血管超聲課件上

1、 隨著國人生活水平、生活環(huán)境的不斷改變，老齡化問題的形成，腦血管病變（CVD）的發(fā)病率有明顯升高的趨勢。 CVD是造成人類死亡和致殘的重要原因，是我國的常見病、多發(fā)病，在我國死亡原因調(diào)查中已居首位。有資料報道CVD中70%-80%是缺血性腦血管病（ICVD）。 ICVD的發(fā)病可由顱內(nèi)或顱外動脈血管病變引起，特別是頸動脈硬化性缺血性腦血管病的發(fā)生，愈來愈引起臨床的重視，確定腦血管病變的部位是采用不同治療方法的關(guān)鍵。 采用彩色多普勒多普勒血流顯像（CDFI）和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）技術(shù)相結(jié)合，可早期、準確地檢出顱內(nèi)外動脈硬化的形態(tài)學和血流動力學的變化，確定病變的部位，為臨床選擇實施治療方法，預防

2、和減少缺血性腦血管病的發(fā)生，具有重要的臨床意義。彩色多普勒多普勒血流顯像（CDFI）臨床價值 二維超聲臨床價值：1、確定血管的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)；2、確定病變發(fā)生的部位及其范圍；3、計算局部管徑或面積的狹窄百分比；4、確定病變的結(jié)構(gòu)構(gòu)成；5、追蹤病變的發(fā)展和消退；6、準確引導脈沖多普勒或彩色多普勒確定取樣部位； 脈沖多普勒臨床價值1、通過頻譜評價血管有無機能障礙；2、通過多普勒聲頻信號評價血管血液動力學狀態(tài)；3、血流指標定量測定；4、判斷血流方向，鑒別血流類型；5、提高血流指標的變化提示顱內(nèi)遠端的病變；6、有助于血栓的診斷； 臨床適應癥1、血管狹窄，閉塞，痙攣，畸形；2、動脈硬化早期預測，短暫性腦

3、缺血發(fā)作；3、腦供血不足，腦梗塞，椎基底動脈供血不足；4、高血壓病，高脂血癥，冠心病，糖尿?。?、大動脈炎；6、頸動脈瘤，頸動脈體瘤，動靜脈漏；7、鎖骨下盜血綜合癥；8、眩暈；9、證實證實腦死亡；10、手術(shù)前后療效評價； 頸部血管超聲檢查 與缺血性腦血管病變的超聲監(jiān)測彩色多普勒臨床價值1、非創(chuàng)傷性血管造影，提供截面血管造影；2、探查血流狀態(tài)判斷血流性質(zhì)；3、判斷血流方向及類型；4、通過顏色亮度對血流速度作宏觀了解；5、直觀、形象快速、檢查第一節(jié)CDFI頸部血管超聲檢查 采用CDFI檢測技術(shù)，可以對顱外段動脈硬化病變的部位、范圍、血管狹窄的程度和血流動力學的變化進行綜合評價。 一、頸部血管的應用

4、解剖 二、超聲檢查方法及注意事項 三、血管的正常聲像圖頸動脈解剖 頸部動脈發(fā)自主動脈弓。 右頸總動脈及右鎖骨下動脈通過無名動脈與主動脈弓相連接。 左頸總動脈與左鎖骨下動脈分別起源與主動脈弓。 頸總動脈在甲狀軟骨上緣處分為頸內(nèi)與頸外。該分叉處稍膨大又稱壺腹部或球部。 頸外動脈初在頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)后繞至其外側(cè)，并有許多分支。 頸內(nèi)動脈先在頸外動脈后外側(cè)上行，以后位于頸外的后內(nèi)側(cè)，并垂直上升達顱底，在頸外段沒有分支。 頸總動脈與頸外動脈體表投影：下方為胸鎖關(guān)節(jié)，上方為下頜角與乳突連線的中點，兩者連線即為頸總動脈與頸外動脈體表投影。椎動脈解剖 椎動脈起自鎖骨下動脈第一段，為鎖骨下動脈最大的分支分四段(V1

5、-V4)。13段為顱外段椎動脈。4段是顱內(nèi)段椎動脈。 V1段為脊椎段或橫突前段，起自鎖骨下動脈（SCA）起始部至C6椎體橫突孔。于前斜角肌和頸長肌之間上行長約4CM。 V1段大多起始于SCA背側(cè)，很少起始于SCA腹側(cè)；通常在其進入C6橫突孔前發(fā)生扭曲。 椎動脈的V1段的意義在于動脈粥樣硬化的改變多發(fā)生于起始段。 V2段是從C6橫突延伸至第二頸椎出口。V2段只能在椎間顯示，因椎骨聲影不能提供足夠的視窗。 V3段是從第二頸椎至椎管端后，最后經(jīng)枕骨大孔如顱腔。V3段在入顱前大都能顯示。 V4段是顱內(nèi)段，在橋腦下端左右匯合成基底動脈。可以用經(jīng)顱多普勒探查。 椎動脈常見解剖變異 起源異常 最常見的起源異

6、常是左側(cè)椎動脈直接由主動脈弓發(fā)出，發(fā)生率達5%。 行走變異 在這類變異中椎動脈多從C5而不是C6水平進入椎體橫突孔，個別可以從C4水平進入椎體橫突孔。 94.6%C6，3.1%C5，1.8%C4，0.2%C3。檢查思路 1、理解血管超聲檢查的價值。 2、熟悉血管的解剖。 3、理解血管的功能，包括血流動力學。 4、熟練掌握檢查方法：根據(jù)血管解剖及功能采用那種方法才能獲得理想的圖片，幫助診斷。 5、分析及判斷檢查結(jié)果，得出結(jié)論。 二、檢查方法及注意事項 1、血管的檢查思路 2、檢查時儀器調(diào)節(jié) 3、血管的檢查方法 4、檢測原則及內(nèi)容 5、報告書寫 6、注意事項 2、檢查時儀器調(diào)節(jié)體位 探頭：常規(guī)使用

7、線陣探頭，頻率5-10MHz，有時椎動脈、鎖骨下動脈近端、頸內(nèi)動脈遠端檢查時可使用3.5-5MHz的凸型探頭。 儀器調(diào)節(jié)： 1）條件：使用軟件調(diào)到頸部血管條件。 2）總增益：適當降低增益條件使管壁和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清楚。 3）增益補償：采用近場抑制遠場補償?shù)霓k法使整個一幅圖的近中遠場界面回聲都顯示清楚，也可用TGC增益補償，分檔調(diào)節(jié)。 4）聚焦：根據(jù)血管所處的不同深度分段聚焦，為了清晰的顯示所要查血管的全貌，一般聚焦點應放置于該血管的后緣。 體位：仰臥位、頸后墊枕，頭后仰，暴露頸部，頭偏向?qū)?cè)。 3、血管的檢查方法 橫切：從鎖骨上窩開始。聲束先向下傾斜顯示SA起始和CCA起始，逐漸水平向上，經(jīng)CC

8、A膨大處，分出ICA和ECA。觀察血管走行、管徑、內(nèi)中膜有無增厚、管壁有無斑塊、管腔有無狹窄或閉塞。測量狹窄百分比。 縱切：探頭90度轉(zhuǎn)動，縱切CCA，至分叉處以上探頭向前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動可顯示ECA，向后外側(cè)轉(zhuǎn)動可顯示ICA。 由CCA縱切時，探頭向后外下側(cè)滑動，可顯示橫突孔間的VA。再由此向下顯示VA的V1。測量內(nèi)中膜厚度、斑塊大小、特點等。 彩色多普勒超聲血流充盈情況、引導脈沖多普勒超聲取樣測量各血管的血流參數(shù)。觀察有無血流變細、中斷等現(xiàn)象。4、檢測原則及內(nèi)容 1）二維觀測的內(nèi)容 常規(guī)CDFI對頸部動脈的檢查應該包括頸動脈和椎 動脈的全程檢測。檢查： CCA近端（近心端）至遠端（頭側(cè)端）的全程

9、CCA球部、 ICA近端、中端及遠端的全程 無名動脈（INA） 鎖骨下動脈（SA） 椎動脈（VA） 確定血管位置及走行。 觀察血管壁情況：連續(xù)性、壁厚度、 內(nèi)膜、斑塊等。 觀察血管腔情況：大小、內(nèi)容等 測量狹窄百分比。2）多普勒超聲觀測的內(nèi)容 血管走行及血流方向：血管是否正常走形，有無扭曲、變異，方向是否準確。 血管內(nèi)血流充盈狀況，充盈有無殘缺。 血流的速度：增快，同時分析是什么情況所致增快，血管痙攣？局部狹窄？遠端阻力增加的加快？還是由于近端上游狹窄的高速沖擊血流？減慢，也要分析，當局部高度狹窄時可以沒有常規(guī)的高流速而表現(xiàn)為低速血流，狹窄下游也表現(xiàn)低速血流，動脈壓下降、心功能不全、循環(huán)血量減

10、少、血管阻塞、血管神經(jīng)性頭痛病人也可以出現(xiàn)血流速度減慢。 血流的性質(zhì)：層流、湍流、分流、逆流？ 異常途徑分流及反流：追蹤異常血流的出處、性質(zhì)。 脈沖多普勒流速曲線形態(tài)分析： 3）測量原則 盡量準確、有代表性、可重復。 管腔徑測量：血管前壁內(nèi)緣到后壁內(nèi)緣間距，可 在長或短軸上測量。 常規(guī)取點部位: 頸總動脈：距分叉近端2CM，避開囊部 頸內(nèi)動脈：距起始段膨大部位1.0-1.5CM處 頸外動脈：距分叉遠端1-1.5CM處 椎動脈：頸椎第5-4或4-3椎間管腔內(nèi) 內(nèi)中膜測量：放大圖像，聲束垂直于管壁，使管 壁明-暗-明三條線顯示清晰，測外膜與中層之間 的界面到內(nèi)膜表面的垂直距離。 血流參數(shù)檢測：選擇

11、較為平直的管腔，在二維圖像清晰顯示的基礎(chǔ)上，于長軸切面實時檢測，盡可能縮小聲束與血流方向夾角。 取樣容積的位置：避開囊部。 頸總動脈：距分叉近端2CM 頸內(nèi)動脈：距起始段膨大部位1.0-1.5CM處 頸外動脈：距分叉遠端1-1.5CM處 椎動脈：頸椎第5-4或4-3椎間管腔內(nèi) 取樣容積的大?。阂磻谝唤孛嫔系钠骄魉俣龋仨殞⑷尤莘e的長度調(diào)節(jié)到剛好覆蓋管徑。 頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈采用2-5MM, 椎動脈采用1.5-3.0MM必要時靈活調(diào)節(jié)。 取樣角度：在血流定量測定中，影響其準確性最重要的因素就是取樣角度。角度增大頻譜的幅度會被壓縮，頻譜嚴重壓縮，不僅血流的分析判斷，而且可能產(chǎn)生

12、假陽性的診斷結(jié)果。夾角盡可能小。如能控制在15以內(nèi)，所測得的血流參數(shù)誤差均小于6%，具有極高的可信性。 原則上也要采用45-60。4）、測量參數(shù) 管腔內(nèi)徑 內(nèi)-中膜的厚度（IMT） 斑塊的大小、部位及聲波（回聲）特性。通過對斑塊的回聲及形態(tài)學特性的分析，評價斑塊的穩(wěn)定性。 測量狹窄百分比，包括管徑變窄率和或面積變窄率。 記錄CCA近、遠端；ICA近、中、遠段（ICA入顱之前的最遠端）的收縮期峰值血流速度（SPV）及舒張末期流速（EDV）、RI，客觀評估頸動脈病變導致的血流動力學變化。 記錄VA內(nèi)徑，走向、有無變異、 V1、V2、V3收縮期峰值血流速度（SPV）及舒張末期流速（EDV）、RI?？?/p>

13、觀評估椎動脈病變導致的血流動力學變化。報告書寫包括三部分 一般項目 超聲描述：描述、圖像和必要的注釋 陽性與陰性征象 二維與多普勒特征 定性和或定量參數(shù) 超聲結(jié)論：客觀，與描寫對應。 肯定性結(jié)論 推斷性結(jié)論 現(xiàn)象描述 ：檢查頸部血管的注意事項 這一點非常重要。 1、避免間斷跳躍掃查和漏查。CDFI對頸動脈的檢查應該包括頸總動脈（CCA）近端（近心端）至遠端（頭側(cè)端），頸動脈球部、頸內(nèi)動脈（ICA）近端、中端及遠端，以及無名動脈（INA）、鎖骨下動脈（SA）、椎動脈（VA）的全程檢測。 2、對ICA和VA的全程檢查的至關(guān)重要，特別是對ICA狹窄性病變的檢測，可以獲得狹窄近端，狹窄端與狹窄遠端的血

14、管形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動力學的客觀影像特征。 3、當臨床高度懷疑鎖骨下動脈狹窄或閉鎖或你檢測到椎動脈舒張期反向血流時，要加查上肢血管，通過測量上肢血管血流速度及頻譜形態(tài)推測和分析鎖骨下動脈狀況。 三、正常頸部動脈的超聲聲像圖正常頸動脈的聲像圖 1、二維超聲： 與解剖學一致的形態(tài)及走行，橫切圓形、縱切管狀的搏動無回聲。 管徑隨年齡而增大。 管壁薄而光滑，可分內(nèi)膜、中層和外膜三層。 內(nèi)膜中層厚度：1mm。內(nèi)膜呈線狀，回聲較弱、光滑；中層為暗帶區(qū)，是三層中較厚的一層，外層呈明亮的光帶。 膨大處內(nèi)膜中層厚度：1.2mm 。 頸動脈在甲狀軟骨水平上分叉（個別人分叉過高，也有低于甲狀軟骨的），頸內(nèi)動脈先外后內(nèi)上

15、行沿途沒有分支，內(nèi)徑寬于頸外動脈。頸外動脈先內(nèi)側(cè)后外，有分支。 2、彩色多普勒： 管腔內(nèi)充滿單色血流信號 層流，方向向顱，流向顱腦 僅在頸總分叉處和頸內(nèi)、頸外起始部可見輕度紊亂的血流信號。 3、脈沖多普勒： 收縮期主峰由左室收縮產(chǎn)生。 頸內(nèi)動脈循環(huán)阻力小，收縮期頻譜上升陡直，舒張期下降緩慢，整個舒張期均有較多的血流信號。 頸外動脈循環(huán)阻力大，收縮期頻譜上升陡直，舒張期下降也快，舒張期僅有較少的血流信號。 頸總動脈具有上述兩者的特征，循環(huán)阻力介于兩者之間，收縮期有兩個峰，第一峰大于第二峰，雙峰間有切跡，整個舒張期存在血流信號。正常頸內(nèi)動脈頻譜正常頸總動脈頻譜正常頸外動脈頻譜正常椎動脈的聲像圖 椎

16、動脈因穿越頸椎橫突孔而呈階段性顯示，多數(shù)情況下能同時顯示其前方的椎靜脈。 椎動脈內(nèi)壁光滑，腔內(nèi)為無回聲，有輕微波動。 彩色血流充盈于管腔內(nèi)。 椎動脈頻譜與頸內(nèi)動脈頻譜相似，都為低阻力型，其不同點是收縮期峰值流速及平均流速比頸內(nèi)動脈低。 椎動脈與椎靜脈血流方向相反。正常椎動脈頻譜ICA與ECA的區(qū)別方法位置：起始部多數(shù)ICA位于ECA的后外。分支：在頸部ICA無，而ECA有多個。 PW： ICA為低阻血流，而ECA為高阻血流管徑：ICA多數(shù)大于ECA。拍打顳動脈時，同側(cè)ECA的PW呈鋸齒狀變化 頸部血管血流頻譜小結(jié)：層流ICA為低阻血流ECA為高阻血流CCA介于兩者之間VA為低阻血流CCA的SP

17、V 陡直，S1S2EDV清晰。EDV不降至零值。 頸動脈和椎動脈正常值頸動脈硬化性閉塞癥 病理：動脈內(nèi)膜下類脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜增厚，平滑肌細胞和纖維基質(zhì)成分增殖，形成纖維內(nèi)膜帽，鈣化形成硬斑，斑塊內(nèi)壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合形成粥樣物質(zhì)，均可引起管腔狹窄。斑塊出現(xiàn)裂隙或潰瘍，繼發(fā)血栓，管腔閉塞。 病變部位：以CCA膨大處和ICA起始部多見。 高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。 第二節(jié)缺血性腦血管病變的超聲監(jiān)測第二節(jié)缺血性腦血管病變的超聲監(jiān)測一、頸動脈硬化病變的檢測： 二維超聲 彩色多普勒超聲 脈沖多普勒超聲 狹窄程度的判斷 1、二維超聲表現(xiàn)： 內(nèi)膜中層(IMT)增厚11.5mm，不光滑，斑塊形成，管徑

18、擴張扭曲。 斑塊的定義：當IMT增厚1.5MM且凸向血管腔內(nèi)，則應判斷為斑塊形成。 穩(wěn)定性斑塊：含較多纖維素和膠質(zhì)的纖維內(nèi)膜帽或規(guī)則的強回聲斑塊。內(nèi)膜中層增厚、斑塊處有充盈缺損。 不穩(wěn)定性斑塊：表面不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻的易損斑塊。 2、彩色多普勒超聲： 狹窄處血流變細，色彩明亮或鑲嵌。 狹窄遠端血流色彩變暗。 內(nèi)膜中層增厚、斑塊處有充盈缺損。 閉塞處無血流，閉塞近端彩色血流中斷或逆流，可有側(cè)枝循環(huán)血流。 3、脈沖多普勒超聲： 直徑狹窄程度50%時，血流頻譜顯示狹窄部位血流速度增高，狹窄遠端血流速度降低、收縮期血流加速時間延長。 嚴重狹窄時，近端血管血流阻力增高。 閉塞處不能探及血流信號。 4、狹窄程度的判斷方法形態(tài)學指標：內(nèi)徑減少百分比（直徑百分比） 面積狹窄百分比（面積百分比）血流動力學指標：多普勒頻譜面積與直徑百分比關(guān)系 直徑百分比： 規(guī)則狹窄?？v切或橫切測量。計算方法： 狹窄率：(D-Ds) /D 100%Ds為狹窄處實際殘留的管徑D為狹窄處原有的管徑或狹窄遠端（ICA)或狹窄近端（CCA)正常部位的管徑。d1d2d3 d1dsd1d2d2d3d1dsDDD 面積百分比： 不規(guī)則的狹窄，橫切測量。計算方法： 狹窄率(A-As)/A100%As為狹窄處實際殘留管腔的面積