病例分析部分——傳染病

1、病例分析部分一一傳染病考綱要求：病毒性肝炎（甲、乙）、細(xì)菌性痢疾。工具箱一一傳染科常用檢查項(xiàng)目一般常規(guī)檢查血常規(guī)，生化（肝腎功能、血糖、血氨、電解質(zhì)），凝血，血?dú)?，糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)，尿常規(guī)腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白AFP病原學(xué)檢查血HAV、HBV、HCV檢查、自身免疫性肝炎相關(guān)檢查、腸道病毒糞便糞便找蟲卵、細(xì)菌培養(yǎng)、阿米巴滋養(yǎng)體心電圖檢杳影像學(xué)檢查胸部X線片工具箱一一傳染科治療原則一般治療注意休息（避免過(guò)度疲勞）、避免使用損害肝臟的藥物、避免飲酒、注意飲食、維持水電解質(zhì)平衡病因治療病毒性肝炎抗病毒痢疾首選氟喹諾酮（根據(jù)藥敏調(diào)整）、消化道隔離至糞培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性對(duì)癥治療腹水限鈉、利尿、輸注白蛋白，穿

2、刺抽液保肝保肝利膽、降酶、退黃支持治療病毒性肝炎一、診斷公式甲型病毒性肝炎=發(fā)熱+HAV（+）+糞口傳播+乏力納差乙型病毒性肝炎=發(fā)熱+HBV（+）+母嬰傳播+乏力納差二、病毒性肝炎的確診依據(jù)1. 甲型肝炎有以下任何一項(xiàng)可確診為HAV近期感染：1）血清抗HAV-IgM陽(yáng)性2）病程中抗HAV-IgG有四倍以上增長(zhǎng)第頃3）糞便中檢查HAV顆粒、抗原或HAV-RNA4）血清中檢測(cè)出HAV-RNA2乙型肝炎有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性者可診斷為HBV感染：一一注意考試中可能考察急性乙肝1）血清HBsAg陽(yáng)性2）血清HBV-DNA陽(yáng)性3）血清抗HBc-IgM陽(yáng)性4）肝內(nèi)HBcAg或HBsAg陽(yáng)性，或HBV-DNA

3、陽(yáng)性。例1男性，18歲。發(fā)熱、乏力、厭油膩食物2周，皮膚、鞏膜黃染1周?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、厭油膩食物、食欲減退、惡心，發(fā)熱，體溫最高38.3°C,服用退熱藥2天后體溫恢復(fù)正常。有時(shí)感右上腹部不適，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)咳嗽、咳痰。一周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚和鞏膜發(fā)黃，尿色加深，呈濃茶水樣。發(fā)病以來(lái)睡眠稍差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。1個(gè)月前曾在“大排檔”生食海鮮。無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)居住、旅行史，無(wú)慢性肝病家族史。查體：T36.7CP82次/分R18次/分BP120/80mmHg。皮膚和鞏膜黃染，未見(jiàn)皮疹和出血點(diǎn)，無(wú)肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫

4、大。心肺檢查未見(jiàn)異常。腹平軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，壓痛（+）,肝區(qū)叩擊痛（+）,脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：ALT425U/L，AST160U/L，TBil129umol/L,DBil92umol/L,ALB45g/L。血常規(guī)Hb126g/L，WBC5.2x1O/L,N0.65，L0.30,PLT200x10/L。尿膽紅素（+）,尿膽原（+）?？笻AV-IgG和抗HAV-IgM均（+）。一、初步診斷3分急性甲型黃疸型肝炎（僅答“甲型病毒性肝炎”得2分）3分二、診斷依據(jù)6分1.1個(gè)月前有生食海鮮史，急性病程，既往體健。1分2. 癥狀：有乏力、厭油膩食物、惡心

5、伴發(fā)熱、右上腹不適、尿呈濃茶水樣。1.5分3. 查體：皮膚、鞏膜黃染，肝大，肝壓痛和叩擊痛（）。1.5分4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及直接膽紅素升高，尿膽紅素（），尿膽原（）。抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均（+）。2分三、鑒別診斷4分1. 其他類型病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）1.5分2. 梗阻性黃疸1.5分3. 溶血性黃疸1分四、進(jìn)一步檢查5分1. 網(wǎng)織紅細(xì)胞，腎功能，血電解質(zhì)。1分2. 凝血功能。1分3. 乙、丙、戊型肝炎病毒免疫標(biāo)志物。1.5分4腹部B超。1.5分五、治療原則4分1. 注意休息，清淡、高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免應(yīng)用肝損害藥物。1.5分2. 保肝、降酶、退黃治療。

6、2.5分例2男性，35歲。乏力、納差、惡心2周。患者2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴納差、惡心、厭油膩飲食，食量約為平時(shí)一半，時(shí)有嘔吐，為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉。發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，睡眠稍差，小便呈濃茶色，大便正常，體重較前略有下降（具體未測(cè)。）近期無(wú)服藥史。無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.2°CP78次/分R18次/分BP126/76mmHg。神志清，精神欠佳。全身皮膚黏膜輕度黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜輕度黃染。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次/分，律齊。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（），移動(dòng)性濁音（-），

7、雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，ALT730U/L,AST380U/L,TBil152umol/L,Dbil84umol/L,TP80g/L,ALB45g/L。血HBsAg（+）。AFP98ng/ml。一、初步診斷4分急性乙型病毒性肝炎（僅答“病毒性肝炎”得2分）4分二、診斷依據(jù)5分1. 青年患者,急性病程,無(wú)服藥史。0.5分2. 乏力、納差、惡心、嘔吐、厭油食、小便呈濃茶樣。1.5分3. 全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染,肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。1分4實(shí)驗(yàn)室檢查：轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高。血HBsAg（+）o2分三、鑒別診斷4分1. 其他類型病毒性肝炎2分2. 梗阻性黃疸（如膽石病）2分四、進(jìn)一步檢查5分

8、1. 凝血功能、尿常規(guī)、糞常規(guī)檢查。1分2其它病毒性肝炎免疫標(biāo)記物及CMV,EBV標(biāo)記物。1.5分3. HBV-DNA檢查。1分4腹部B超檢查。0.5分5. 必要時(shí)進(jìn)行肝穿刺活檢。1分五、治療原則4分1. 注意休息,清淡飲食,避免應(yīng)用肝損害藥物。1.5分2. 保肝、降酶、退黃等對(duì)癥治療。1.5分3. 抗病毒治療。1分細(xì)菌性痢疾一、診斷公式細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+左下腹疼痛+膿血便+里急后重二、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)流行病學(xué)夏秋季發(fā)病，有不潔飲食或與患者接觸史臨床癥狀急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┍憩F(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黏液膿血便、里急后重、左下腹壓痛中毒型菌痢以兒童多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙，而胃腸道癥狀輕微三、

9、注意事項(xiàng)急性菌痢包括普通型和中毒型,考試的時(shí)候需要寫清楚分型。例男性，20歲。腹痛、腹瀉、發(fā)熱2天?；颊?天前（6月28日）不潔飲食后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日十余次至數(shù)十次，為少量膿血便，以膿為主，無(wú)惡臭味,伴明顯里急后重，發(fā)熱，體溫最高38.9°C，伴畏寒，無(wú)明顯寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐。自服“黃連素片”和“退熱藥”無(wú)好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來(lái)，進(jìn)食少，睡眠稍差，小便量少，體重略有下降(具體未測(cè))。既往無(wú)慢性消化系統(tǒng)疾病病史。無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史。查體：T38.7CP92次/分R18次/分BP116/76mmHg。急性熱病容，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。心

10、界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，左下腹有壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室查體：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC14.5X109/L,N0.85,L0.15,Pit2OOXIO9/L0糞常規(guī)：膿血便，WBC滿視野/HP，RBC35個(gè)/HP。一、初步診斷4分急性細(xì)菌性痢疾4分若出現(xiàn)意識(shí)障礙、血壓低，腦膜刺激征，病理征陽(yáng)性等則為中毒型痢疾治療要補(bǔ)液擴(kuò)容二、診斷依據(jù)5分1. 不潔飲食史，夏季發(fā)病。1分2. 急性病程，發(fā)熱、腹痛、腹瀉，膿血便，明顯里急后重。2分3. 左下腹有壓痛，腸鳴音活躍。1分4. 血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高；糞常規(guī)可見(jiàn)大量白細(xì)胞及少量紅細(xì)胞。1分三、鑒別診斷4分1. 急性阿米巴痢疾2分2. 食物中毒