腎衰竭的分類和治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1腎衰竭的分類腎衰竭的分類(fn li)和治療和治療第一頁，共34頁。第2頁/共34頁第二頁，共34頁。第3頁/共34頁第三頁，共34頁。第4頁/共34頁第四頁，共34頁。60歲：多見重癥感染、腎毒性藥物和手術(shù)60歲：以腎臟疾病為主，其次為流行性出血熱和重癥感染四川：毒蕈、魚膽中毒多見上海：感染、流行性出血熱、腫瘤河北：流行性出血熱、腎小球病陜西：腎小球病、感染、流行性出血熱化療藥物、ACEI&ARB，NAIDs抗生素汶川大地震2008南京小龍蝦事件2010因因年年齡齡而而異：異：因因地地區(qū)區(qū)而而異：異：藥藥物物性性急急性性腎腎衰衰發(fā)發(fā)生生率率增增高高自自然然災(zāi)災(zāi)害、害、食食物物

2、中中毒毒等等引引起起急急性性腎腎衰衰受受到到關(guān)關(guān)注注第5頁/共34頁第五頁，共34頁。腎前性腎前性腎性腎性腎后性腎后性第6頁/共34頁第六頁，共34頁。第7頁/共34頁第七頁，共34頁。有效血容量不足出血：外傷(wishng)、手術(shù)等胃腸丟失：嘔吐、腹瀉腎臟丟失：利尿劑、尿崩皮膚黏膜丟失：燒傷、高熱向胞外轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征心排血量心臟疾病(jbng)：心肌病、心包炎肺動(dòng)脈高壓：肺栓塞正壓機(jī)械通氣全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、麻醉藥過量膿毒血癥肝功能衰竭(shuiji)變態(tài)反應(yīng)腎血管收縮藥物：去甲腎上腺素肝功能衰竭膿毒血癥高鈣血癥腎自身調(diào)節(jié)受損ACEINSAIDs第8頁/共34頁第八頁，共34

3、頁。尿液濃縮，尿比重尿液濃縮，尿比重1.018，尿鈉排泄，尿鈉排泄尿檢無上皮、紅、白細(xì)胞，無蛋白。尿檢無上皮、紅、白細(xì)胞，無蛋白。非少尿非少尿ARF易出現(xiàn)高鈉血癥。易出現(xiàn)高鈉血癥。BUN增加較增加較Scr明顯。明顯。第9頁/共34頁第九頁，共34頁。急性腎小管壞死急性腎小管壞死：最常見最常見的的 ARF ，后詳。，后詳。腎小球疾病：伴有大量新月體形成的RPGN。急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎：藥物過：藥物過敏，嚴(yán)重感染，移植排異敏，嚴(yán)重感染，移植排異反應(yīng)。反應(yīng)。腎臟微血管疾?。篐US，TTP，惡性高血壓，高粘血癥。腎血管腎血管疾?。耗I臟動(dòng)脈或疾?。耗I臟動(dòng)脈或靜脈血栓形成。靜脈血栓形成。第10頁/

4、共34頁第十頁，共34頁。缺血性缺血性手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷重癥胰重癥胰腺炎腺炎膿毒癥膿毒癥中毒性中毒性腎毒性藥腎毒性藥物物抗生素氨基糖甙類化療藥物：順鉑、MTX造影劑NSAIDs免疫抑制劑：FK506草藥草藥關(guān)木通青木香細(xì)辛毒物毒物有機(jī)溶劑乙二醇甲苯生物毒素蛇毒蝎毒除草劑百草枯內(nèi)源性毒素HbMb免疫球蛋白輕鏈草酸鹽尿酸第11頁/共34頁第十一頁，共34頁。中毒(zhng d)致密(zhm)斑Na濃度腎小管上皮損傷RAAS活化入球小動(dòng)脈阻力血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎缺血腎血流量心排血量GFR 少尿循環(huán)血容量第12頁/共34頁第十二頁，共34頁。第13頁/共34頁第十三頁，共34頁。第14頁/共34頁

5、第十四頁，共34頁。第15頁/共34頁第十五頁，共34頁。PASM 100 腎小管上皮細(xì)胞壞死腎小管上皮細(xì)胞壞死(hui s)脫落，管腔內(nèi)充滿細(xì)脫落，管腔內(nèi)充滿細(xì) 胞碎屑胞碎屑 ，可見裸基底膜，可見裸基底膜PASM 100 腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落(tulu)，管腔內(nèi)充滿細(xì)，管腔內(nèi)充滿細(xì) 胞碎屑胞碎屑 ，可見裸基底膜，可見裸基底膜第16頁/共34頁第十六頁，共34頁。尿量減少尿量減少少尿或無尿少尿或無尿可非少尿可非少尿氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥尿毒癥嚴(yán)重程度尿毒癥嚴(yán)重程度與與BUN上升速度上升速度有關(guān)。有關(guān)。BUN上升上升8.93mmol/l為高為高分解代謝狀態(tài)，分解代謝狀態(tài)，表明腎

6、臟組織和表明腎臟組織和功能損害嚴(yán)重功能損害嚴(yán)重or蛋白質(zhì)攝入過多蛋白質(zhì)攝入過多，熱量不足，熱量不足液體平衡紊亂液體平衡紊亂水腫水腫心衰心衰高血壓高血壓電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：高血鉀高血鉀低鈉血癥低鈉血癥高磷血癥高磷血癥低鈣血癥低鈣血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒PH PH 深大呼吸深大呼吸消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀惡心惡心嘔吐嘔吐腹瀉腹瀉消化道出血消化道出血呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：肺水腫肺水腫循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心衰心衰心律失常心律失常高血壓高血壓心包炎心包炎神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神癥狀精神癥狀肌陣攣肌陣攣癲癇癲癇血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)出出血血可出現(xiàn)可出現(xiàn)貧貧血血營養(yǎng)和代謝異常營養(yǎng)和代謝異常肌肉分解增肌肉分解增加加感染感

7、染見于見于50-90%ARF肺炎肺炎膿毒癥膿毒癥第17頁/共34頁第十七頁，共34頁。少少尿尿期：期：一般1-2周，可數(shù)小時(shí)或長至4周1月提示廣泛腎皮質(zhì)壞死移移行行期期尿量超過400ml，預(yù)示腎功能開始好轉(zhuǎn)多多尿尿期期可多達(dá)4000-6000ml，多尿早期BUN還可上升一般1-3周注意水電解質(zhì)平衡恢恢復(fù)復(fù)期期6-12個(gè)月可遺留永久腎臟損害。第18頁/共34頁第十八頁，共34頁。血血液液輕至中度貧血BUN和肌酐進(jìn)行性上升電解質(zhì)紊亂：高血鉀等PH，HCO3 ，CO2CP .原發(fā)病相關(guān)檢查：ANA，ANCA等。尿尿液液尿常規(guī) 尿尿液液生生化化尿鈉異常尿滲透壓早早期期腎腎損損傷傷的的Biomarker

8、尿酶CysC腎損傷分子第19頁/共34頁第十九頁，共34頁。蛋白潛血尿沉渣腎前性或少量透明管型腎性腎小球疾病34 2多形性血尿、紅細(xì)胞及細(xì)胞管型急性間質(zhì)性腎炎2紅、白細(xì)胞及管型、嗜酸細(xì)胞及管型急性腎小管壞死色素顆粒、上皮細(xì)胞管型腎后性或均一型血尿、白細(xì)胞尿第20頁/共34頁第二十頁，共34頁。總原總原則：則：早期診斷，去除原發(fā)病或加重因素是恢復(fù)腎功能的關(guān)鍵。保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，清除尿毒癥毒素。預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。處理處理方法：方法：因病因病因和因和發(fā)病發(fā)病機(jī)制機(jī)制而異而異腎前性腎性腎后性第21頁/共34頁第二十一頁，共34頁。第22頁/共34頁第二十二頁，共34頁

9、。第23頁/共34頁第二十三頁，共34頁。支持治療支持治療維持內(nèi)環(huán)境、容量、電解質(zhì)和酸堿平衡血液凈化血液凈化治療治療原發(fā)病治原發(fā)病治療療腎血管血栓疾病抗凝和溶栓急進(jìn)性腎小球腎炎大劑量激素免疫抑制劑、血漿置換或免疫吸附急性間質(zhì)性腎炎停用過敏藥物激素治療惡性高血壓降壓治療溶血尿毒綜合征血漿置換療法第24頁/共34頁第二十四頁，共34頁。容量不足 補(bǔ)補(bǔ)液液容量過多限限制制鈉鈉和和水水的的攝攝入入利利尿尿劑：劑：可可聯(lián)聯(lián)合合多多種種急急性性肺肺水水腫腫坐坐位位吸吸氧氧嗎嗎啡啡硝硝酸酸酯酯藥藥物物呋呋塞塞米米HD或或CBP第25頁/共34頁第二十五頁，共34頁。低鈉血癥：低鈉血癥： 多為稀釋多為稀釋性性

10、 適度應(yīng)用適度應(yīng)用利尿劑利尿劑 控制水?dāng)z控制水?dāng)z入入 避免輸入避免輸入低滲溶液低滲溶液 血液凈化血液凈化高鈉血癥：高鈉血癥： 緩慢補(bǔ)充緩慢補(bǔ)充低滲液體低滲液體高鉀血癥：高鉀血癥： 限制鉀攝限制鉀攝入入 停止補(bǔ)鉀停止補(bǔ)鉀 停停ACEI和和保鉀利尿保鉀利尿劑劑 葡萄糖酸葡萄糖酸鈣拮抗鉀鈣拮抗鉀的心臟毒的心臟毒性性 碳酸氫鈉碳酸氫鈉促鉀向細(xì)促鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 葡萄糖葡萄糖-胰胰島素溶液島素溶液促鉀向細(xì)促鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 呋塞米促呋塞米促腎排鉀腎排鉀 陰離子樹陰離子樹脂促腸道脂促腸道排鉀排鉀 6.5mmol/l須緊急須緊急HD治療治療低鉀血癥：低鉀血癥： 多見于多多見于多尿期尿期 監(jiān)測(cè)血鉀

11、監(jiān)測(cè)血鉀 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀維持磷平衡維持磷平衡維持鈣鎂維持鈣鎂平衡第26頁/共34頁第二十六頁，共34頁。維持酸堿平衡維持酸堿平衡多表現(xiàn)為代謝性酸中毒如HCO315mmol/l，PH7.2給予碳酸氫鈉糾酸治療血液系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥出血：出血：消化道出血注意與血液凈化治療的影響原發(fā)病病因積極尋找病因,盡快予以糾正,促使腎功能恢復(fù).防治感染防治感染尿毒癥處理：尿毒癥處理：對(duì)癥治療血液凈化治療營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療改善營養(yǎng)狀況，避免代謝紊亂促進(jìn)原發(fā)病好轉(zhuǎn)改善機(jī)體免疫功能多無需治療(zhlio)EPO可促進(jìn)腎小管上皮再生第27頁/共34頁第二十七頁，共34頁。指征表現(xiàn)少尿12h尿量200ml無尿12h尿量6.5mmol/l或5.5k6.5mmol/l,但有心電圖表現(xiàn)容量超負(fù)荷利尿劑無效，特別是合并肺水腫代謝性酸中毒PH7.0或治療后PH31.5mmol/l尿毒癥并發(fā)癥尿毒癥腦病惡心、嘔吐尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)元病/尿毒癥肌病血鈉異常血清Na155mmol/l或120mmol/l其他可彌散或?qū)α髑宄乃幬镏卸镜?8頁/共34頁第二十八頁，共34頁。血液透析（HD)最常用連續(xù)性血液凈化(CBP)指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定休克低血壓心功能不全心臟手術(shù)后合并全身性炎癥反應(yīng)或膿毒癥合并MODS腦水腫或顱內(nèi)高壓合并急性呼吸窘迫持續(xù)性緩慢透析(SLED)日間治療8-12小時(shí)兼有HD