原發(fā)性肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）臨床路徑

原發(fā)性肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）臨床路徑一、原發(fā)性肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10：C22.001/C22.951）。不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。（二）診斷依據(jù)。1.臨床癥狀：肝區(qū)疼痛、食欲減退、上腹飽脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、乏力、發(fā)熱。晚期常出現(xiàn)黃疸、出血傾向。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀及肝外非特異性表現(xiàn)等?；颊叱Ｓ新愿尾〔∈?。2.體征：肝臟腫大、血管雜音、黃疸、門靜脈高壓征象，浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和合并癥引起的體征。3.輔助檢查：血清AFP等腫瘤標(biāo)志物；肝臟影像學(xué)（腹部超聲檢查、MRI、CT），選擇性肝動(dòng)脈造影、PET-CT、骨掃描。4．病理學(xué)診斷明確：術(shù)后病理、經(jīng)皮肝穿刺活檢或淋巴結(jié)穿刺活檢。5.HCC的臨床診斷：建議盡可能取得病理診斷。對于無法獲得病理學(xué)診斷的肝細(xì)胞癌，2011年中國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》建議如下，1+2a兩項(xiàng)或者1+2b+3三項(xiàng)時(shí)，可確定HCC的臨床診斷。（1）具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染的證據(jù)。（2）典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和（或）動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。（2a）如果肝臟占位直徑2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC。（2b）如果肝臟占位直徑在1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。6、臨床分期：建議用巴賽羅那（BCLC）分期標(biāo)準(zhǔn)，也可參照中國分期標(biāo)準(zhǔn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。2.需行經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），但無TACE禁忌的患者。3.肝功能分級（Child-Pugh）A或B級。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。5-7日。（五）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、AFP等腫瘤標(biāo)志物、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒）；（3）腹部超聲、腹部CT/MRI，胸部CT；（4）心電圖、心臟超聲2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，相關(guān)部位CT、MRI；（2）腫瘤標(biāo)志物如CEA，CA19-9，CA72-4等；（3）全身骨掃描；（4）食管鏡、胃鏡；（5）合并其他疾病相關(guān)檢查。（六）治療前準(zhǔn)備。1.體格檢查、體力狀況評分。2.排除化療禁忌。3.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。（七）治療方案與藥物選擇。1.藥物選擇常用化療藥物有多柔比星、表多柔比星、順鉑、5-氟尿嘧啶及絲裂霉素。2.栓塞劑選擇：肝動(dòng)脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿，碘油通常和化療藥物混合栓塞，栓塞劑應(yīng)超選擇至供養(yǎng)腫瘤的靶動(dòng)脈。（八）TACE治療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝功能：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療用藥、血像及肝功能變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.腎功能：每周期復(fù)查1次。（九）TACE治療期間的治療。TACE治療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、止痛、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過敏、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療。合并病毒性肝炎患者，需要接受抗病毒治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.完成既定治療流程。2.無發(fā)熱等感染表現(xiàn)。3.無Ⅲ度惡心、嘔吐、高熱及腹瀉（NCI分級）。4.無未控制的癌痛。5.肝功能指標(biāo)大致正常范圍，若行化驗(yàn)，無需干預(yù)的異常結(jié)果。6.無需干預(yù)的其他并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.入院檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血供缺乏、ChildC級肝硬化、膽道梗阻、肝性腦病者不適宜行TACE，退出路徑。2.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙等均屬高?；颊?，不宜行TACE術(shù)。3.出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如曲張靜脈破裂出血、肺栓塞及腦血管意外，退出路徑，進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.治療前、中、后有骨髓抑制、感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能XX住院時(shí)間并導(dǎo)致費(fèi)用增加。5.治療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間XX、費(fèi)用增加。6.需要結(jié)合放療、射頻等其他治療。7.70歲以上的肝細(xì)胞癌患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。8.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。9.其他患者方面的原因等。二、原發(fā)性肝癌TACE術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝細(xì)胞肝癌ICD-10：C22.001/C22.951）患者姓名： 性別： 年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4–7日時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史體格檢查開出各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目完善醫(yī)患溝通和病歷書寫對患者進(jìn)行有關(guān)肝癌相關(guān)問題的宣教查看檢查/檢驗(yàn)報(bào)告，看有無TACE禁忌上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃，并制定治療方案，交待治療不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)完成醫(yī)師查房記錄根據(jù)檢查結(jié)果，明確診斷和適應(yīng)證，排除禁忌癥向患者及家屬交代病情，解釋TACE治療的原理及可能的風(fēng)險(xiǎn)簽署化療同意書完善病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽軟食保肝治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)＋潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV、HIV、梅毒抗體、血型、AFP、CEA、CA199。腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖必要時(shí)行：腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查其他檢查（酌情）HBV-DNA長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽軟食必要的基礎(chǔ)治療（如口服抗病毒藥物）保肝治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前談話并簽字必要時(shí)行：D-二聚體必要時(shí)行：胃鏡檢查其他檢查（酌情）主要護(hù)理工作入院宣教健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄基本生活和心理護(hù)理指導(dǎo)TACE術(shù)前注意事項(xiàng)正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–4天（行TACE術(shù)當(dāng)日）住院第4–5天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□行TACE□術(shù)前低鹽軟食□術(shù)中根據(jù)病情確定是否需要心電、血氧及血壓監(jiān)測□術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，注意有無腹疼、發(fā)熱、消化道出血、感染等并發(fā)癥□觀察動(dòng)脈穿刺點(diǎn)情況□根據(jù)術(shù)后臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果進(jìn)行必要的支持對癥治療□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，明確是否可出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能等問題，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等。重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□低鹽軟食□一級護(hù)理（手術(shù)后）□靜脈輸液水化□應(yīng)用保肝藥物□酌情應(yīng)用止吐劑□酌情應(yīng)用PPI□酌情抗生素□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)中帶藥□復(fù)查血常規(guī)、肝功能（必要時(shí)）□心率、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□腹部CT檢查（必要時(shí)）□對癥支持（鎮(zhèn)疼、止吐藥物）□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□低鹽軟食□酌情確定是否繼續(xù)應(yīng)用保肝藥物□酌情確定是否停用PPI制劑□酌情應(yīng)用止吐劑□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)□對癥支持□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥：保肝藥物、PPI制劑□其他醫(yī)囑□