腰椎檢查評估

1、腰椎檢查評估2015年5月骨科梁兵鑫 腰痛是人類最大的痛苦之一。 腰椎支撐著上身的重量傳導(dǎo)到骨盆和下肢。 因?yàn)檠堤幱谥匾慕馄什课?，所以任何全脊柱的檢查或髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)的檢查都應(yīng)該包含腰椎的檢查。腰椎檢查評估腰椎檢查評估腰椎解剖腰椎解剖 1.腰椎有10個(gè)（5對）小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊組成，在椎間盤完整時(shí)負(fù)擔(dān)20%-25%的軸向負(fù)荷，但當(dāng)椎間盤退變時(shí)，其負(fù)荷可能高達(dá)70% 上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向內(nèi)后方，呈凹面 下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向外向前，呈凸面 下關(guān)節(jié)突存在變異傾向，尤其是L5/S1階段小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 作用：小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)主導(dǎo)著腰椎椎節(jié)之間的運(yùn)動(dòng)，腰椎的運(yùn)動(dòng)方向由小關(guān)節(jié)突控制，由于它的形

2、狀原因，腰椎的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是最小的，靠剪切力來完成。小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)2.腰椎韌帶 腰椎和下頸椎及胸椎相同的 腰椎非常重要的、獨(dú)有的韌帶髂腰韌帶，作用將L5穩(wěn)定于髂骨，并阻止L5前移2.腰椎韌帶 椎間盤占脊柱高度的20%-25%減震器的作用 與小關(guān)節(jié)突一起將脊柱分割成一個(gè)個(gè)功能運(yùn)動(dòng)單元（三關(guān)節(jié)復(fù)合體）3.椎間盤 髓核和纖維環(huán) 纖維環(huán)：纖維軟骨，三層（外、中、內(nèi)）大概20層左右，像圍領(lǐng)一樣，層與層之間互相交叉來增加強(qiáng)度，以適應(yīng)扭轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)。 髓核位于椎間盤中央偏后，由親水黏蛋白組成（早期含水85%-90%），不可壓縮流體形式，隨年齡后由纖維軟骨替代（65%），30歲后開始發(fā)生 椎間盤沒有血管；椎間盤也沒有神

3、經(jīng)支配 組織液在垂直作用力的幫助下通過軟骨板往來于椎體和椎間盤 如果軟骨板受力損傷髓核疝入椎體Schmorls結(jié)節(jié)（許莫氏）3.椎間盤Schmorls結(jié)節(jié) 腰椎不同姿勢可以改變椎間盤所承受的壓力（以站立位為正常壓力）椎間盤損傷類型 腰椎神經(jīng)根與胸椎一樣每對神經(jīng)根都是以它的上一位椎體來命名（頸椎神經(jīng)根以它的下位椎體命名） 由于椎間孔相當(dāng)寬大，椎間盤突出很少壓迫同節(jié)段神經(jīng)根，更多的壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根（如：L4的椎間盤（L4/L5之間）很少壓迫L4，更多的壓迫L5。 L5/S1節(jié)段最容易發(fā)生問題，它的負(fù)荷更大。 為什么呢？ 1.運(yùn)動(dòng)節(jié)段到穩(wěn)定節(jié)段 2.椎體間角度大椎間盤損傷特點(diǎn)腰椎神經(jīng)根椎間盤與神經(jīng)

4、根4.腰骶椎角度Cobb角腰椎骨性標(biāo)志腰椎骨性標(biāo)志腰椎診斷很難，只有15%的病理性腰痛可以確定診斷，特別是沒有膝以下的急性癥狀是，很難區(qū)別。病史病史 1、病人的年齡。腰椎間盤15-40歲、強(qiáng)脊18-45歲 2、患者從事什么職業(yè)，日常活動(dòng)或娛樂是什么。 3、患者的性別 女性高 4、什么活動(dòng)會(huì)誘發(fā)疼痛，損傷的機(jī)制：如提重物時(shí)腰椎承受重物10倍以上力量；坐位（1）站位（35%）病史 5、病史時(shí)間：急性3-4周，亞急性12周，慢性超過3個(gè)月病史 6、疼痛部位和范圍 是否存在放射痛，是中心性還是外周性 機(jī)械性下腰痛：膝關(guān)節(jié)以下無癥狀，單純腰痛，不向外周發(fā)展，一般局限于背部 下腰痛病例中只有5%的病人是椎

5、間盤病變 中央型突出疼痛往往是雙下肢 疼痛放射到膝關(guān)節(jié)以下很可能是椎間盤病變導(dǎo)致的，但是獨(dú)立的腰背痛或者臀部疼痛并不一定存在椎間盤病變。 腰痛時(shí)查體要考慮發(fā)生的原因，如是不是放射而來（腹腔器官），而不要單純考慮肌肉骨骼系統(tǒng)病史病史 7、疼痛深淺和性質(zhì)：深部、淺表、針刺、燒灼等 8、 疼痛的變化：改善、加重或無變化 持續(xù)性的疼痛，或不斷加重提示神經(jīng)性病變或占位性病變。如感染、突出、腫瘤 9、體位、動(dòng)作是否有加重或減輕癥狀，或引起功能障礙 屈曲位是引起脊柱的畸形和增加椎間盤壓力的原因：如坐位 過伸位疼痛：站立、直立行走、俯臥 椎間盤病變可能會(huì)因?yàn)殚L期保持單一姿勢而加重 脊柱的疼痛往往會(huì)受體位和運(yùn)動(dòng)

6、影響 10、疼痛時(shí)間，早晨或晚間，一天的變化加重或減輕。病史 11、運(yùn)動(dòng)受傷種類，或運(yùn)動(dòng)受限部位 12、感覺變化，針刺還是麻木 神經(jīng)根的壓迫解除會(huì)出現(xiàn)針刺樣的感覺異常 神經(jīng)根有壓迫會(huì)出現(xiàn)感覺麻木 13、肌力的改變原因 自身、神經(jīng)支配或反射性抑制 14、是否有排尿困難，服用藥物史，生活是否自理，睡姿和是否有睡眠障礙等病史視診 1、體形 2、步態(tài)：如間歇性破行 間歇性破行鑒別 3、表情與姿態(tài)視診視診 4、全脊柱的形態(tài) 正面觀：頭應(yīng)正直，鼻應(yīng)該與胸骨柄、胸骨、劍突、臍 在一條直線上。雙側(cè)的髂前上棘應(yīng)平行，髕骨應(yīng)指向前方，雙下肢應(yīng)直，不能膝外翻或膝內(nèi)翻，腓骨小頭應(yīng)平行，內(nèi)踝和外踝都應(yīng)平行，雙足內(nèi)側(cè)的縱

7、向足弓應(yīng)明顯，雙側(cè)角度應(yīng)相同。 側(cè)面觀：耳廓、肩峰、髂嵴的最高點(diǎn)是否在一條直線上。骨盆中立位時(shí)，髂前上棘應(yīng)低于髂后上嵴 后面觀：雙肩高度是否一樣，脊柱與雙側(cè)肩胛骨的角度（比如翼狀肩），髂后上嵴應(yīng)平行。 是否存在側(cè)移或側(cè)彎（或伴旋轉(zhuǎn)）。側(cè)移可能是機(jī)械的功能障礙引起或肌肉痙攣引起，可在臥位或懸吊時(shí)消失，真正的側(cè)彎往往有代償彎。視診視診視診 5、體表標(biāo)志：骶尾部叢生毛發(fā)可能提示存在隱裂或脊髓縱裂 6、階梯畸形：提示脊柱前移視診腰椎進(jìn)行評估時(shí)，放射癥狀或神經(jīng)癥狀若存在，必要排除是否存在下肢病變。體格檢查體格檢查 一、主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 注意1.引起疼痛的動(dòng)作最后進(jìn)行 2.被動(dòng)施加外力必須注意在患者無痛的情況下，

8、達(dá)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)最大動(dòng)度時(shí)施加 3.每個(gè)體位在最大動(dòng)度時(shí)停留10-20s體格檢查體格檢查體格檢查 4.檢查側(cè)屈時(shí)不能前屈或后伸，側(cè)伸時(shí)腰部是一個(gè)平滑曲線，沒有成角，如果出現(xiàn)成角，可能是這一平面上動(dòng)度增加，或這一平面動(dòng)度減低 5.L4-L5和L5-S1節(jié)段是腰椎動(dòng)度最大的節(jié)段 6.腰椎間盤退變時(shí)節(jié)段活動(dòng)改變，退變?nèi)A段功能障礙、不穩(wěn)、穩(wěn)定。前兩個(gè)節(jié)段的前屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈動(dòng)度加大，后一階段動(dòng)度減少。 7.正常前屈時(shí)T12-S1的距離會(huì)增加7-8cm 8.旋轉(zhuǎn)檢查最好是坐位 9.前屈動(dòng)作對L5-S1診斷。站立位屈曲位，疼痛最后發(fā)生。平臥屈膝，疼痛開始階段出現(xiàn)體格檢查體格檢查 小關(guān)節(jié)病變很難檢查，單一動(dòng)作無法引出，需要復(fù)合動(dòng)作 聯(lián)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：前屈時(shí)側(cè)屈、后伸時(shí)后側(cè)屈、前屈和旋轉(zhuǎn)，后伸和旋轉(zhuǎn)聯(lián)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 排除是否存在下肢病變 下蹲、彈跳2或3次，然后恢復(fù)直立?？梢詸z測距小腿關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和骶骨的可能病變（嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、孕婦、體弱的老年人禁用）快速測試 二、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 三、等長抵抗運(yùn)動(dòng) 等長腹肌測試（屈?。?等長收縮伸肌測試體格檢查等長腹肌測試等長收縮伸肌測試 四、肌力體格檢查體格檢查體格檢查功能評估體格檢查 1.神經(jīng)功能檢查特殊檢查降落試驗(yàn)降落試驗(yàn)直腿抬