GOLD指南和LAMA的應(yīng)用

1、可預(yù)防、可治療持續(xù)的、漸進(jìn)的氣流受限與有害顆粒/氣體對氣道和 肺部慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)急性加重和合并癥促進(jìn)單個患者的總體嚴(yán)重程度關(guān)鍵詞小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化；腔栓氣道阻力增加肺實質(zhì)毀損肺泡附著組織缺失組織彈性下降氣流受限患者超過40歲出現(xiàn)下列情況（如有多個主要因子則增大了COPD診斷的可能），考慮COPD并進(jìn)行肺功能檢查（COPD的診斷所必需）：呼吸困難：漸進(jìn)性（隨時間而惡化）在活動時特征性惡化持續(xù)性慢性咳嗽：可間斷性的，也可無痰的慢性咳痰：任何形式均提示COPD既往COPD危險因素暴露史：吸煙、家庭烹飪和加熱產(chǎn)生的煙霧、職業(yè)性風(fēng)塵和化學(xué)物 目的是判定疾病的嚴(yán)重程度，對當(dāng)下健康狀態(tài)和 未來發(fā)

2、生急性加重、住院和死亡的影響，從而做 出治療指導(dǎo) 由此COPD的評估必須考慮疾病的不同方面： 患者目前的癥狀水平 肺功能下降程度 急性加重的發(fā)生風(fēng)險 合并癥的出現(xiàn)GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高在FEV1、癥狀和患者健康相關(guān)生活質(zhì)量受損之間的相關(guān)性弱，因此需要結(jié)合癥狀評估急性加重的定義為一次急性的事件，其

3、特征是患者不同于正常每日變化的呼吸癥狀加重，并且導(dǎo)致用藥方案的變化。既往大量的研究顯示，采用GOLD氣流受限分級系統(tǒng)與急性加重、住院和死亡的關(guān)系 COPD常伴的合并癥包括：心血管疾病骨骼肌肉障礙代謝綜合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的發(fā)生危險，尤其是COPD與肺癌合并癥可在輕度、中度或重度氣流受限患者中發(fā)生，獨立影響死亡率和住院率，因此需要列入常規(guī)檢查/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 首先按照mMRC或CAT量表評分區(qū)分左右欄-左：癥狀較少（mMRC0-1或CAT10）-右：癥狀較多（m

4、MRC 2或CAT10）其次根據(jù)患者急性加重風(fēng)險決定低危(下半）或高危（上半）-方法1：氣流受限的GOLD分級（GOLD1級和2級提示低危，GOLD3級和4級提示高危）-方法2：既往1年急性加重發(fā)生次數(shù)（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中兩種方法提示危險度不一）患者：CAT評分18分，F(xiàn)EV1占預(yù)測值的50%，過往12個月有3次急性加重發(fā)生-首先患者CAT10,應(yīng)該處于B組或D組-肺功能檢測雖然提示患者為GOLD2級（中度氣流受限），但是患者在過往1年發(fā)生3次急性加重，提示高危，因此患者處于D組A組-低危，癥狀較少 典型的GOLD1或2級（輕度或

5、中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10D組-高危，癥狀較少 典型的GOLD3或4級（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC 2或CAT 10B組-低危，癥狀較多 典型的GOLD1或2級（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC 2或CAT 10C組-高危，癥狀較少 典型的GOLD3或4級（重度或極重氣流受限）和/或急性加重 2次/年以及mMRC0-1或CAT10新的評估系統(tǒng)適用于世界上任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使COPD的治療成為個體化醫(yī)學(xué)，即患者的治療更加貼近病情的需要 高危急性加重患者趨向于屬于GOLD3或4級（重度或極重度氣流受限），

6、且可從患者自身的既往史中可靠識別 較高的急性加重發(fā)生率與FEV1較快下降和更嚴(yán)重的健康狀態(tài)相關(guān) CAT評分10與健康狀態(tài)受損高度相關(guān) 戒煙至關(guān)重要：藥物治療和尼古丁替換可靠增加長 期戒斷率合適的藥物治療能減少COPD癥狀，降低急性加重 的頻率和嚴(yán)重度，改善健康狀況和運動耐量迄今尚無藥物治療能緩解COPD患者肺功能長期下 降的趨勢每一種藥物治療方案需要因人而異，并根據(jù)疾病嚴(yán) 重度、急性加重危險、藥物的可獲得性以及患者的 治療反應(yīng)綜合考慮流感和肺炎疫苗應(yīng)給予每一位患者，尤其是老年患 者和疾病嚴(yán)重或合并心臟疾患的患者 所有患者應(yīng)給予康復(fù)治療 迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)；降低患者未來健康惡

7、化的風(fēng)險，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重需要臨床醫(yī)生注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)A組-低危，癥狀較少GOLD1或2級（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10A組患者癥狀少，風(fēng)險低；研究顯示，患者FEV180%預(yù)計值時藥物治療的效果不顯著所有的A組患者可以在出現(xiàn)呼吸困難時用藥：首選：短效抗膽堿能藥物（SAMA）或短效2受體激動劑（SABA）次選：長效抗膽堿能藥物(LAMA)，或者長效2受體激動劑(LABA)，或者是短效2受體激動劑聯(lián)合短效抗膽堿能藥物B組-低危，癥狀較多 GOLD1或2級（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及

8、mMRC 2或CAT 10B組患者癥狀多，但急性加重風(fēng)險較低長效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑 推薦：首選：LAMA或LABA（根據(jù)患者癥狀的緩解情況選擇）次選：LAMA+LABA(對于癥狀較重者)C組-高危，癥狀較少 GOLD3或4級（重度或極重氣流受限）和/或急性加重 2次/年以及mMRC0-1或CAT10 C組患者癥狀少，但急性加重風(fēng)險高 推薦：首選：LAMA或LABA+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）次選：LAMA+LABA(兩種藥物均能減少急性加重風(fēng)險)D組-高危，癥狀較少 GOLD3或4級（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC 2或CAT 10 D組患者癥狀多且急性加重

9、風(fēng)險高 推薦：首選：LAMA或LABA+ICS（因為減少急性加重是最重要的目標(biāo)）次選： LAMA +ICS；或聯(lián)合應(yīng)用三種藥物（ICS+LABA+LAMA)；或LABA+ICS+磷酸二酯酶抑制劑（如果合并慢性支氣管炎）；或LAMA+LABA；或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑LAMA：B-D組的首選，A組的次選 LABA：僅B組首選 LABA/ICS: 僅C組和D組首選患者患者首選首選次選次選備選備選A組SAMA或SABA（必要時）LAMA 或 LABA或SAMA+SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA 茶堿C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯

10、酶抑制劑SABA和/或SAMA 茶堿D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA, 或ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑 無論抗膽堿能藥物或者2受體激動劑，長效制劑優(yōu)于短效制劑（證據(jù)水平A）如果單一制劑未能改善癥狀，可以考慮短效或長效的抗膽堿能藥物和2受體激動劑的聯(lián)合應(yīng)用（證據(jù)水平B）基于療效和副作用，吸入性支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服制劑（證據(jù)水平A）基于療效較差和副作用多，除非缺乏或患者無法支付其他長期治療用支氣管擴(kuò)張劑，一般不推薦使用茶堿支氣管擴(kuò)張劑 尚無證據(jù)推薦在COPD患者中應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的短期治療性試驗以

11、識別患者是否對吸入性糖皮質(zhì)性激素或其它藥物產(chǎn)生反應(yīng)在重度和極重度COPD患者，且急性發(fā)作常發(fā)而長效支氣管擴(kuò)張劑不能有效控制，推薦長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素（證據(jù)水平A）不推薦口服糖皮質(zhì)激素長期用于COPD患者（證據(jù)水平A）不推薦長期單一使用吸入性糖皮質(zhì)激素（證據(jù)水平A）磷酸二酯酶抑制劑對伴支氣管炎的重度、極重度COPD患者，急性發(fā)作常發(fā)而長效支氣管擴(kuò)張劑不能有效控制，能減少急性加重（證據(jù)水平A ）糖皮質(zhì)激素和磷酸二酯酶抑制劑 AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化，而且是超出每日正常的變化，導(dǎo)致用藥方案的改變定義 降低患者的生活質(zhì)量癥狀和肺功能的恢復(fù)延遲數(shù)周加劇了肺功能

12、的下降速度與死亡增加有關(guān)，尤其是需要住院的患者加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重要性 盡量減小本次急性加重的危害，預(yù)防下次急性加重的發(fā)生治療目標(biāo) 短效支氣管擴(kuò)張劑（SAMA或SABA）急性加重時長效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素是否效果更好尚不確定茶堿僅適用短效支氣管擴(kuò)張劑效果不佳時 全身糖皮質(zhì)激素 抗生素主要藥物選擇戒煙、流感和肺炎疫苗、現(xiàn)有治療（包括吸入器的正確使用）知識掌握長效支氣管擴(kuò)張劑（加或不加吸入性糖皮質(zhì)激素）或可能是磷酸二酯酶抑制劑，都是減少急性加重和住院次數(shù)的治療方案主要信息點COPD常常與其他疾病共存（合并癥），對預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響 一般而言，合并癥的存在并不影響COPD的治療；而合并癥的

13、治療也可假設(shè)患者未患有COPD心血管疾病是COPD主要的合并癥，很可能是COPD最常見和最重要的合并癥骨質(zhì)疏松和抑郁也是COPD主要的合并癥，常常漏診，并且與健康狀態(tài)及預(yù)后不佳相關(guān)肺癌在COPD患者中很多見，并已發(fā)現(xiàn)肺癌是輕度COPD患者死亡的最常見病因更新的GOLD指南以患者為焦點，舍棄了僅依賴FEV1測定的氣道受限分級，強(qiáng)調(diào)急性加重風(fēng)險和COPD癥狀的評估，對COPD患者的需要結(jié)合肺功能檢測結(jié)果、癥狀嚴(yán)重度和急性加重病史進(jìn)行全面評估A組：癥狀較少，急性加重風(fēng)險低B組：癥狀較多，急性加重風(fēng)險低C組：癥狀較少，急性加重風(fēng)險高D組：癥狀較多，急性加重風(fēng)險高更新的GOLD指南推薦：LAMA應(yīng)用于每

14、位需要維持治療的COPD患者（B組-D組的首選，A組的次選）LABA單一治療僅作為B組的維持治療LABA+ICS僅作為C組和D組的維持治療患者患者首選首選次選次選A組SAMA或SABA（必要時）LAMA 或 LABA或SAMA+SABAB組LAMA或LABALAMA+LABAC組LAMA或ICS/LABALAMA+LABAD組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA, 或ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑更新的GOLD指南強(qiáng)調(diào)頻繁的急性加重預(yù)示著疾病的惡化和進(jìn)展，甚至在COPD早期也可發(fā)生：藥物治療可減少癥狀、減

15、少急性加重的發(fā)生頻率和程度，改善健康狀態(tài)和活動耐受POET-COPD研究，一項為期1年，頭對頭的研究，相比LABA類的沙美特羅，目前唯一的LAMA思力華18微克/天，顯著降低首次中度至重度急性加重發(fā)生風(fēng)險達(dá)17%（P0.001），顯著降低首次需要住院的重度急性加重發(fā)生風(fēng)險達(dá)28%（P0.001）Barnes PJ (1999; 2000)迷走神經(jīng)通路肺泡巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過度分泌（慢性支氣管炎）細(xì)胞因子(IL-8)白三烯（LTB4）TNF- CD8+ 淋巴細(xì)胞蛋白酶失衡有害物質(zhì) 刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣氣道炎癥通路氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感

16、神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過多Barnes PJ. Mechanism in COPD .Chest 2000:117;10s-14s.引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004Barnes PJ (1999)正常COPD迷走張力迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力 1/半徑4毒蕈堿受體大氣道上皮細(xì)胞小氣道乙酰膽堿l乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶 (ChAT)高親和力膽堿轉(zhuǎn)運體囊性乙酰膽堿轉(zhuǎn)運體Wessler I & Kirkpatrick CJ: Br J Pharmacol 2

17、008乙酰膽堿膽堿能神經(jīng)支氣管收縮炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞患者首選次選備選A組SAMA或SABA（必要時）LAMA 或 LABA或SAMA+SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA 茶堿C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶抑制劑SABA和/或SAMA 茶堿D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA, 或ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of C

18、hronic Obstructive Pulmonary Disease (2011). Summary Handout.阿托品異丙托溴銨噻托溴銨CH3NHOOCH2OHCH2OHOOOHBrH3CC3H7N+OHOHBrH3CCH3N+OSS噻托溴銨的季銨基團(tuán)保噻托溴銨的季銨基團(tuán)保證不透過血腦屏障，口證不透過血腦屏障，口服生物利用度極低服生物利用度極低噻托溴銨噻托溴銨含有親脂性強(qiáng)含有親脂性強(qiáng)的的(含硫含硫)噻吩環(huán)結(jié)構(gòu)噻吩環(huán)結(jié)構(gòu) Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌煙堿受體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3

19、-受體 (+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌煙堿受體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3-受體 (+)Barnes PJ. Physiol Rev. 1992;72:699-729; Disse B et al. Life Sci. 1999;64:457-464.毒蕈堿受體-藥物復(fù)合體半衰期 ：噻托溴銨 vs 異丙托溴銨 M1: 14.6 2.2 h vs 0.11 0.005 hM2: 3.6 0.5 h vs 0.035 0.0

20、05 hM3: 34.7 2.9 h vs 0.26 0.02 h 1.0-303691215182124時間 (h)9 AM3 PM9 PM 3 AM9 AM噻托溴銨(n=37)安慰劑 (n=33)FEV1 (L)P0.01 噻托溴銨 AM vs. 安慰劑Calverley. Thorax. 2003;58:855-860.噻托溴銨抑制膽堿能性氣道收縮，維持24小時的氣道通暢人體肺精密切片顯微錄像+圖像分析 細(xì)支氣管2mm內(nèi)徑Graham Sturton et al對照75100876543-log 卡巴膽堿(M)% 收縮02550對照卡巴膽堿+噻托溴銨

21、(0.3nM)+噻托溴銨(0.3nM)基線 COPD患者吸氣的高分辨率CT圖像使用噻托溴銨 (18mg /d *7days)后 使用支氣管擴(kuò)張劑后 使用支氣管擴(kuò)張劑前 Hasegawa M et al. thorax 2009GOLD2011:COPD穩(wěn)定期的管理目標(biāo)穩(wěn)定期的管理目標(biāo)減少癥狀減少癥狀COPD穩(wěn)穩(wěn)定定期期治治療療目目標(biāo)標(biāo)降低風(fēng)險降低風(fēng)險緩解癥狀緩解癥狀改善運動耐量改善運動耐量改善健康狀況改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重防治急性加重降低死亡率降低死亡率/uploads/users/files/GOLD_Report_201

22、1Dec30.pdf 1765092260344安慰劑 (n=325)噻托溴銨(n=507)*P0.0001*評價時間 TDI總評分均值T-P =1.14Casaburi R et al. Eur Respir J (2002)-0.50.00.51.01.5TDI總評分1分的患者比例 (%)*P0.0001，與安慰劑對照P0.01，與異丙托溴銨對照P0.05，與安慰劑對照為期1年的異丙托溴銨對照試驗異丙托溴銨噻托溴銨安慰劑沙美特羅Casaburi R et al. Eur Respir J (2002)Vincken W et al. Eur Respir J (2002)Brusasco

23、V et al. Thorax (2003)01020304050為期1年的安慰劑對照試驗為期6個月的沙美特羅/安慰劑對照試驗?zāi)繕?biāo)二：改善運動耐量目標(biāo)二：改善運動耐量噻托溴銨顯著提高噻托溴銨顯著提高COPDCOPD患者的運動耐受時間患者的運動耐受時間ODonnell D et al, ERJ, June 2004 Trial 205.131 運動耐受時間(秒)491.7秒+ 105.2秒+ 21.4 %+ 66.8 秒+ 13.6 %* P0.01* P0.05*噻托溴銨 (n=96)安慰劑(n=91)天數(shù)Casaburi R et al. Chest 2005Trial 205.230*P0

24、.05康復(fù)研究藥物*16%32%42%n=55 n=53812162024024681012141618202224治療時間（周）耐受時間 (分)噻托溴銨安慰劑月06121824303642480改善*噻托溴銨組與對照組間差異：2.9 - 4.0 單位 (P0.001 在所有時間點)35404550SGRQ 總分 (單位)噻托溴銨組對照組Decramer M et al. Lancet 2009. Epub 28 August.對照組:其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA噻托溴銨組:添加在原有治療上;55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LAB

25、A06121824303642480月改善*P0.05= 4.6 P0.001下降速率 = -1.05 P=0.002Troosters et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A2467UPLIFT研究中，入組前沒有維持治療的患者數(shù)據(jù)分析短期：短期：減少癥狀減少癥狀長期：長期：降低風(fēng)險降低風(fēng)險u 預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展u 預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療急性加重u 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延長壽命延長壽命Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Ch

26、ronic Obstructive Pulmonary Disease (2011). Summary Handout.FEV1谷值 (L)344天18第8-344天* P = 0.005 噻托溴銨 vs. 安慰劑 （回歸斜率平均值）噻托溴銨組 (n=518)-12.4 mL/年 *安慰劑 (n=328)-58.0 mL/年0.911.11.2Anzueto et al. Pulm Pharm & Therap 2005 Trial 205.115/128-60-53060120180第1天第8天第92天第344天安慰劑 (n=328)噻托溴銨(n=518)FEV1 (L)治療第344

27、天，噻托溴銨組FEV1均值和谷值仍顯著優(yōu)于安慰劑組，且沒有出現(xiàn)受體耐受現(xiàn)象第344天Casaburi R et al. Eur Respir J (2002)*P0.0001 vs. 對照組. 支氣管擴(kuò)張劑前FEV1D = 52 82 mL 支氣管擴(kuò)張劑后FEV1D = 100 119 mL 1.80*Day 30(穩(wěn)定狀態(tài))*061218243036424801月*1.201.401.60FEV1 (L)噻托溴銨組對照組Decramer M et al. Lancet 2009. Epub 28 August.對照組:其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA噻托溴

28、銨組:添加在原有治療上;55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABA0122436481.0時間 (月)FEV1 (L)支氣管擴(kuò)張劑前 FEV1134 ml(P0.0001)96 mlP0.0001支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1噻托溴銨對照組噻托溴銨對照組P0.05 at all time pointsTroosters et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A2467UPLIFT研究中，入組前沒有維持治療的患者數(shù)據(jù)分析Troosters T et al. ERJ Express. Publishe

29、d on February 25, 2010 as doi: 10.1183/09031936.00127809=6ml改善比例：6/49=12%針對加速下降改善比例：6/(49-30)=32%P=0.02對照組:其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA噻托溴銨組:添加在原有治療上;55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABATashkin et al. NEJM 2008;359:1543-1554 .UPLIFT研究中，入組前沒有維持治療的患者數(shù)據(jù)分析P=0.026P=0.0490*根據(jù)中心和治療調(diào)整Cox回歸分析Vogelmeier C e

30、t al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103. 距急性加重發(fā)生時間距急性加重發(fā)生時間(天天)0500306090 120 150 180 210 240 270 300 330 36045403530252015105COPD急性加重的概率急性加重的概率 (%)噻托溴銨噻托溴銨沙美特羅沙美特羅17%風(fēng)險降低風(fēng)險降低風(fēng)險比風(fēng)險比= 0.83*(95% CI, 0.77, 0.90)P0.001 (對數(shù)秩檢驗對數(shù)秩檢驗)Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103. 目標(biāo)五：防治急性加重目標(biāo)五：防治急性加重噻托

31、溴銨噻托溴銨( (思力華思力華) )顯著延遲患者顯著延遲患者首次重度首次重度急性加重的出現(xiàn)時間急性加重的出現(xiàn)時間COPD急性加重住院的概率 (%)005101520306090 120 150 180 210 240 270 300 330 360噻托溴銨沙美特羅28%降低風(fēng)險風(fēng)險比= 0.72*(95% CI, 0.61, 0.85)P0.001 (對數(shù)秩檢驗)距重度急性加重發(fā)生的時間(天)*根據(jù)中心和治療調(diào)整Cox回歸分析噻托溴銨組n = 1384對照組 n = 1355風(fēng)險比 (95% CI)P-值首次急性加重發(fā)作時間(月)23.1 (21.0, 26.3) 17.5 (15.9, 19.7)0.82 (0.75, 0.90)* 0.0001*# 急性加重發(fā)作次數(shù)/患者年 (95% CI)0.56 (0.52, 0.60)0.70 (0.65, 0.75)0.80 (0.72, 0.88) 0.0001延緩首次急性加重時間5.6個月 減少20%急性加重次數(shù)Marc Decramer,et al.Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease(UPLIFT): a prespecifie