踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路教學(xué)文案

1、踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路切口起自腓骨內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)近端5cm 處的小腿前外側(cè)面，向遠(yuǎn)端延長跨過踝關(guān)節(jié)、距骨體前外側(cè)及跟骰關(guān)節(jié)，終于第4 跖骨基底部。切口可向兩端延長.如果有必要，也可使用切口的任一部分。切開筋膜和上、下方支持帶，直至脛骨骨膜及踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。在此解剖過程中，常會切斷踝前外側(cè)動脈和跗外側(cè)動脈.向切口兩側(cè)牽開皮膚時，要找到腓淺神經(jīng)的足背中皮支并加以保護(hù)。沿肌纖維方向分離趾短伸肌或?qū)⑵渥云瘘c(diǎn)剝離，向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)。將伸肌腱、足背動脈及腓深神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開，切開關(guān)節(jié)囊。然后，在肌腱深面解剖分離，橫行切開距舟關(guān)節(jié)囊顯露距舟關(guān)節(jié)，繼續(xù)向外分離切開跟骰關(guān)節(jié)囊，該關(guān)節(jié)與距舟關(guān)節(jié)位于同一平面。切除距骨頸外下方的脂肪

2、組織團(tuán)可顯露距下關(guān)節(jié)。繼續(xù)向遠(yuǎn)端剝離，顯露骰骨與第4 、第5 距骨之間的關(guān)節(jié)和足舟骨與第3 楔骨之間的關(guān)節(jié)。前側(cè)入路前側(cè)入路 通過前外側(cè)入路行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時，顯露內(nèi)踝和距骨體內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面之間的踝關(guān)節(jié)部分常非常困難。然而， 通過前側(cè)入路顯露內(nèi)外踝均較容易。通常前側(cè)入路經(jīng)過拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間， 但也可從脛前肌與拇長伸肌腱之間進(jìn)入。選擇后者時， 將神經(jīng)血管束和趾長伸肌、拇長伸肌一起牽向外側(cè)， 而把脛前肌向內(nèi)側(cè)牽開。切口起自小腿前面踝關(guān)節(jié)近端7.5 - 10 cm 處，向遠(yuǎn)端切開至踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端5cm 處，切口長度依手術(shù)需要而定。沿皮膚切口方向切開深筋膜，游離外踝前動脈及跗外側(cè)動脈， 并分別結(jié)扎、切

3、斷。仔細(xì)暴露神經(jīng)血管束后， 牽向內(nèi)側(cè)保護(hù)。沿切口方向切開骨膜、關(guān)節(jié)囊及滑膜， 通過骨膜下及關(guān)節(jié)囊下分離，顯露整個踝關(guān)節(jié)的前方(圖1-3 0 ) 。用以顯露踝關(guān)節(jié)的用以顯露踝關(guān)節(jié)的Kocher外側(cè)入路外側(cè)入路 Kocher 外側(cè)入路可以充分顯露跗中、距下及踝關(guān)節(jié)( 圖1 -31A ) 。但其也存在一些缺點(diǎn)，如切口皮緣常易出現(xiàn)壞死， 特別是術(shù)中需要使踝關(guān)節(jié)脫位時更易出現(xiàn)( 如在距骨切除術(shù)中) 。另外， 常常必須切斷腓骨肌腱。因此，在多數(shù)情況下，前外側(cè)切口更為滿意。A. Kocher 人路顯露踝人路顯露踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) ；B. Kocher 入路顯露跟入路顯露跟骨；骨；C. Ollier 人路顯露跗中人路

4、顯露跗中和距下關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié) 切口起自距骨頭的前外側(cè)緣，弧形延伸至外踝尖下方2 . 5cm 處， 在轉(zhuǎn)向后面近端，止于腓骨后側(cè)2 .5cm、外踝尖近端5cm 處。如果手術(shù)需要，可在腓骨后方平行于腓骨再向近端延長5 - 7 cm。 切開筋膜， 顯露腓骨肌腱并將其牽向后方， 這樣可保護(hù)位于切口后方的小隱靜脈及腓腸神經(jīng). 如果術(shù)野需要擴(kuò)大， 可將腓骨肌腱Z 字形切斷， 并牽開。 繼續(xù)向遠(yuǎn)端深層分離，切斷跟腓韌帶，顯露距下關(guān)節(jié)。在切口遠(yuǎn)端與距舟關(guān)節(jié)相同水平處可以顯露跟骰關(guān)節(jié)。 如果需要顯露全部踝關(guān)節(jié)面，可在切斷距腓韌帶后，向內(nèi)側(cè)牽引使踝關(guān)節(jié)脫位。顯露跗骨的顯露跗骨的Ollier 入路入路COllier

5、 入路非常適用于三關(guān)節(jié)融合術(shù)，入路非常適用于三關(guān)節(jié)融合術(shù)， 通過通過一個較小的切口，且不需過分牽拉即可顯露一個較小的切口，且不需過分牽拉即可顯露三關(guān)節(jié)，同時由于近端皮瓣行全層剝離，三關(guān)節(jié)，同時由于近端皮瓣行全層剝離， 在在術(shù)中牽拉時皮緣受到保護(hù)，因此切口愈合較術(shù)中牽拉時皮緣受到保護(hù)，因此切口愈合較好好 。切口起自距舟關(guān)節(jié)背外側(cè)，向后下方斜行延切口起自距舟關(guān)節(jié)背外側(cè)，向后下方斜行延長，止于外踝下方長，止于外踝下方2 . 5 cm 處處(圖圖1-31C )。沿皮膚切口方向切開下伸肌支持帶，在切口沿皮膚切口方向切開下伸肌支持帶，在切口上部，分離顯露至各足趾的長伸肌腱并牽向上部，分離顯露至各足趾的長伸

6、肌腱并牽向內(nèi)側(cè)，盡量不要打開腱鞘內(nèi)側(cè)，盡量不要打開腱鞘.在切口下方顯露腓在切口下方顯露腓骨肌腱，并向下方牽開骨肌腱，并向下方牽開。將趾短伸肌從起點(diǎn)處切斷，并向遠(yuǎn)端牽開，將趾短伸肌從起點(diǎn)處切斷，并向遠(yuǎn)端牽開，顯露跗骨竇。繼續(xù)剝離可顯露距下關(guān)節(jié)、跟顯露跗骨竇。繼續(xù)剝離可顯露距下關(guān)節(jié)、跟鍛關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)鍛關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路 Gatellier 和Chastang 后外側(cè)入路適用于脛骨后唇骨折塊大且向外側(cè)移位時踝關(guān)節(jié)骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定。通常， 此類損傷常伴有腓骨骨折，這一入路需要利用此骨折處。如果腓骨未骨折， 則需在外踝尖近端10 cm 處截?cái)嚯韫怯靡燥@露。該入路還適用

7、于治療累及距骨圓頂部的踝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎，以及踝關(guān)節(jié)骨軟骨瘤病。切口起自外踝尖上方12 cm 處，向下沿腓骨后緣至外踝尖端，再轉(zhuǎn)向前方沿腓骨肌腱切開2 . 5 - 4 cm(圖1 -32) 。骨膜下顯露腓骨及外踝，切開腓骨肌支持帶及腓骨肌肌腱的腱鞘，前置肌腱. 如果腓骨沒有骨折，則于外踝尖上方1 0 cm 處截?cái)嚯韫?，然后切斷骨間膜及前、后方脛腓韌帶， 游離腓骨遠(yuǎn)端。為了保持術(shù)后踝關(guān)節(jié)的完整與穩(wěn)定， 應(yīng)仔細(xì)保護(hù)跟腓與距腓韌帶， 使其成為外踝牽開時的樞軸。以此軸為中心， 將腓骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)， 顯露脛骨遠(yuǎn)端的后外方及踝關(guān)節(jié)外側(cè)部分。在兒童患者中，當(dāng)翻轉(zhuǎn)腓骨遠(yuǎn)端時需特別小心， 避免造成腓骨遠(yuǎn)端骨骺損

8、傷. 當(dāng)關(guān)閉切口時， 先將腓骨截骨塊復(fù)位， 然后以一枚踝釘由外踝近端外側(cè)橫向穿過下脛腓骨聯(lián)合進(jìn)入脛骨， 使之位于踝關(guān)節(jié)上方并與之平行。擴(kuò)大腓骨的鉆孔，以在脛腓聯(lián)合處加壓。在螺釘加壓時注意將踝關(guān)節(jié)背屈，因?yàn)榫喙邱仿〉那鞍氡群蟀雽挻?。不將腓骨鉆孔擴(kuò)大， 可造成下脛腓聯(lián)合和踝穴變寬，進(jìn)而引起脛距關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。如需要可用小鋼板與螺釘加固固定.將肌腱復(fù)回原位，修補(bǔ)腱鞘及支持帶，然后關(guān)閉切口.在腓骨截骨處愈合后， 應(yīng)拔除螺釘， 以防出現(xiàn)松動或斷釘。顯露距骨外穹隆的前外側(cè)入路顯露距骨外穹隆的前外側(cè)入路 作為外踝截骨的一種改進(jìn)方法之一， To chigi等入描述了適用于廣泛性外側(cè)損傷的顯露距骨外穹隆的手術(shù)入路

9、。除后1/4 的外側(cè)距骨外都能顯露。但需要做脛骨的前外側(cè)截骨。 沿著踝關(guān)節(jié)前外側(cè)角做一10 cm 的垂直切口，避開腓淺神經(jīng)外側(cè)支。 確定脛骨前外側(cè)的截骨范圍，包括脛腓前韌帶。截骨部分的皮質(zhì)層面積應(yīng)該最少1cm2(圖1-33). 預(yù)鉆截骨部分以能容納4mm 規(guī)格的骨松質(zhì)螺釘。 用小型振動鋸在2 個水平面開始截骨，用一小窄的骨鑿以旋轉(zhuǎn)方式輕輕撬起骨塊完成截骨。當(dāng)截骨塊被旋轉(zhuǎn)撬動時，脛骨的軟骨表面可有出現(xiàn)裂縫。 關(guān)閉傷口時，應(yīng)把截骨塊放置原來位置，用4mm 規(guī)格的骨松質(zhì)螺釘和墊圈固定。踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路 患者取俯臥位，切口位于跟腱后外側(cè)緣，長約12cm ， 向下止于跟腱于跟骨的跗著處(圖1

10、-34)。 切開深、淺筋膜， 2 字形延長跟腱或?qū)⒏鞝块_，沿拇長屈肌及腓骨肌腱之間切開脂肪及疏松結(jié)締組織，直至脛骨后面。 向內(nèi)側(cè)牽開拇長屈肌腿，顯露遠(yuǎn)端2 . 5cm 的脛骨、踝關(guān)節(jié)后面、距骨后極、距下關(guān)節(jié)和跟骨上面的后部。 如果始終在拇長屈肌腱的外側(cè)進(jìn)行分離，那么就不會損傷脛后的血管神經(jīng)，因?yàn)槟撮L屈肌腱可以保護(hù)上述血管神經(jīng)。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路 A Koening 和Schaefer 按照與Gatellier 和Chastang 踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路原理相似的方法， 顯露踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。 采用此入路即使極為小心， 仍有可能損傷脛后血管及神經(jīng)， 因此該切口并不常用，但可能用于距骨骨折脫位、踝關(guān)節(jié)的一些其

11、他損傷及距骨的剝脫性骨軟骨炎。A于內(nèi)踝稍近端做弧形切口(圖1 -35 A)，用骨鑿或小的動力鋸截?cái)鄡?nèi)踝，保留三角韌帶的跗著點(diǎn)。然后，將距骨及內(nèi)踝向外側(cè)半脫位，顯露關(guān)節(jié)面。以后將內(nèi)踝復(fù)位，并用一枚骨松質(zhì)螺釘固定。為了協(xié)助復(fù)位，可在截?cái)鄡?nèi)踝前先在內(nèi)踝上鉆孔并擰入骨松質(zhì)螺釘，然后再將其取出。手術(shù)近結(jié)束時重新擰入螺釘，然后關(guān)閉切口。因?yàn)榻毓敲孑^為平整，內(nèi)踝骨塊可能沿單根螺釘發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因此可能需要加用1 或2 枚小的螺紋鋼絲固定，以加強(qiáng)內(nèi)踝的穩(wěn)定，或者用2 牧螺紋針來防止內(nèi)踝的截骨塊的旋轉(zhuǎn)(圖1-36) 。內(nèi)踝的螺釘固定應(yīng)使用骨折斷端間加壓技術(shù) ，以在截骨面上加壓。B Broomhead 建議采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口治療需要切開復(fù)位的脛骨后唇內(nèi)側(cè)部骨折。切口位于脛骨后緣與跟腱內(nèi)側(cè)緣之間的中線，通過內(nèi)踝下方，弧形延伸至足的內(nèi)側(cè)緣。該切口可顯露內(nèi)踝及后踝( 圖1-35B) 。后踝的顯露需將關(guān)節(jié)囊及骨膜牽開，同時將脛后肌腱、趾長屈肌腿和拇長屈肌腱連同神經(jīng)血管束一起牽向內(nèi)后方。CColonna 和Ralston 后內(nèi)側(cè)切口顯露腔骨遠(yuǎn)端，將脛后肌腱趾長屈肌腱向前牽開，將拇長屈肌腱、脛后血管及脛神經(jīng)向后外側(cè)牽開剝離、牽開骨膜，顯露內(nèi)踝，但保留三角韌帶.切斷屈肌支持帶，然后將拇長屈肌腱