食管癌臨床路徑

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上食管癌臨床路徑一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合術(shù)。2.經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口

2、）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血?dú)夥治?、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT（平掃增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1

3、）超聲心動(dòng)圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行，可選用二代頭孢類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類。（十）出院

4、標(biāo)準(zhǔn)。1.進(jìn)半流食順利。2.切口愈合良好，或門(mén)診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無(wú)明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。二、食管癌臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-21天時(shí)間住院第1天住院第2

5、-3天住院第4天（手術(shù)前1天）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房 臨床分期與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)生查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、授權(quán)同意書(shū) 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì) 感染性疾病篩查 肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖 內(nèi)鏡檢查活檢 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃增強(qiáng)

6、掃描）、上消化道造影、腹部超聲或CT 超聲心動(dòng)圖、食道內(nèi)鏡超聲（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前留置胃管 備皮 備血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 呼吸功能鍛煉 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者禁食水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7-14天（術(shù)后第2-9天）主要診療工作 留置胃管或加留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管 留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)生完成術(shù)后病程 主管醫(yī)生查

7、房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書(shū)寫(xiě) 觀察胸腔引流及胃腸減壓情況 觀測(cè)生命體征 注意生命體征及肺部呼吸音 鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰 必要時(shí)纖支鏡吸痰 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě) 視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片 應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時(shí)纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 視情況拔除胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 特級(jí)或一級(jí)護(hù)理 禁食水 吸氧 清醒后半臥位 持續(xù)胃腸減壓，記量 心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 胸管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量 霧化吸入 預(yù)防性應(yīng)用抗

8、菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科一級(jí)護(hù)理 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 胸片 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理 停胸腔閉式引流計(jì)量 停胃腸減壓 術(shù)后5-6天進(jìn)流食 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護(hù) 停霧化臨時(shí)醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 拔除胃管 切口換藥 復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 必要時(shí)泛影葡胺上消化道造影主要護(hù)理工作 術(shù)晨留置胃管、尿管 密切觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 密切觀察患者病情變化 指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者病情變化 呼吸功能訓(xùn)練 心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第15-20天(術(shù)后第10-15天)出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě) 視情況拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，逐步恢復(fù)飲食 視傷口愈合情況拆線 上級(jí)醫(yī)生查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病歷首頁(yè)等 向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、復(fù)診時(shí)間、后續(xù)治療等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 切口拆線換藥出院醫(yī)囑： 術(shù)后三周普