： 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯+ ACEI或或ARB, 螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓：螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓： 即使沒有醛固酮升高，也有效即使沒有醛固酮升高，也有效 注意高血鉀問題注意高血鉀問題 頑固性高血壓在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（ 3個(gè)降壓藥，包括一個(gè)利尿劑）再加螺內(nèi)酯: Ann Pharmacother 2010，44: 1762 MEDLINE (1966-Ju

10、ly 2010) 國際藥物文摘國際藥物文摘 (1970-July 2010) Cochrane 數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫 (2009) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng): 確立及潛在的8個(gè)治療靶點(diǎn) 縮寫: NEP,中性肽鏈內(nèi)切酶; NO,一 氧化氮; (P)RR, 腎素、腎素原受體; ROS, 活性氧自由基Nature Reviews Cardiology 7：431 (2010) prorenin阿里克倫阿里克倫ACEI （17個(gè)）AT1R AT1R 阻斷阻斷阿齊沙坦阿齊沙坦等等9 9個(gè)個(gè)激動(dòng)劑激動(dòng)劑 阻斷阻斷中性肽NEP抑制伊普利酮伊普利酮螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯刺激刺激NOcGMP新的策略：新藥新的策略：新藥腎素-

11、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng): 一：確定的治療靶點(diǎn) 1:腎素抑制劑：腎素抑制劑：阿里克倫阿里克倫 2：ACEI （17種） 3：ARB （9種） 氯沙坦氯沙坦50mg、纈沙坦、纈沙坦 80mg）、阿齊沙坦）、阿齊沙坦40-80mg等等 4: 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、伊普利酮螺內(nèi)酯、伊普利酮 5: 中性內(nèi)切酶中性內(nèi)切酶 (NEP)抑制劑抑制劑 奧馬曲拉( omapatrilat) ： (80 mg/d)二：潛在的治療靶點(diǎn)二：潛在的治療靶點(diǎn)依普利酮依普利酮Eplerenone安體舒通安體舒通：4線降壓藥，遇到的問題： 作用：1）拮抗鹽皮質(zhì)激素受體， 2）拮抗雄激素受體（性欲低下，乳房發(fā)育）是孕

12、酮受體激動(dòng)劑（男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)不調(diào)， 乳房發(fā)育的發(fā)生率: 劑量依賴性， 發(fā)生率：安體舒通150mg /天 52% 高血鉀：特別與ACEI類一起用，心衰患者多見，可引起死亡。新藥：依普利酮新藥：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，貴，38/50 已經(jīng)證明降壓有效，需要驗(yàn)證是否會(huì)減少心腦血管事件。中性內(nèi)切酶中性內(nèi)切酶 (NEP)抑制劑抑制劑中性內(nèi)切酶 (NEP)一種新的血管活性肽, 分解集中血管收縮肽 (血管緊張素 I， II, 內(nèi)皮素) ； 血管擴(kuò)張肽(利鈉肽與激肽)。血管肽酶抑制劑是中性內(nèi)肽酶和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的雙重抑制劑，象 ACEI, 抑制NEP 是降壓治療的一個(gè)

13、新的靶點(diǎn)。 最近研制的該類藥物有 奧馬曲拉( omapatrilat) ： (80 mg/d)， 法西多曲 (fasidotrilat) 山帕曲拉( sampatrilat) 潛在降壓靶點(diǎn)：潛在降壓靶點(diǎn)：ACE2ACE2通路：潛在的降壓、抑通路：潛在的降壓、抑制重塑的通路。制重塑的通路。8肽10肽脂肪細(xì)胞因子 內(nèi)皮素受體內(nèi)皮素受體A拮抗劑拮抗劑: 達(dá)盧生坦50mg 達(dá)盧生坦達(dá)盧生坦 50 mg 17/10 mm Hg (15/9), 100 mg 18/10 mm Hg (16/9) 300 mg 18/11 mm Hg (18/10 主要副作用主要副作用: 液體潴溜相關(guān)，周圍水腫液體潴溜相關(guān)

14、，周圍水腫上皮鈉通道上皮鈉通道(ENaC)阻滯劑阻滯劑：阿米洛利（amiloride） 阿米洛利是上皮鈉通道(ENaC)阻滯劑，間接阻斷醛固酮 在原有降壓治療（有一個(gè)利尿劑）的基礎(chǔ)上，每日加阿米洛利2.5mg28/37（Lancet， 2009， 374, （9699）, 1423-1431 ）二線降壓藥二線降壓藥 中樞藥物： 可樂寧0.075mg口服或可樂寧貼片； 利血平：每天0.05mg,對代謝綜合癥有益 直接血管擴(kuò)張劑： 肼苯達(dá)嗪，長壓定（同時(shí)給-阻滯劑及襻利尿劑，防止 血管擴(kuò)張劑引起的心動(dòng)過速及水腫）。 第三代第三代受體阻滯劑受體阻滯劑:奈必洛爾（Nebivolol）強(qiáng)效、可提高一氧化

15、氮水平，有舒血管效應(yīng)。比阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等的1特異性更強(qiáng)；對1阻滯作用強(qiáng)度為2受體的290倍。1 選擇性是目前最強(qiáng)的，大約是比索洛爾的3.5倍。用途：降血壓：降低周圍阻抗，增加心搏量，保持心儲備；不抑制心功能；降壓谷-峰比90%;常用量: 5mg，qd, 連用3年仍能維持降壓療效，不會(huì)有藥物耐受性。， 新的治療方法新的治療方法-高血壓器械治療高血壓器械治療1.經(jīng)皮導(dǎo)管腎交感神經(jīng)消融經(jīng)皮導(dǎo)管腎交感神經(jīng)消融2.頸動(dòng)脈壓力感受器起搏治療頸動(dòng)脈壓力感受器起搏治療3.持續(xù)氣道正壓呼吸持續(xù)氣道正壓呼吸NTS：孤束核，EPI：腎上腺素；開發(fā)新方法的基礎(chǔ)開發(fā)新方法的基礎(chǔ)：如腎交感神經(jīng)消融如腎交感神

16、經(jīng)消融, 血管緊張素血管緊張素II疫苗，醛固酮合成酶抑制劑疫苗，醛固酮合成酶抑制劑腎NE釋放增多，腎血管收縮, 腎素分泌, 排鈉減少，導(dǎo)致高血壓。腎交感神經(jīng)消融頸動(dòng)脈竇壓力感受器起搏治療頸動(dòng)脈竇外膜下含豐富的壓力感受性神經(jīng)末梢，即壓力感受器。當(dāng)動(dòng)脈血壓升高時(shí)，頸動(dòng)脈竇壓力感受器興奮，經(jīng)竇神經(jīng)和主動(dòng)脈神經(jīng)傳入延髓心血管神經(jīng)中樞的沖動(dòng)增加，引起心血管交感中樞抑制，迷走中樞興奮，使心率減慢、心肌收縮力減弱、心輸出量減少、血管擴(kuò)張、外周阻力減小，從而降低血壓。Rheos壓力反射高血壓治療系統(tǒng)是一種可植人的裝置。采用電子的方式激活頸動(dòng)脈的壓力感受器，在壓力感受器被激活時(shí)，信號通過神經(jīng)通路傳遞到大腦，并被

17、認(rèn)為是血壓升高的信號。大腦通過向身體的其他部位(心臟、血管和腎臟)傳遞信號來抵消感知到的血壓升高，以達(dá)到降低血壓的效應(yīng)。Rheos系統(tǒng)的組成包括：脈沖發(fā)生器和一個(gè)外部裝置。脈沖發(fā)生器埋植于鎖骨下，通過兩根細(xì)電極導(dǎo)線植于左右頸動(dòng)脈，并連接脈沖發(fā)生器；醫(yī)生使用一個(gè)外部裝置無創(chuàng)性地程控從脈沖發(fā)生器到導(dǎo)線的能量。新的方法新的方法 正在嘗試正在嘗試降壓疫苗降壓疫苗1951年，年， Goldblatt首先提出抗首先提出抗-RAAS 疫苗的概念疫苗的概念 （Trans. Assoc. Am. Physicians 1951, 64：122125)， 早期疫苗存在嚴(yán)重副反應(yīng)，如嚴(yán)重自身免疫性腎病早期疫苗存在嚴(yán)

18、重副反應(yīng)，如嚴(yán)重自身免疫性腎病 （Michel, J. B. Clin. Sci. (Lond.) 2004 ，107：145147） 到到 2000年代，這一概念又復(fù)興，抗血管緊張素免疫疫苗，有年代，這一概念又復(fù)興，抗血管緊張素免疫疫苗，有2個(gè)已個(gè)已 經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)（Brown等： PMD3117，Clin. Sci. (Lond.) 2004，107： 167； Ambhl等：J. Hypertens. 2007, 25：63; Tissot等：Lancet 2008， 371： 821）；抗血管緊張素抗血管緊張素-I 疫苗疫苗-PMD3117, 能夠阻斷能夠阻斷RAAS，但

19、是沒有，但是沒有 降壓作用降壓作用 (J. Hypertens. 2007,25：63);CYT006 (由抗血管緊張素由抗血管緊張素II抗原肽組成，偶聯(lián)到病毒樣顆粒，給予抗原肽組成，偶聯(lián)到病毒樣顆粒，給予 SHR，能降低血壓，能降低血壓21 mmHg，I期臨床試驗(yàn)證明耐受良好期臨床試驗(yàn)證明耐受良好 (J. Hypertens 2007, 25：63) , IIa期臨床顯示能夠降壓期臨床顯示能夠降壓 (9/4 mmHg) ，但，但 幅度較小幅度較?。↙ancet 2008, 371：821） 24小時(shí)血壓監(jiān)測：非勺型高血壓（夜間血壓高，難治性較多），睡前服雷米普利ramipril 比早上服降壓

20、療效更好（Hypertension 54 (2009), pp. 4046 ） 血管緊張素II受體拮抗劑，同樣 新的策略，生物時(shí)鐘療法 chronotherapy主要內(nèi)容 難治（頑固）性高血壓的定義及診治現(xiàn)狀難治（頑固）性高血壓的定義及診治現(xiàn)狀 難治性高血壓治療難點(diǎn)及治療策略即難治性高血壓治療難點(diǎn)及治療策略即 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式 心血管疾病心血管疾病-醫(yī)生治療手段僅限于醫(yī)生治療手段僅限于 生活方式的改變生活方式的改變 藥物治療藥物治療+ +器械治療器械治療 傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式 心理-生物-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 (%) 第五位第五位 第四位第四位 第三位第三位 第二位第二位

21、第一位第一位精神障礙精神障礙/ /自殺自殺摘自世界衛(wèi)生組織摘自世界衛(wèi)生組織19961996年版年版全球疾病負(fù)擔(dān)全球疾病負(fù)擔(dān) 心理-生物-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式. 高血壓是一種高血壓是一種心身疾病心身疾病心身疾病-指由社會(huì)心理因素作為重要原因參與發(fā)病的軀體疾病第二次世界大戰(zhàn)期間，被圍困在前蘇聯(lián)列寧格勒市達(dá)三年之久的人，高血壓患病率從戰(zhàn)前上升到64。城中的人整天應(yīng)付疲勞轟炸，等待親人的死亡通知，等待入伍通知，沒有食物，停電停水。人們長期處于焦慮與抑郁情緒中，高血壓發(fā)病率大幅度增高焦慮和恐懼心理：高血壓是一種難以治愈的終身性疾病，隨著病程的進(jìn)展可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，加之患者對高血壓知識的缺乏，易產(chǎn)生焦慮、恐

22、懼心理，這種焦慮、恐懼情緒可促使交感交感-腎上腺素能系統(tǒng)的活動(dòng)明顯增加，腎上腺素能系統(tǒng)的活動(dòng)明顯增加，-使心使心輸出量及外周阻力增加，血壓升高。輸出量及外周阻力增加，血壓升高。共通的發(fā)病機(jī)制共通的發(fā)病機(jī)制 二者之間可能存在共通的病理生理學(xué)機(jī)制，有相同的神經(jīng)生化、內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖的改變。 共同路徑為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)即HPA軸興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺的過度興奮。抑郁與原發(fā)性高血壓從病理生理學(xué)角度來看主要有以下幾點(diǎn): 1：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)張力平衡失調(diào) 抑郁對大腦功能產(chǎn)生不良影響以致功能障礙，下丘腦血管收縮，交感神經(jīng)中樞興奮，通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向下傳遞，可引起總體交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌

23、增加，心排出量增加，血壓升高。2：下丘腦功能失調(diào)，垂體一腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)增加，類固醇激素分泌增加，水鈉儲溜，血壓升高3：加壓素分泌增加，通過腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致水鈉儲留，血壓升高4：長期的抑郁情緒，使血管緊張性增加，阻力增大，血壓升高;同時(shí)交感神經(jīng)長期興奮使腎小球動(dòng)脈持續(xù)收縮，形成高血壓焦慮與高血壓 不良情緒-精神壓力強(qiáng)烈而持久，產(chǎn)生的抑郁和焦慮等負(fù)性情緒可激活下丘腦一垂體一腎上腺系統(tǒng)，能促使交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺分泌增多高血壓病本身從病理學(xué)角度是一種基于血管內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上的慢性炎癥反應(yīng)過程。高血壓高血壓病患者血管內(nèi)皮損傷可能與血管內(nèi)皮長期受高壓和異常沖擊有關(guān)血管內(nèi)皮長期受高壓

24、和異常沖擊有關(guān)，損傷的內(nèi)皮可以引起：炎性細(xì)胞粘附，激活單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)促進(jìn)單核一巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等進(jìn)入受損細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生白介素一6(IL一6)、腫瘤壞死因子一(TNF一a)，刺激肝細(xì)胞合成C一反應(yīng)蛋白(C即)。抑郁抑郁可以觸發(fā)內(nèi)皮損傷，這可能與皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的分泌增加導(dǎo)致神經(jīng)激素系統(tǒng)的失調(diào)有關(guān)，并可而觸發(fā)慢性炎癥反應(yīng)過程。而巨噬細(xì)胞和T一細(xì)胞侵蝕血管壁從而進(jìn)一步激活細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，加速炎癥因子的釋放。而巨噬細(xì)胞導(dǎo)致斑塊纖維基質(zhì)的持續(xù)降解，可以使斑塊變得不穩(wěn)定，斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成以及血管閉塞。心理干預(yù)治療高血壓機(jī)制機(jī)制:1)行為學(xué)層次上，有抑郁情緒的個(gè)體，會(huì)有更多的不健康的生活行為方式，

25、例如抽煙、酗酒等。這些不良生活方式可能與高血壓的發(fā)生有關(guān)2)病理生理學(xué)改變 恢復(fù)大腦功能 下丘腦功能，使垂體一腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)恢復(fù)正常，水鈉儲溜，血壓 加壓素分泌減少，血管阻力，血壓。 降低交感神經(jīng)興奮 ，減緩腎小球動(dòng)脈的持續(xù)收縮，高血壓下降。 難治性高血壓處理程序(1)分析病情、確定病因。找出“血壓難治” 的具體原因常見的原因有： 患者服藥順應(yīng)性差 未改變不良的生活習(xí)慣 藥物選擇不當(dāng)，劑量不足 服用某種干擾降壓作用的藥物 排除繼發(fā)性高血壓(2)分析血壓變化特點(diǎn)，確定服藥時(shí)間窗。(3)分析療效，確定應(yīng)用藥物。(4) 情緒及精神因素在難治性高血壓中的地位情緒及精神因素在難治性高血壓中的地位 常用量表1、SCL-90：癥狀自評量表SCL-902、SAS：焦慮自評量表3、SDS：抑郁自評量表 4、CES-D：流調(diào)用抑郁自評量表 5、GAS：大體評定量表6、CGI: 臨床總體評定量表 7、HAD: 醫(yī)院焦慮抑郁量表 8、HAMA：漢密頓焦慮量表9、HAMD：漢密頓抑郁量表10 、PHQ-2和