全腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積

1、543210全腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積全腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積（total parenteral nutrition-associated cholestasis, TPN-AC ）1234目錄01概述概述02發(fā)病因素發(fā)病因素03診斷診斷04治療治療一、概述n定義 淤膽是指肝分泌的膽酸及其他溶質(zhì)（溶解度）降低和（或）膽汁流降低，造成膽汁在肝內(nèi)淤積，十二指腸內(nèi)膽汁減少及血清中膽汁成分增高。二、相關(guān)發(fā)病因素n1. 原發(fā)?。?）感染細(xì)菌、內(nèi)毒素肝細(xì)胞膽鹽攝取下降PN支持腸道屏障受損內(nèi)毒素吸收增加促進(jìn)二、相關(guān)發(fā)病因素n1. 原發(fā)?。?）回腸疾病Pitt等發(fā)現(xiàn)回腸切除后2周即有2/3的動(dòng)物出現(xiàn)膽囊內(nèi)膽紅素鈣鹽

2、結(jié)晶！二、相關(guān)發(fā)病因素n1. 原發(fā)?。?）早產(chǎn)兒和低出生體重兒Beale等人數(shù)據(jù)表明： 1.出生體重與PN-AC的發(fā)生呈負(fù)相關(guān) 2.在體重低于1Kg的嬰兒中50%均有PN-AC 3.總共接受PN的62名嬰兒中PN-AC的總體發(fā)病率為23.% 4.接受超過(guò)60天的PN后發(fā)病率增加到80% 5.接受超過(guò)3個(gè)月的PN后發(fā)病率上升到90%二、相關(guān)發(fā)病因素n2. 缺乏腸內(nèi)攝入禁食胃腸液、膽汁、胰液分泌異?？s膽囊素、促胰泌素分泌減少膽囊松弛Oddi括約肌功能異常膽汁排放不暢腸道菌群失調(diào)二、相關(guān)發(fā)病因素n3. 炎性細(xì)胞因子Cruccetti等發(fā)現(xiàn)EN嬰兒和成人PN嬰兒和成人中性粒細(xì)胞的比例低二、相關(guān)發(fā)病因素

3、n3. 炎性細(xì)胞因子Zheng等發(fā)現(xiàn)EN小鼠PN小鼠TNF- 和IL-6明顯升高a二、相關(guān)發(fā)病因素n4. 營(yíng)養(yǎng)液成份（1）非蛋白熱量熱量過(guò)多Fat分解減少，合成增多糖原和脂肪酸以脂肪的形式儲(chǔ)存PN液中過(guò)多的非蛋白熱量與淤膽的發(fā)生有關(guān)二、相關(guān)發(fā)病因素n4. 營(yíng)養(yǎng)液成份（2）葡萄糖血糖高降低膽囊動(dòng)力葡萄糖加脂肪聯(lián)合供能的PN液要比單純用糖供熱的PN液對(duì)肝的毒性小降低迷走-膽堿能神經(jīng)活動(dòng)二、相關(guān)發(fā)病因素n4. 營(yíng)養(yǎng)液成份（3）脂肪乳劑植物固醇的體內(nèi)積聚可導(dǎo)致PN-AC的發(fā)生Clolmb等人：23名膽汁淤積患兒中，10名伴隨有脂類(lèi)輸入增加Clayton等人：死亡與PN-AC相關(guān)的患兒肝功能損害程度與血

4、中植物固醇的含量成正比二、相關(guān)發(fā)病因素n4. 營(yíng)養(yǎng)液成份（4）氨基酸許多個(gè)體氨基酸可能與PN-AC相關(guān)賴(lài)氨酸、蘇氨酸是分解脂肪的肉毒堿所必須的精氨酸、甘氨酸、丙氨酸有抑制膽汁流的作用若AA中含有重硫酸鈉，色氨酸被光照7天以上邊可產(chǎn)生肝毒性物質(zhì)含絲氨酸和蛋氨酸的PN液對(duì)于淤膽有預(yù)防作用?；撬?、必需AA和谷氨酰胺的缺乏導(dǎo)致PN-AC二、相關(guān)發(fā)病因素n4. 營(yíng)養(yǎng)液成份（5）其他微量元素鋁、錳升高維生素光照分解產(chǎn)生肝毒性胰高血糖素增高帶動(dòng)膽汁流淤膽因子CF？三、淤膽的診斷n臨床：尿膽紅素升高，淺色或無(wú)膽汁糞便、黃疸或淤斑n生理：膽汁流下降n組織病理：肝細(xì)胞內(nèi)膽汁沉著，膽栓形成，膽管增生，嚴(yán)重者常繼發(fā)膽

5、汁性纖維化或肝硬化n臨床化學(xué)：血清膽汁酸濃度、膽紅素升高，堿性磷酸酶（AKP）、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT）升高、52核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶升高。三、臨床診斷異議膽紅素、AKP、-GT、 52核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶不具特異性血清膽汁酸水平日益受到重視肝細(xì)胞脂肪變性是淤膽的早期表現(xiàn)綜合多項(xiàng)指標(biāo)診斷綜合多項(xiàng)指標(biāo)診斷四、淤膽的防治措施根本大法積極治療原發(fā)病控制導(dǎo)管感染盡早停用PN四、淤膽的防治措施n1.盡可能地腸內(nèi)給予適量營(yíng)養(yǎng)對(duì)于需要長(zhǎng)期進(jìn)行PN治療的患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)EN的重要性符合生理胃腸粘膜屏障功能胃腸道消化、吸收、分泌功能改善門(mén)靜脈和肝的血流灌注避免胃腸道結(jié)構(gòu)萎縮四、淤膽的防治措施n2.促進(jìn)膽囊

6、素收縮八肽縮膽囊素紅霉素熊去氧膽酸加快膽汁流動(dòng)不能防止膽石形成或使膽鹽譜恢復(fù)正常四、淤膽的防治措施n2.促進(jìn)膽囊素收縮健康成人饑餓狀態(tài)下快速輸注氨基酸可促使膽囊收縮快速、分開(kāi)輸注每天所需氨基酸量的一部分，有可能預(yù)防PN新生兒試驗(yàn)沒(méi)有收到預(yù)期效果四、淤膽的防治措施n3.防治腸道細(xì)菌易位谷氨酰胺抗生素S-腺苷-L-甲硫氨酸保護(hù)腸粘膜屏障，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的免保護(hù)腸粘膜屏障，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的免疫功能疫功能抑制細(xì)菌內(nèi)毒素的產(chǎn)生，消除了引起抑制細(xì)菌內(nèi)毒素的產(chǎn)生，消除了引起淤膽的部分致病因素淤膽的部分致病因素作為基團(tuán)供體或酶誘導(dǎo)劑，參與作為基團(tuán)供體或酶誘導(dǎo)劑，參與3種種代謝：轉(zhuǎn)甲基、轉(zhuǎn)硫基和氨基丙基化代謝：轉(zhuǎn)甲

7、基、轉(zhuǎn)硫基和氨基丙基化四、淤膽的防治措施n4.改善營(yíng)養(yǎng)液配方（1）脂肪乳劑的選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳中長(zhǎng)鏈脂肪乳迅速穿過(guò)線(xiàn)粒體氧化迅速穿過(guò)線(xiàn)粒體氧化添加魚(yú)油添加魚(yú)油高植物固醇血癥與高植物固醇血癥與PN-AC相關(guān)相關(guān)四、淤膽的防治措施n4.改善營(yíng)養(yǎng)液配方（2）氨基酸的選擇正常膽酸正常膽酸甘氨膽酸甘氨膽酸牛磺膽酸?；悄懰峒s約3:1標(biāo)準(zhǔn)PN液中不含胱氨酸濃度下降小兒半胱氨酸硫化酶功能下降牛磺酸減少?；撬釡p少膽汁比例失調(diào)膽汁比例失調(diào)發(fā)生淤膽發(fā)生淤膽四、淤膽的防治措施n5.循環(huán)輸注法PNEN4小時(shí)小時(shí)四、淤膽的防治措施n6.手術(shù)治療經(jīng)皮膽囊穿刺膽汁引流經(jīng)皮膽囊穿刺膽汁引流創(chuàng)傷小、效果好、簡(jiǎn)單便捷創(chuàng)傷小、效果好、簡(jiǎn)單便捷膽囊造口和切除不可避免膽囊造口和切除不可避免終末期終末期肝病肝病肝移植或肝腸聯(lián)合移植肝移植或肝腸聯(lián)合移植四、淤膽的防治措施n綜上所述