肺結(jié)核的學(xué)習(xí)課件PPT

1、12l 3患病率高患病率高死亡率高死亡率高耐藥率高耐藥率高年遞減率低年遞減率低4屬分支桿菌屬分支桿菌涂片染色具抗酸性涂片染色具抗酸性為需氧菌生長(zhǎng)緩慢為需氧菌生長(zhǎng)緩慢在外界抵抗力較強(qiáng)在外界抵抗力較強(qiáng)分為人型、牛型、鼠型分為人型、牛型、鼠型非洲型非洲型3.結(jié)核菌的特點(diǎn)結(jié)核菌的特點(diǎn)5結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌6感染途徑感染途徑經(jīng)皮膚感染經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播呼吸道傳播消化道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道經(jīng)泌尿生殖道感染感染4.感染途徑感染途徑7傳染源傳染源健康人健康人痰涂片陽性痰涂片陽性未經(jīng)治療未經(jīng)治療肺部結(jié)核肺部結(jié)核菌感染菌感染8病原體數(shù)量病原體數(shù)量病原體毒力病原體毒力機(jī)體免疫力機(jī)體免疫力變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)

2、5.影響結(jié)核菌感染的因素影響結(jié)核菌感染的因素9抵抗力增強(qiáng)抵抗力增強(qiáng)合理化療合理化療吸收消散吸收消散硬結(jié)鈣化硬結(jié)鈣化痊愈痊愈抵抗力弱抵抗力弱未接受治療未接受治療干酪樣壞死干酪樣壞死 液液 化化形成空洞形成空洞惡化惡化10結(jié)核菌引起的基本病變結(jié)核菌引起的基本病變 滲滲 出出 增增 生生 變變 質(zhì)質(zhì)11肺結(jié)核密切接觸史肺結(jié)核密切接觸史 結(jié)核病病史結(jié)核病病史 疫苗接種史疫苗接種史 慢性疾病史慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史12咳嗽、咳痰、咯血、胸咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫增強(qiáng)、呼吸運(yùn)動(dòng)

3、減弱、語顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶肺心病和遷徙病灶13原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核型胸膜炎結(jié)核型胸膜炎 其他肺外結(jié)核其他肺外結(jié)核 菌陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核14l多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。l病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉 上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。l肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴 結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征

4、。l大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。15是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié) 核菌進(jìn)入血液循環(huán)所引起。核菌進(jìn)入血液循環(huán)所引起。急性粟粒型肺結(jié)核起病急，有全身毒急性粟粒型肺結(jié)核起病急，有全身毒 血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小 及密度均勻。及密度均勻。16包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核 干酪樣肺炎干酪樣肺炎 結(jié)核球結(jié)核球 纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核 l結(jié)核菌進(jìn)入胸膜腔引起哀怨膜炎癥：充結(jié)核菌進(jìn)入胸膜腔引起哀怨膜炎癥：充

5、血、水腫、滲出，胸膜肥厚血、水腫、滲出，胸膜肥厚l干性胸膜炎干性胸膜炎l滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎18浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核最常見最常見多見于成年人多見于成年人肺內(nèi)結(jié)核菌量肺內(nèi)結(jié)核菌量大，病灶干酪樣大，病灶干酪樣壞死、液化，壞死、液化，形成空洞。形成空洞。浸潤(rùn)型肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴大片結(jié)核伴大片干酪樣壞死，干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎稱干酪樣肺炎干酪樣壞干酪樣壞死灶周圍形成纖死灶周圍形成纖維包膜或空洞內(nèi)干維包膜或空洞內(nèi)干酪性物質(zhì)凝集成行病酪性物質(zhì)凝集成行病稱結(jié)核球稱結(jié)核球空洞長(zhǎng)期不愈，空洞空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，為廣泛纖維化，為結(jié)核病的重要結(jié)核病的重要傳染源。傳染

6、源。19住院隔離者常有焦慮、住院隔離者常有焦慮、孤獨(dú)感；擔(dān)心疾病傳染孤獨(dú)感；擔(dān)心疾病傳染影響生活、工作、社交，影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮；病程較出現(xiàn)自卑、多慮；病程較長(zhǎng)者有悲觀厭世情緒長(zhǎng)者有悲觀厭世情緒。202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849陽性表示曾有結(jié)核菌感染陽性表示曾有結(jié)核菌感染強(qiáng)陽性常提示有活動(dòng)性結(jié)合病灶強(qiáng)陽性常提示有活動(dòng)性結(jié)合病灶33歲患兒強(qiáng)陽性提示有新近感染歲患兒強(qiáng)陽性提示有新近感染2 2年內(nèi)結(jié)素試驗(yàn)變化大，年內(nèi)結(jié)素試驗(yàn)變化大，可認(rèn)為有新近感染可認(rèn)為有新近感染陽性陽性陰性陰性結(jié)核感染后結(jié)核感

7、染后4 4-8-8周內(nèi)周內(nèi)免疫功能低下或免疫抑制免疫功能低下或免疫抑制細(xì)胞免疫缺陷細(xì)胞免疫缺陷嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人l根據(jù)臨床表現(xiàn)、根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、痰菌檢查等作出診線檢查、痰菌檢查等作出診斷。斷。l1：分型：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核：分型：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核核l2：病變范圍及空洞部位：病變范圍及空洞部位l3：痰結(jié)核菌檢查：痰結(jié)核菌檢查l4：活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸：活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸l5：化療史：化療史l按結(jié)核的分類、病變部位、范圍、痰菌情況、按結(jié)核的分類、病變部位、范圍、痰菌情

8、況、化療史程序書寫?；熓烦绦驎鴮?。l如：原發(fā)性肺結(jié)核如：原發(fā)性肺結(jié)核 右中右中 涂（涂（-），初治。繼），初治。繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)性肺結(jié)核 雙上雙上 涂（涂（-），復(fù)治。血行播散型），復(fù)治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞）等。并結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存病（發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ绻璩林?、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)如硅沉著病、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療后按并發(fā)癥、后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療后按并發(fā)癥、并

9、存病、手術(shù)等到順序書寫。并存病、手術(shù)等到順序書寫。l肺炎肺炎l慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張l肺癌肺癌l肺膿腫肺膿腫l縱隔和肺門疾病縱隔和肺門疾病l其他發(fā)熱性疾病其他發(fā)熱性疾病5354l含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。l每日用藥方案每日用藥方案：l強(qiáng)化期強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。個(gè)月。l鞏固期鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月個(gè)月l簡(jiǎn)寫：簡(jiǎn)寫：2HRZE/4HRl間歇用藥方案：間歇用藥方案：l強(qiáng)化期：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺

10、和異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，次，2個(gè)月個(gè)月l鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周每周3次，次，4個(gè)月。個(gè)月。l簡(jiǎn)寫為：簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3R3/4H3R3l每日用藥方案每日用藥方案l強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。個(gè)月。l鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，頓服，4-6個(gè)月。鞏固期治療個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，個(gè)月時(shí)，痰菌末陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療期痰菌末陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療期2

11、個(gè)月。個(gè)月。l簡(jiǎn)寫：簡(jiǎn)寫：2HRZSE/4-6HREl間隙用藥方案間隙用藥方案l強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三鏈霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，次，2個(gè)月。個(gè)月。l鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，隔日一次或每周三次，6個(gè)月。個(gè)月。l簡(jiǎn)寫：簡(jiǎn)寫：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E359l每天用藥方案每天用藥方案l 強(qiáng)化期：強(qiáng)化期：2HRZ頓服；鞏固期頓服；鞏固期4HR;l間歇用藥方案間歇用藥方案l 強(qiáng)化期：強(qiáng)化期：HRZ隔天一次或每周隔天一次或每周3次，次，2個(gè)月

12、；鞏固期：個(gè)月；鞏固期：HR隔天一次或每周隔天一次或每周3次，次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫：個(gè)月。簡(jiǎn)寫：2H3R3Z3/4H3R3l耐藥或耐多藥結(jié)核多由不規(guī)律、不合耐藥或耐多藥結(jié)核多由不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施所致。理用藥和無任何管理措施所致。l根據(jù)藥敏結(jié)果，詳細(xì)詢問過去用藥史根據(jù)藥敏結(jié)果，詳細(xì)詢問過去用藥史，選擇，選擇23種敏感或未曾使用過的抗種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期最好由結(jié)核藥物，強(qiáng)化期最好由5種藥組成種藥組成，鞏固期至少，鞏固期至少3種藥，并實(shí)施全程督種藥，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成治療。一般在痰菌陰導(dǎo)化療管理完成治療。一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療1824個(gè)月左右。個(gè)月

13、左右。l注意交叉耐藥：利福平和利福噴丁，卡那霉素注意交叉耐藥：利福平和利福噴丁，卡那霉素和阿米卡星，喹諾酮類藥之間存在完全交叉耐和阿米卡星，喹諾酮類藥之間存在完全交叉耐藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。SM和和KM或或AK為單向交叉耐藥，對(duì)為單向交叉耐藥，對(duì)SM耐藥者耐藥者可選用可選用KM或或AK中的一種，而耐中的一種，而耐KM或或AK者者則不能再用則不能再用SM。l可供耐藥病例選擇的藥有：氧氟沙星、左氧氟可供耐藥病例選擇的藥有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸、沙星、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸、AK、卷、卷曲霉素等。曲霉素等。6263

14、646566676869 藥藥 名名 注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng) 異煙肼異煙肼 （H，INH） 避免與抗酸藥同時(shí)服用避免與抗酸藥同時(shí)服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能監(jiān)測(cè)肝功能 利福平利福平 （R，RFP） 服藥后體液及分泌物呈桔黃色服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害與對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測(cè)肝功能監(jiān)測(cè)肝功能 鏈霉素鏈霉素（S，SM） 用藥前和用藥后每用藥前和用藥后每12個(gè)月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)個(gè)月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)監(jiān)測(cè)尿常規(guī) 吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測(cè)肝功能警惕肝臟毒性，監(jiān)測(cè)肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測(cè)血清尿酸注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測(cè)血清尿酸孕婦禁用孕婦禁用 乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB） 用藥后用藥后12個(gè)月進(jìn)行個(gè)月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查次視力和辨色力檢查幼兒