規(guī)范化口服給藥,降低漏服率的護理持續(xù)質量改進報告本 (2)

1、項目名稱部門負責人起止時間護理持續(xù)質量改進報告本降低口服藥漏服率的質量持續(xù)改進B6心胸外科張劼2015.042015.07無錫市第二人民醫(yī)院心胸外科2015年制無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質量改進記錄表1.監(jiān)測項目：心胸外科住院患者口服藥漏服率的質量改進2預期目標：規(guī)范口服藥的給藥流程，降低口服藥漏服率3.監(jiān)測結果現(xiàn)況值目標值口服藥漏服率15.4%口服藥漏服率4%以下問題敘述：口服給藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。按照JCI標準要確保在正確的時間對正確的患者調配正確劑量的藥品?？诜o藥不規(guī)范，不僅影響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護士作為口服給藥的直接執(zhí)行者，風險暴露概率最高。2015年4月

2、，我組針對病區(qū)口服給藥管理中存在的缺乏連續(xù)性、流程化、給藥人員資質不足等安全問題，存在口服藥漏服等現(xiàn)象，根據(jù)JCI標準加強了口服給藥流程的管理和質量控制。5要因分析：主觀原因：（護士）工作忙，醫(yī)囑未及時核對，漏領漏發(fā)口服藥。只PDA掃描接收口服藥，未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損?？诜帟r間擺放錯誤，發(fā)藥時未認真核對藥物服用時間。發(fā)放口服藥時，患者身份及其藥物信息核對不全面?；颊哂捎诳陀^情況（外出檢查、治療）延遲給藥時，護士事后遺忘，交接班不到位。對于口服藥的注意事項、作用、給藥時間、副反應不了解，缺乏?？瓶诜幹R。對患者的病情、治療不知曉。護士工作量大，實際操作中為了節(jié)約時間簡化工作流程

3、，未看服到口。缺乏統(tǒng)一的口服給藥流程?？陀^原因（患者）：患者私自離開病房，未實施請假流程，錯過發(fā)藥時間?；颊邔】到逃囊缽男圆罨颊咦陨砦幕健⒔邮艹潭却嬖诤艽髠€體差異。組織管理因素：對于規(guī)范給藥流程的宣傳，教育，培訓不夠。口服給藥流程規(guī)范不完善。（3）PDA正確使用方法缺乏系統(tǒng)學習?？浦魅?、護士長監(jiān)管不到位。科室團隊的影響，上級護士未能做到規(guī)范給藥的榜樣。計劃（Plan）1、成立CQI小組，責任組長為組長，帶領責任組四名護士。2、進行原因分析，分析住院患者存在口服藥漏服現(xiàn)象的原因。3、制定整改措施：（1）對全體責任組護理人員進行相關知識的培訓。（對于新入組、進修、實習人員專門制定強化培訓計

4、劃，帶教老師以一對一的方式進行培訓。）培訓內(nèi)容：科內(nèi)常規(guī)用藥的種類、數(shù)量、作用、不良反應；口服給藥的服用時間、醫(yī)囑處理的具體事項、口服給藥的流程及核對項目；口服給藥的雙人核對。培訓方式：晨會、小講課、規(guī)范操作演練。（2）提高并不斷強化責任組護理人員的口服給藥的安全規(guī)范意識，明確口服藥對患者的影響，增加對患者的責任意識。（3）發(fā)藥車各抽屜標明給藥時間，抽屜內(nèi)縱橫分隔，藥物對號入座。（4）在發(fā)藥車臺面貼規(guī)范給藥流程圖。（5）責任組長不定期督查口服給藥操作規(guī)范情況。實施（Do）1、全體責任組護理人員進行口服藥相關知識及口服藥發(fā)放流程培訓。2、結合案例組織護士學習查對制度及流程，以規(guī)范護士行為。統(tǒng)一學

5、習PDA掃描條形碼操作，鼓勵患者參與雙向核對及腕帶的核對。3、制作查對內(nèi)容的安全提示標識置于口服藥車上。4、增加口服藥發(fā)放時段人員，以保證各個環(huán)節(jié)都能做到雙人核對。5、患者因檢查、治療延緩服藥的，護士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動抽屜內(nèi)上鎖，做好交接班，確?？诜幇l(fā)放完畢。6、入院時做好健康宣教：住院期間不能私自外出；口服藥按照醫(yī)囑準點服用。7、責任組長每日查看口服給藥規(guī)范情況，檢查患者服用情況，總結問題所在，全體責任組護士知曉并整改。8、發(fā)現(xiàn)問題再次進行分析與修訂。調整增加給藥人員、規(guī)范給藥流程、加強健康宣教等，確保給藥安全。處理（Action）1、修訂“口服藥流程（擺藥

6、、長期/臨時、出院）及口服藥項目核對標準”，加強流程管理。根據(jù)JCI標準改進口服給藥流程。2、口服給藥規(guī)范化培訓，作為每年新入組、進修、實習人員培訓課程，每月對其進行理論及操作考核。3、制定科室口服給藥規(guī)范化檢查評分表，不定期進行檢查匯總。4、護士長及責任組長監(jiān)控到位，有不到位者及時干預。5、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達到預期目標。檢查（Check）1、實施上述對策后，責任組長把此項內(nèi)容作為專項整改進行檢查與督促，并進行資料收集。（1）口服給藥相關知識理論考試：平均成績96分。（2）口服給藥標準化操作考試：平均成績94分。（3）口服給藥規(guī)范化檢查評價：7月份口服藥漏發(fā)率降至4%。2、依

7、據(jù)標準化流程進行規(guī)范化培訓，加強新職工及護理實習生的培訓。4、責任組長不定期抽查口服給藥規(guī)范情況及漏服率，填寫督查表。5、總結經(jīng)驗及不足，進入下一個循環(huán)。無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質量改進項目報告書一、項目名稱：降低口服藥漏服率的質量持續(xù)改進二、CQI小組成員組長：張劼成員：陳潔、郁俊、談碧君、韓潔三、改進前現(xiàn)狀調研在2015年04月醫(yī)院明察+第三方檢查以及每日護士長、責任組長檢查中，經(jīng)常有住院患者漏服口服藥的現(xiàn)象。2015年04月01日-04月30日，對全組住院患者1486人次的口服給藥規(guī)范性進行調查。將未及時核對醫(yī)囑，漏領漏發(fā)口服藥；未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損；口服藥時間擺放錯誤，漏發(fā)

8、一頓；未看服到口；延遲給藥時，交接班不到位等情況記錄為不合格。對不合格者記錄原因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，住院患者口服藥漏服率為15.4%。改善前口服藥漏服率調查（2015年04月）項目時間總檢查數(shù)未及時核對醫(yī)囑，漏領漏發(fā)口服藥未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損口服藥時間擺放錯誤，發(fā)現(xiàn)后糾正患者外出，護士未看服到口延遲給藥時，交接班不到位不合格數(shù)不合格率/漏服率漏服率平均值第一周36221040256818.8%第二周38414138216516.9%第三周34801136145314.9%15.4%第四周39210030124310.9%備注：延遲給藥（因檢查、治療；患者進食時間不同；口服藥到達病房時間

9、晚，導致給藥時間超過30分鐘）四、原因分析（魚骨圖）制度PDA使用不當口服藥未雙人核對查漏擺藥時間錯誤，未核實未及時核對醫(yī)囑，漏領口服藥缺乏?？扑幬镏R延遲給藥，交接班不到位查對制度不到位護理人員責任意識弱,相關理論培訓不足監(jiān)官力度不咼給藥流程欠缺私自外出，未實施請假制度患者對健康教育的依從性差文化水平，接受程度存在個體差異住院患者口服藥漏服率高人員患者方法五、質量改進計劃表六、改善后柱狀圖（2015年）項目時間'、總檢查數(shù)未及時核對醫(yī)囑，漏領漏發(fā)口服藥未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損口服藥時間擺放錯誤，發(fā)現(xiàn)后糾正患者外出，護士未看服到口延遲給藥時，交接班不到位不合格數(shù)不合格率/漏服

10、率2015-0414864621447222815.4%2015-0515922411236219212.1%2015-06143612090411349.3%2015-0715230014215583.8%截至2015-07，不合格率/漏服率3.8%目標值4.0%改善后口服藥漏服率系列14月5月6月7月18.00%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%月份改善前后口服藥漏服率對比20.00%15.00%率服10.00%漏5.00%0.00%改善前改善后改善前：15.4%改善后：3.8%系列1率服漏2014年與2015年口服藥漏服率對

11、比折線圖17.90%15.40%-、1210%一12.50%9.30%20.00%18.00%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%四五六七十2014年口服藥漏服率*2015年口服藥漏服率附：2014年04月07月口服藥漏服率調查數(shù)據(jù)統(tǒng)計改善前口服藥漏服率調查（2014年04月）項目時間、總檢查數(shù)未及時核對醫(yī)囑，漏領漏發(fā)口服藥未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損口服藥時間擺放錯誤，發(fā)現(xiàn)后糾正患者外出，護士未看服到口延遲給藥時，交接班不到位不合格數(shù)不合格率/漏服率2014-04146281121627826117.9%2014-05151

12、8381946216811.1%2014-0615501201038719312.5%2014-07140620198161178.3%2014年04月07月漏服率七、標準化1、制定口服給藥規(guī)范化流程、規(guī)章制度。根據(jù)JCI標準加強口服給藥的管理和質量控制。2、口服給藥培訓規(guī)范化，作為每年新職工，實習人員等培訓課程，每月抽查考核。3、制定科室規(guī)范口服給藥檢查評分表，不定期進行檢查匯總。4、護士長及責任組長監(jiān)控到位，有不到位者及時干預。5、護士長把此項內(nèi)容作為專項整改進行檢查與督促，并進行資料收集。6、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達到預期目標。八、結論規(guī)范口服給藥流程，降低漏服率在臨床工作中

13、有重要意義。口服給藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會在藥品管理與使用章節(jié)中明確指出，要確保在正確的時間對正確的患者調配正確劑量的藥品?？诜o藥不規(guī)范，不僅影響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護士作為口服給藥的直接執(zhí)行者，風險暴露概率最高。根據(jù)JCI標準，致力于加強口服給藥管理，有效促進口服給藥安全，明顯降低口服藥漏發(fā)率，同時也提高了護理服務質量。附1：口服給藥規(guī)范化流程附2：口服給藥規(guī)范化操作檢查表附1口服給藥規(guī)范化流程一）設立了標準化口服給藥前處置流程：醫(yī)生開具口服藥醫(yī)囑辦公辦護士處理醫(yī)囑病區(qū)藥房配送分包口服藥一治療護士掃描接收按時間段分組放置備用按規(guī)定發(fā)藥時間打印口服藥執(zhí)行單統(tǒng)一配送至各組的移動電腦并交接。二）設立了標準化口服給藥流程：護理人員按給藥時間給患者倒好溫開水責任護士按口服藥執(zhí)行單核對分包裝好的口服藥確認患者身份，掃描條形碼一責任護士給予用藥宣教協(xié)助患者服藥評估患者藥物知識掌握情況，時加強宣教及服藥后巡視，觀察效果及不良反應。患者因治療、檢查不能當即服藥的，護士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動抽屜內(nèi)上鎖，確保在班內(nèi)發(fā)放完畢，班內(nèi)無法完成發(fā)放時，做好交接工作。附2口服給藥規(guī)范化操作檢查表存在問題情況反饋受檢日期受檢人次未