申辦放射診療許可證程序

1、醫(yī)療機構申辦放射診療許可證材料目錄1、放射診療許可證申請表2份2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件1份3、放射診療設備清單1份4、放射診療人員一覽表1份5、設備防護性能報告復印件1份6、放射場所和防護設施檢測報告1份7、工作人員個人劑量檢測報告、健康體檢合格證明復印件1份8、工作人員培訓證明1份9、工作人員、病人防護用品清單1份10、放射事件應急處理預案1份（預案包括：A、定期自查和監(jiān)測制度B、事件報告制度C、應急組織及職責D、應急控制措施E、保障措施）11、質(zhì)量控制和安全防護領導小組機構和制度1份（A、質(zhì)量控制制度B、安全防護管理制度C、崗位制度制D、操作規(guī)程E、病員須知）12、放射診療建設項目竣工

2、驗收合格證明文件或放射裝置工作許可證正副本1份備注：1、目錄（3）、（4）需同時提交電子文檔（見樣表）。2、目錄（5）可以提交說明書上的報告。3、目錄（12）說明：無新改擴建或新增機器并已取得射線裝置工作許可證的，不需要提供放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件，但要提交放射裝置工作許可證正副本申請編號：川（）市（州）（）區(qū)（縣）(）年第號放射診療許可申請表申請項目申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制放射診療許可申請表醫(yī)療機構名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)中請許可項目放射治療口立體定向（丫刀、X刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口鉆一60機治療口后裝治

3、療口深部X射線機治療口敷貼治療口其它放射治療項目口核醫(yī)學口PET影像診斷口SPECT影像診斷口丫相機影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其它核醫(yī)學診療項目口介入放射學口DSA介入放射診療口其它影像設備介入放射診療口X射線景像診斷口X射線CT影像診斷口CR、DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線影像診斷口其它X射線影像診斷口提交資料醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書口放射診疔專業(yè)技術人員一覽表及其任職資格證書口放射診療設備、放射防護與質(zhì)量控制設備清單口放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件口射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放

4、射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級口()乙級口()丙級口()密、封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期審核機關意見經(jīng)辦人（簽章）審核機關（蓋章）衛(wèi)生行政部門審查意見經(jīng)辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門（蓋章）發(fā)放許可證日期及編號日期:編號:月證字（填寫說明一、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人

5、姓名。四、凡文字后有口者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打O五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。放射診療設備清單單位名稱:序號名稱型號主要參數(shù)（kV、mA）出廠日期主要用途所在場所所在場所竣工驗收時間備注放射診療專業(yè)技術人員一覽表單位名稱:姓名性別出生年月從放工齡學歷所學專業(yè)從事崗位職稱備注放射診療許可證現(xiàn)場審核表醫(yī)療機構名稱負責人聯(lián)系人電話手機審核項目序號審核內(nèi)容

6、審核意見符合基本符合不符合不適用備注基本條件1*有符合國家相關標準和規(guī)定的放射診療場所2有質(zhì)量控制與安全防護專（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護管理制度4*工作人員接受防護知識培訓5*為工作人員建立了個人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護檔案6有放射事件應急處理預案X射線影像診斷1有專業(yè)的放射影像醫(yī)師2*有醫(yī)用診斷X射線機或CT機等設備3*有工作人員防護用品和受檢者個人防護4*工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈5*有影像設備防護性能才跆6有工作場所和防護設施檢測報告7工作人員應當按照有關規(guī)定佩戴個人劑量計8有X射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計被審核醫(yī)療機構陪檢人員簽字：現(xiàn)場審核結(jié)論：審核人員簽章：年月日備注：序號中帶“*”的項目為“關鍵項”，其它為“一般項”，“不適用”項不列入審核統(tǒng)計k核標準審