肩周炎臨床路徑

1、肩凝證(肩關(guān)節(jié)周圍炎)中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。一、肩凝證(肩關(guān)節(jié)周圍炎)中醫(yī)臨床路徑標準門診流程(一) 適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證(TCD編碼：BNV262)西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎(ICD-10編碼：M75.011)(二) 診斷依據(jù)。1疾病診斷中醫(yī)診斷標準:肩周炎，全稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，發(fā)病年齡大多40歲以上，女性發(fā)病率略高于男性，且多見于體力勞動者。由于50歲左右的人易患此病，所以本病又稱為五十肩。肩周炎祖國醫(yī)學稱之為“漏肩風”、“凍結(jié)肩”、“五十肩”、“肩凝證”等，是以肩關(guān)節(jié)疼痛為主，先呈陣發(fā)性酸痛，繼之發(fā)生運動障礙的

2、一種常見病、多發(fā)病。診斷標準：(1) 慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感受風寒濕邪所致。(2) 好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病。(3) 肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙。(4) 肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的"扛肩"現(xiàn)象。(5) 線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷標準:肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長，病

3、程一般在1年以內(nèi)，較長者可達到1-2年。診斷標準：(1) 肩部疼痛：起初時肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢(特別是肘部)擴散。(2) 肩關(guān)節(jié)活動受限：肩關(guān)節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯。(3) 怕冷：患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風。(4) 壓痛：多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭肌長頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處。(5) 肌肉痙攣與萎縮：三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰

4、突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀。(6) X線及化驗室檢查：常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。實驗室檢查多正常。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。2疾病分期（1）粘連前期：肩周部疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。（2）粘連期：肩痛較輕，酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴重。（3）恢復期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動改善。3證候診斷肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）臨床常見證候：風寒濕痹證:肩部串痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。氣滯血瘀證：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜

5、間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。氣血虧虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。（三）治療方案的選擇1診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準治療時間為W15天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合肩凝證（TCD編碼為：BNV262）和肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10編碼為：M75.011。2. 疾病分期屬于粘連前期、粘連期者。3. 患者同時具有其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4. 肩部骨折未愈合者，不進入本路徑。（六

6、）檢查項目1. 必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝腎功能、血脂、血糖、風濕（3）胸片、心電圖（4）肩關(guān)節(jié)X線檢查2. 可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如肩關(guān)節(jié)CT等。（七）治療方法1. 傳統(tǒng)推拿手法治療：（1）初期 取坐位，立其患側(cè)，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌袞法或一指禪法推施于肩關(guān)節(jié)周圍，約5分鐘。 取坐位，家人用拇指端點按肩中俞、肩外俞（臑俞、肩髃、肩貞、天宗穴各1分鐘，以有酸脹感為度。（2）粘連期除使用上述兩法外，再選擇下列按摩療法： 取坐位，用雙手抱托其肘部作內(nèi)收、外展、上舉、后伸等被動動作，反復進行2分鐘。 取坐位，站其患側(cè)，外展其上肢，以其肩關(guān)節(jié)為軸作環(huán)狀旋

7、轉(zhuǎn)運動，順時針、逆時針各30次，幅度逐漸加大。取坐位，立于患肢側(cè)，略下蹲，將患肢伸直搭于自己肩上，雙手抱病肩，兩手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，來回旋轉(zhuǎn)揉動三角肌、腋下諸肌、大圓肌、胸大肌、胸小肌外側(cè)端，并慢慢上抬患臂，每次3分鐘。患者粘連明顯，經(jīng)治療無明顯改善者,可送手術(shù)室局麻下行肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)。2、針灸療法（1）毫針法處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、大椎、曲池、外關(guān)、腕骨、阿是穴操作：操作后留針1520分鐘，每日或隔日一次，10次為一療程。（2）炙法：處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、阿是穴每次1520分鐘，每日一次，10次為一療程（3）芒針：取肩髃透承山、肩貞透極泉、條口透豐隆等。肩不

8、能抬舉者可局部多向透刺，使肩能抬舉。（4）耳針：取肩、肩關(guān)節(jié)、鎖骨、神門、對應(yīng)點等。每次選3-4個穴位，毫針強刺激，留針30分鐘，也可王不留行籽按壓。（5）電針：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外關(guān)等，每次選2-4穴，接通電針，早期用連續(xù)波，后期用斷續(xù)波刺激10-15分鐘。3辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）、風寒濕痹證主癥：肩部串痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感，得溫減輕，夜間及受寒后疼痛明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。治則：驅(qū)風散寒、利濕通絡(luò)方用烏頭湯加減，藥物如下：羌活12麻黃10桂心6秦艽12當歸10川芎12炙甘草5海風藤30桑枝15白芍20烏頭6黃芪20用法

9、：每日一劑，溫服，可加服大活絡(luò)丸一粒中成藥針劑使用：予紅花針20ml或燈盞花素針40ml加入0.9%NS中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天。(2)、氣滯血瘀證：主癥：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，肩關(guān)節(jié)活動受限，肩關(guān)節(jié)間隙廣泛壓痛，肩關(guān)節(jié)外展上舉、外旋、后伸、后背上抬動作受限，嚴重者不能做脫衣、梳頭、洗臉等動作舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。治則：活血化瘀，行氣止痛方用桃紅四物湯加減，藥物如下：桃仁15紅花6川芎10當歸10赤芍15乳香10沒藥12五靈脂15香附10制草烏10郁金10三七粉6雞血藤30用法：每日12劑，水煎溫服。中成藥針劑使用：予紅花針20ml或舒血寧針20ml加入0.

10、9%NS或5%GS250ml中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天。(3) 、氣血虧虛證主證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉發(fā)僵或拘攣，并可有肩背部酸痛，上肢無力，屈伸不靈，神疲乏力，嚴重見全身發(fā)緊或肌塊麻木等，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。治則：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛方用八珍湯加減，藥物如下：黃芪30桂枝15白芍15熟地15川芎10甘草5黨參20當歸10白術(shù)15茯苓15用法：每日一劑，溫服中成藥針劑使用：予參麥針100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天，酌情加用活血藥物靜滴，參芎葡萄糖注射液200ml靜滴，

11、日1次，持續(xù)5到10天4康復療法(1) 急性期或早期最好對病肩采取一些固定和鎮(zhèn)痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾懸吊，并對病肩做熱敷、理療或封閉等治療。(2) 慢性期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。這時以功能鍛煉和按摩為主，配合理療進行治療。肩周炎康復治療的方法主要是醫(yī)療體操:體操練習：雙手握住體操棒，在體前，手臂伸直，然后反復用力向上舉，盡量向頭后部延伸；在體后，雙手握棒，用力向上舉。 手指爬墻練習：側(cè)面或前面站立，抬起患炎側(cè)的前臂，以食指和中指貼墻，然后沿墻向上慢慢作爬墻式運動。 患側(cè)手臂上舉，反復摸后腦勺；病側(cè)手于體后，上抬摸背部。如果患側(cè)手臂活動不便，可用健側(cè)手幫助患側(cè)手上抬。5、其他療法

12、：拔罐拔罐治療肩周炎常選用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩貞、天宗等穴位。每次選兩個穴位，交替使用。低頻脈沖電治療，每日1次，10天為1療程。微波速效治療：功率5070W，時間每次30分，日一次，10次為一療程中藥薰藥治療紅外線治療小針刀治療（八）完成路徑標準1. 肩部疼痛改善，視覺模擬評分W2分。2. 肩關(guān)節(jié)活動度改善，肩關(guān)節(jié)活動功能達到三4級。（九）療效評價標準治愈：肩部疼痛活動受限癥狀消失或大部消失，對日常生活無明顯影響。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及活動受限部分消失，對大部分日常生活無影響。無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重者（十）有無變異及原因分析1. 治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑。2

13、. 因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月曰出院日期：年月曰標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房向患者及家屬交待病情住院注意事項上級醫(yī)師查房繼續(xù)進行相關(guān)檢查根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的住院風險進行評估必要時請相關(guān)科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT等，進步完善診療方完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食臥床休息陪護1人三人間住院診查費

14、醫(yī)療廢物處置費中頻脈沖電治療中藥封包治療電針（單眼和次）拔罐治療紅外線治療牽引生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL,每次250ml,每日1次，紅花注射液（20mL）,每次20mL，每日1次。生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL,每次250ml,每日1次，丹參注射液（10ml）,每次20ml，每日1次，20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，生理鹽水（0.9%氯長期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食臥床休息陪護1人三人間住院診查費醫(yī)療廢物處置費中頻脈沖電治療中藥封包治療電針（單眼和次）拔罐治療紅外線治療牽引生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每

15、次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml），每次20ml，每日1次，20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注長期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食臥床休息陪護1人三人間住院診查費醫(yī)療廢物處置費電針（單眼和次）拔罐治療紅外線治療中頻脈沖電治療中藥封包治療牽引生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，紅花注射液20mL，每次20mL，每日1次。生理

16、鹽水（0.9%氯化鈉注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹參注射液（10ml）,每次20ml，每日1次，20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）化鈉）lOOmL,每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時醫(yī)囑：血常規(guī)血糖常規(guī)心電圖肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片小針刀治療（次）局部浸潤麻醉利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封閉用，射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次臨時醫(yī)囑：小針刀治療（次）局部浸

17、潤麻醉利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL）,每次5mL，局部封閉用，（1ml:5mg）每次2ml，每日1次臨時醫(yī)囑：小針刀治療（次）局部浸潤麻醉利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL）,每次5mL，局部封閉用，主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教觀察患者病情變化心理和生活護理E宣教j觀察病情變化病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第7-10天住院第11-15天主要診療工作對患者進行療效評估向患者及家屬交代病情及經(jīng)治療后的注意事項上級醫(yī)師查房注意

18、功能變化對患者進行療效評估上級醫(yī)師查房注意功能變化對患者進行療效評估完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項必要建議患者至術(shù)科治療長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)中醫(yī)科護理常規(guī)中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理二級護理二級護理、重低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食臥床休息臥床休息臥床休息占八、陪護1人陪護1人陪護1人三人間三人間三人間醫(yī)住院診查費住院診查費住院診查費醫(yī)療廢物處置費醫(yī)療廢物處置費醫(yī)療廢物處置費囑電針（單眼和次）電針（單眼和次）電針（單眼和次）拔罐治療拔罐治療拔罐治療紅外線治療紅外線治療紅外線治療中頻脈沖電治療中頻脈沖電治療中頻脈沖電治療中藥封包治療中藥封包

19、治療中藥封包治療生理鹽水（0.9%氯化生理鹽水（0.9%氯化鈉生理鹽水（0.9%氯化鈉鈉注射液）250mL,注射液）250mL，每次注射液）250mL，每次每次250ml,每日1250ml，每日1次，紅花250ml，每日1次，紅次，紅花注射液注射液20mL，每次20mL，花注射液20mL，每次20mL，每次20mL，每每日1次。20mL，每日1次。日1次。生理鹽水（0.9%氯化鈉生理鹽水（0.9%氯化鈉生理鹽水（0.9%氯化注射液）250mL，每次注射液）250mL，每次鈉注射液）250mL，250ml，每日1次，丹參250ml，每日1次，丹每次250ml，每日1注射液（10ml），每次參注射液（10ml）