人工呼吸機監(jiān)護技術(shù)

1、人工呼吸機監(jiān)護技術(shù)上海瑞金醫(yī)院急診科徐 偉機械通氣分類 1 無創(chuàng)機械通氣：無須建立人工氣道的正壓 通氣，通過鼻罩或鼻面罩實施的機械通氣。 2 有創(chuàng)機械通氣：需要插管或氣管切開建立人工氣道的情況下進行的機械通氣。無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣（NPPV）一、一、無創(chuàng)機械通氣概述無創(chuàng)機械通氣概述二、二、NPPVNPPV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用三、怎樣實施三、怎樣實施NPPVNPPV四、四、NPPVNPPV并發(fā)癥并發(fā)癥五、無創(chuàng)通氣的護理五、無創(chuàng)通氣的護理一、無創(chuàng)機械通氣概述 指無需建立人工通道（如氣管插管、氣管切開等）的機械通氣方法 。定義定義目的 維持合適的通氣（排出CO2） 減輕呼吸肌肉負荷和呼吸耗氧 改善肺

2、的氧合 維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定 發(fā)展NPPV的主要原因 插管/切開導(dǎo)致的不適 慢性呼吸衰竭 早期輔助通氣 無創(chuàng)通氣輔助撤機 連接方法/呼吸機性能的改進 研究工作經(jīng)驗的積累 NPPV的優(yōu)點無需建立人工氣道(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少生理性咳嗽正常的吞咽，飲食使用方便 無需建立人工氣道 上呼吸道正常屏障功能的破壞 上呼吸道損傷 院內(nèi)感染（VAP） 避免和減少鎮(zhèn)靜藥 保持病人清醒、增加活動和交流、減少心理問題。 增加自主吸氣能力，促進靜脈回流。 保持咳嗽能力，促進排痰，減少肺不張，改善通氣/血流比。 減少對其他臟器功能的影響，避免鎮(zhèn)靜劑掩蓋其他并發(fā)癥。 NPPV與IPPV比較 NPPV

3、IPPV連接方法面/鼻罩插管或切開死腔增大減少密封緊固性較差好同步觸發(fā)要求較高要求稍低吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用謹慎使用可以病人舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后上氣道阻塞有無 NPPV和IPPV比較NPPV是非常有效的機械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣不是相互替代，而是 二、NPPV臨床應(yīng)用 NPPV臨床應(yīng)用 慢性疾?。?慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 限制性胸腔疾病 夜間低通氣 睡眠呼吸暫停綜合征 肥胖低通氣綜合癥 康復(fù)治療 神經(jīng)肌肉疾病 呼吸疲勞伴有的高碳酸血癥患者 NPPV臨床應(yīng)用 急性疾病 COPD急性發(fā)作 心源性肺水腫 手術(shù)后呼吸衰竭和肺

4、不張 拔管后呼吸衰竭 各種疾病導(dǎo)致的輕中度ARDS 存在高內(nèi)源性PEEP所致的呼吸功增加（例如哮喘和慢性氣流阻塞）的患者 AECOPD應(yīng)用NPPV COPD急性加重時NPPV應(yīng)用指征： 中重度氣促伴有使用輔助呼吸肌或反常呼吸 輕中度酸中毒（PH7.307.35） 高碳酸血癥（PaCO24560mmHg) RR25次/分 NPPV適應(yīng)癥 適當(dāng)?shù)牟∪诉m當(dāng)?shù)牟∪? ,病情具有可逆性。病情具有可逆性。 患者需要呼吸支持：患者需要呼吸支持： 中重度呼吸困難； 呼吸窘迫（COPD患者RR 24/分，CHF患者RR30/分 ） ； 輔助呼吸肌運用或矛盾呼吸； 血氣分析紊亂（pH7.35，PaCO245mm

5、Hg或PaO2/FiO2200）。 NPPV禁忌癥 絕對禁忌癥：絕對禁忌癥： 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高 合并其它臟器功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等） 近期氣道或食道術(shù)后 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 不合作 NPPV禁忌癥 相對禁忌癥： 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴(yán)重感染 極度緊張 嚴(yán)重低氧血癥(PaO245mmHg)/嚴(yán)重酸中毒(pH7.20) 近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者） 嚴(yán)重肥胖 上氣道機械性阻塞 NPPV使用的時機 就像所有的治療應(yīng)該越早越有效一樣，NPPV一樣需要在早期使用。 一旦患者達到使用NPPV的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該積極給予N

6、PPV治療。有效積極的常規(guī)治療NPPV有創(chuàng)正壓通氣常規(guī)撤機NPPV輔助撤機繼續(xù)使用無效12h后如無改善（PaCO2下降16%，pH 7.30，PaO240mmHg）三、怎樣實施NPPV 選擇什么樣的呼吸機？ 如何選擇面罩？ 如何設(shè)置參數(shù)？ 1.NPPV呼吸機的選擇 單管路無創(chuàng)呼吸機 雙管路回路無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)機械通氣的呼吸機僅用與無創(chuàng)以無創(chuàng)為主，兼用有創(chuàng)以有創(chuàng)為主，兼用無創(chuàng) 2.無創(chuàng)面罩的選擇 面罩類型：面罩類型： 鼻罩（Nasal Mask） 口鼻罩（ Oronasal Mask） 全臉面罩（ Total Face Mask ） 鼻塞（一般用于新生兒和小兒） 其中其中鼻罩鼻罩和和口鼻罩口鼻罩是

7、成人應(yīng)用最多的面罩是成人應(yīng)用最多的面罩類型。類型。無創(chuàng)機械通氣的面罩無創(chuàng)機械通氣的面罩 鼻 罩 鼻 罩 口鼻罩 全臉面罩 鼻罩 vs 口鼻罩 優(yōu)點優(yōu)點 缺點缺點鼻罩鼻罩吸入性危險較低易清除分泌物較低幽閉恐懼癥容易說話容易固定較小死腔由口漏氣經(jīng)由鼻道阻力較高鼻阻塞者，效能低刺激鼻子.易流鼻水口干口 鼻 面口 鼻 面罩罩/ /全面全面罩罩對呼吸困難病患提供較好的通氣經(jīng)口漏氣少增加死腔（dead-space） 較難維持密閉增加臉部壓瘡危險幽閉恐懼癥較高增加吸入性危險不易說話與進食較難固定呼吸器無功能時有窒息危險 鼻罩 vs 口鼻罩 鼻罩較口鼻罩有較好的耐受性，但是由于鼻罩容易從口腔漏氣，從而影響NP

8、PV的效能，所以患者張口呼吸或入睡后無法堅持閉嘴者，應(yīng)使用口鼻罩。 3.NPPV參數(shù)的調(diào)節(jié) NPPV模式： S/T CPAP PSV PAV NPPV模式 CPAP：一個在基線壓力之上的自主呼吸(基線壓力高于大氣壓力) 。在病人吸氣時可以不用另外增加壓力來減輕呼吸功。 類似于PEEP的作用。 一般用于心衰或僅存在肺泡陷閉的患者。 NPPV模式 在S/T中，在呼氣末的基線壓力被稱為EPAP，在呼吸時上升的壓力叫IPAP。 即患者在吸氣時給予一個額外的吸氣壓，有利于減少患者吸氣做功和降低二氧化碳分壓。 S/T輔助/時間模式 特點： 允許自主呼吸觸發(fā) 有后備頻率，有最低的通氣保證 可增加潮氣量參數(shù)：

9、參數(shù)： 頻率頻率(f)(f)：16 16 3030次次/ /分分 吸氣時間吸氣時間(t)(t)：0.80.8 1.2s1.2s IPAPIPAP上升時間：上升時間：0.050.05 0.4s0.4s，跟流速相關(guān)，跟流速相關(guān)IPAP/EPAPIPAP/EPAP：差值決定潮氣量，：差值決定潮氣量，EPAPEPAP主要影響氧合主要影響氧合 NPPV參數(shù)參數(shù)調(diào)整理想結(jié)果IPAP上調(diào)增加潮氣量：增加通氣,降低 PaCO2下調(diào)降低潮氣量：減少通氣，升高PaCO2EPAP上調(diào)增加功能殘氣量，增加PaO2，減少潮氣量，對抗內(nèi)源性PEEP下調(diào)減少功能殘氣量，減少PaO2，增加潮氣量，F(xiàn)i02上調(diào)增加PaO2，過

10、高的流量可能有鼻或者口部的干燥 下調(diào)降低PaO2T T上調(diào)在S/T模式里增加分鐘通氣量，降低PaCO2下調(diào)在S/T模式里降低分鐘通氣量，增加PaCO2 四、四、NPPVNPPV并發(fā)癥并發(fā)癥 面/鼻罩相關(guān)并發(fā)癥 吞氣癥，引起胃腸脹氣并可引起嘔吐、誤吸 局部壓迫皮膚損傷 面/鼻罩周圍漏氣 排痰障礙 鼻腔、口咽部 、眼部干燥刺激 恐懼（幽閉恐怖癥） 正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥 通氣機所致肺損傷（VILI） 肺泡外氣體 系統(tǒng)性氣體栓塞 彌漫性肺水腫 氧中毒 靜脈回流障礙、影響心輸出量 正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥 在NPPV中發(fā)生VAP、VALI的幾率較有創(chuàng)小，對心血管系統(tǒng)的影響也較有創(chuàng)小。 在使用NPPV過程中，肺部

11、感染的可能性仍然很大： 痰液不易排出 痰液粘稠 臥床 五、無創(chuàng)通氣的護理五、無創(chuàng)通氣的護理I.通氣前準(zhǔn)備工作通氣前準(zhǔn)備工作 心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo)：向患者及其家屬詳細介紹該項治療的重要性，指導(dǎo)其在使用過程中如何有效配合，消除其對無創(chuàng)呼吸機的恐懼心理(尤其是初次使用者) 。 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：上機前及時清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的關(guān)鍵。 管道的檢查管道的檢查：檢查呼吸機各參數(shù)調(diào)節(jié)是否恰當(dāng)，各處連接是否良好，呼吸機管道是否扭曲、受壓、脫落，頭帶有無過松過緊，氧氣管是否連接良好，氧流量是否合適，濕化瓶是否開啟，水溫在30-35，水量是否適當(dāng)，濕化器內(nèi)無菌蒸餾水至標(biāo)線處。II

12、.無創(chuàng)通氣中的護理無創(chuàng)通氣中的護理 呼吸道的護理 濕化濕化 長期使用無創(chuàng)通氣造成口咽部干燥不適，氧氣應(yīng)濕化加溫。因呼衰患者多有黏稠痰液，濕化器內(nèi)如果水少，寒冷季節(jié)水 溫又低，氧氣則濕化加溫不夠致使氣道干燥纖毛運動減弱，痰液排出不暢，痰稠結(jié)痂又阻于氣道，嚴(yán)重影響通氣功能，致使呼衰進一步惡化。所以對痰多、不易排出患者可進行氧啟動霧化吸入，也可調(diào)節(jié)濕化器，增加氣體溫度，可有效減輕患者咽部不適，同時稀釋了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。 呼吸道的護理 痰液引流痰液引流 慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纖毛運動減弱、長期慢性缺氧、呼吸困難、體質(zhì)衰弱、進食差、意識障礙等原因致無力自行咳出痰液

13、，痰液阻塞氣道，嚴(yán)重影響通氣功能，應(yīng)鼓勵并指導(dǎo)協(xié)助助患者排痰，定時協(xié)助患者翻身，有效拍背，必要時吸痰，但應(yīng)注意將口鼻腔分開吸，以免造成菌群移位，引起呼吸機相關(guān)肺炎。 臥位臥位 故應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)捏w位，可取半臥位、坐位等，頭稍向后仰，以有效開放道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。并發(fā)癥發(fā)生率(%)處理面罩相關(guān)不舒適 30-50檢查是否合適，調(diào)整帶子松緊，更換新的型號面部皮膚紅斑 20-34松帶子，提供皮膚墊幽閉癥 5-10用小面罩，給予鎮(zhèn)靜劑鼻梁部潰爛 5-10松帶子，提供皮膚墊，更換面罩疹子 5-10給予局部用藥氣壓和流速相關(guān)鼻充血 20-50給予鼻部甾族化合物和減輕

14、充血藥物和抗組胺藥靜脈竇或者耳疼痛10-30適當(dāng)減低壓力口鼻干燥10-20鹽溶液和潤滑液濕化，降低漏氣眼刺激10-20檢查面罩是否合適，重系帶子胃脹氣 5-10給予西甲硅油，如果病人能忍受降低壓力漏氣80-100鼓勵病人用鼻呼吸用細帶子，盡量使用口鼻罩，適當(dāng)減低壓力 面罩相關(guān)的護理面罩相關(guān)的護理 腹脹的護理 腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%46%。 對患者提前進行正確呼吸方法指導(dǎo)，囑其閉口盡可能深慢呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時間盡可能長，慢慢調(diào)節(jié)自己的呼吸，并減少吞咽動作,可以減少氣體進入胃腸道。 對于出現(xiàn)胃腸道脹氣的患者，則協(xié)助順時針按摩腹部，指導(dǎo)其飲食宜清淡易消化

15、,或可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動，減輕腹脹。必要時留置胃管，行胃腸道減壓或負壓引流。 基礎(chǔ)護理 監(jiān)測血氣注意抽血部位皮膚的護理，老年患者凝血時間延長，按壓 5min 以上，以免造成抽血部位發(fā)紺、淤斑。 呼吸機不斷大流量送氣，氣體帶動水分蒸發(fā)流失，須注意氣道濕化，定期濕潤口唇，預(yù)防口腔感染，重視口腔護理。不能自理的患者每日 2 次口腔護理。減輕口咽部不適，協(xié)助患者在間歇期多飲水、勤漱口；對于生活不能自理 者要加強口腔護理，并密切觀察患者口腔有無黏膜潰瘍、糜爛等并發(fā)癥。 心理護理 呼衰是一種慢性病，病程長，患者體質(zhì)差，反復(fù)發(fā)作，因而患者常出現(xiàn)焦慮情緒，對疾病治療失去信心；有些患者不能適應(yīng)

16、呼吸機，造成人機對抗反而加重病情，造成恐懼心理。上機前一定先和患者做模擬訓(xùn)練，使患者呼吸能跟隨機器同步，同時使患者充分認識到無創(chuàng)通氣具有優(yōu)于有創(chuàng)通氣的諸多優(yōu)點 生活護理 應(yīng)用機械通氣后，患者生活自理能力下降，這要求護士加強巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢所要表達的含義。做到適時飲水，及時排痰，給予患者舒適的體位，增加與患者溝通交流時間，使患者盡量滿意，愉快進行治療。 呼吸機設(shè)備的護理 濕化器濕化器 要求使用滅菌用水，以防水垢，每天換水。恒溫濕化器注水后將底部擦干，防止進水短路。 使用恒溫濕化器前要檢查里面是否有水，注意水位不能超過最高水位線在濕化有水的情況下不建議挪動機器

17、，防止水倒流進主機，造成不必要的損失 。NPPV效果監(jiān)測 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征 呼吸困難的程度 呼吸頻率 胸腹活動度 輔助呼吸肌活動 呼吸音 人機同步性NPPV效果監(jiān)測 循環(huán)指標(biāo) 心率 血壓NPPV效果監(jiān)測 血氧飽和度和動脈血氣分析 SpO2 pH PaCO2 PaO2 氧合指數(shù)NPPV效果監(jiān)測 不良反應(yīng) 呼吸困難加重 胃脹氣 誤吸 罩壓迫 口咽干燥 鼻梁皮膚損傷 排痰障礙 不耐受/恐懼 睡眠性上氣道阻塞NPPV成功的關(guān)鍵 選擇適當(dāng)?shù)幕颊?患者準(zhǔn)備 呼吸機選擇和設(shè)置 呼吸機效果監(jiān)測 良好的護理有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣（IPPV） 是指用人工方法或機械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加

18、通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功能等為目的的一系列措施。一、機械通氣的概念一、機械通氣的概念（1）、維持代謝所需的肺泡通氣）、維持代謝所需的肺泡通氣（2）、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，）、糾正低氧血癥和高碳酸血癥， 改善氧運輸改善氧運輸（3）、減少呼吸功）、減少呼吸功機械通氣的目的機械通氣的目的二、機械通氣的適應(yīng)癥二、機械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥禁忌癥 及使用指征及使用指征1、適應(yīng)癥 (1) 心肺復(fù)蘇 (2)治療嚴(yán)重的急、慢性呼吸衰竭 如COPD、重癥哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌疾患所致的嚴(yán)重通氣不足；嚴(yán)重肺部感染；ARDS所致的嚴(yán)重換氣功能障礙等。 (3) 預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生或加重

19、如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負擔(dān)，以減輕心肺和體力上的負擔(dān)，緩解呼吸困難癥狀。 2、禁忌癥（1） 機械通氣治療無絕對的禁忌癥（2） 相對禁忌癥伴有肺大皰的呼吸衰竭未經(jīng)引流的張力性氣胸大咯血急性心肌梗死低血容量性休克未補足血容量前3、使用指征呼吸生理學(xué)指標(biāo)呼吸頻率35次分或10次分PaO260mmHg（i20.5)PaCO25060mmHgPaO2FiO2200(氧合指數(shù))臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥+生理學(xué)指標(biāo)生理學(xué)指標(biāo) 機械通氣機械通氣三、呼吸機的調(diào)節(jié)與使用1、機械通氣的常見模式及呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2、呼吸機的使用方法3、使用呼吸機的注意事項11、機械通氣的常見模式（

20、）、間歇指令通氣（ IMV）（）、同步間歇指令通氣（SIMV）（）、壓力支持通氣（PSV ）（）、呼氣末正壓通氣（PEEP）（）、輔助控制通氣（AC）控制通氣（CV ）間歇正壓通氣（CMV）輔助通氣（輔助通氣（AV）12、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（1）呼吸頻率:機械通氣之初，一般設(shè)定呼吸頻率10-15次/分。（2）潮氣量:設(shè)定在715ml/kg體重，（ARDS 68ml/kg）（3）每分通氣量 :6-8升/分 （4）呼入氧濃度：現(xiàn)代呼吸機FiO2可在21100之間任意選擇，設(shè)置的范圍一般在4060（5）吸呼比：11.5-2左右，若為阻塞性通氣障礙的病人，可在1：2以上。（6） 觸發(fā)靈敏度 為提示呼吸機產(chǎn)

21、生人機同步性的指示。( -2 -4cmH2O)2、呼吸機的使用方法（1）.建立人工氣道（）打開壓縮機電源開關(guān)（）.打開呼吸機電源開關(guān)（）.打開溫濕化器電源開關(guān)（）.設(shè)置呼吸參數(shù)及呼吸模式（）.設(shè)置報警界限（）.調(diào)節(jié)同步靈敏度 一般為-2 -4cmH2O（）.確認呼吸機管道連接無誤,用模擬肺與呼吸機連接試行通氣,確認呼吸機的工作狀態(tài)正常后,連接于人工氣道進行通氣（）.聽診雙肺呼吸音,檢查通氣效果3、使用呼吸機的注意事項1（3）. 保持集水器底部朝下保持集水器底部朝下（1）. 濕化罐內(nèi)的蒸餾水不能超過最高水位線濕化罐內(nèi)的蒸餾水不能超過最高水位線（2）. 觀察吸入氣的溫度，觀察吸入氣的溫度，應(yīng)保持在

22、應(yīng)保持在3237（4）.防止氣管導(dǎo)管脫出防止氣管導(dǎo)管脫出 四、治療期間的監(jiān)測1、血氣監(jiān)測正常值：PH:7.35-7.45PaO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHg采集血氣標(biāo)本的時間:上呼吸機,調(diào)整呼吸參數(shù)及吸痰30分鐘后采集2、經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測 正常值: 優(yōu)點:安全 可靠 連續(xù)讀數(shù) 反應(yīng)迅速 使用方便 監(jiān)測病人瞬時SPO2的變化,及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥3、呼吸參數(shù)的監(jiān)測呼吸模式 吸氧濃度(FIO2) 潮氣量(VT) 分鐘通氣量(VE) 呼吸頻率(自主/機控)等 五、常見呼吸機報警及處理（1）管路脫落 (Circuit disconnect) （2）漏氣（VTE MAND ） 檢查

23、氣囊有無充氣、破裂，濕化器漏氣，接水器漏氣（3）氣道壓力過高(PPEAK )（4）通氣量過大(VTE )（5）呼吸頻率過快(fTOT )（6）電源脫落（AC POWER LOSS） （7）無氧氣供應(yīng)（NO O2 SUPPLY）怎樣分析呼吸機的報警原因？1、低VTE報警: 通氣回路脫落; 套囊充氣不足或破裂;2、高PPEAK報警: 通氣回路、導(dǎo)管曲折; 導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管 呼吸道分泌物增加、管道阻塞(包括人工氣道); 支氣管痙攣、咳嗽 胸肺順應(yīng)性降低(肺水腫、肺纖維化、胸積液); 人機對抗; 嘆氣通氣時;低潮氣量報警高壓報警怎樣分析呼吸機的報警原因？3.氣源: 空氣壓縮機停止工作（COMPRE

24、SSOR INOPERATIVE） ; 氧壓供給不足（NO O2 SUPPLY） ;4.TV或MV低限: 氣道漏氣; 機械輔助通氣不足; 自主呼吸減弱; 報警下限設(shè)定過高空氣壓縮機停止工作無氧氣供應(yīng) 管路脫落電源中斷怎樣分析呼吸機的報警原因？5、TV或MV高限: 自主呼吸增強; 報警限調(diào)節(jié)不當(dāng);6、吸入氣氧濃度過高或過低: 氣源故障; FiO2調(diào)節(jié)不當(dāng);7、呼吸暫停: 自主呼吸停止; 觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng); 六、治療期間的護理1 1、病情觀察的護理、病情觀察的護理2 2、人工氣道管理的護理、人工氣道管理的護理3 3、氣囊的護理、氣囊的護理4 4、吸痰的護理、吸痰的護理5 5、呼吸機管路的護理、呼

25、吸機管路的護理6 6、口腔護理、口腔護理7 7、脫機的護理、脫機的護理8 8、心理護理、心理護理病情觀察的護理病情觀察的護理-1精神癥狀和體征可以協(xié)助判斷機械通氣治療的效果，應(yīng)該觀察意識、瞳孔、對光反射等。若患者神志由昏迷轉(zhuǎn)清，表現(xiàn)為安靜、瞳孔由大到正常、光反恢復(fù)，提示通氣治療有效；煩躁不安常見于患者剛使用呼吸機尚未適應(yīng)，或者與呼吸機調(diào)節(jié)不當(dāng)有關(guān)。若出現(xiàn)興奮、譫語甚至抽搐應(yīng)警惕通氣過度引起的堿中毒。病情觀察的護理病情觀察的護理-2呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型、胸廓的活動度，兩側(cè)呼吸運動的對稱性，輔助呼吸肌參與呼吸的情況，以及呼吸音和干濕啰音。呼吸頻率為機械通氣治療最重要的觀察指標(biāo)之一。

26、呼吸頻率包括自主呼吸和機械通氣兩部分，機械通氣部分還可以分為完全機械控制的部分和自主呼吸觸發(fā)的同步呼吸部分。不同的通氣模式其呼吸頻率的構(gòu)成有所不同，有點僅存在自主呼吸，有點僅存在機械呼吸觸發(fā)的同步呼吸組成。病情觀察的護理病情觀察的護理-3自主呼吸或機械通氣過快除與患者使用呼吸機前的自主呼吸有關(guān)外，還可能與呼吸機的調(diào)節(jié)有關(guān)，如觸發(fā)靈敏度過于靈敏，機械通氣的潮氣量太小等。而自主呼吸或機械通氣頻率過慢，可能由于患者呼吸微弱無法觸發(fā)呼吸機或呼吸中樞興奮性低下，呼吸機設(shè)置如觸發(fā)靈敏度遲鈍也是一個因素。若兩側(cè)胸廓呼吸活動不對稱，一側(cè)呼吸音消失，可能為氣管插管過深或發(fā)生氣胸、肺不張等并發(fā)癥。病情觀察的護理病

27、情觀察的護理-4心率、心律和血壓：機械通氣開始20-30min后可出現(xiàn)血壓輕度下降、心率增快，隨著病情趨向穩(wěn)定，即隨血氧和二氧化碳潴留的糾正，心率和血壓將恢復(fù)至正常。如果血壓明顯或持續(xù)下降伴心率增快，應(yīng)及時通知醫(yī)師。代謝性酸中毒、血容量不足或通氣過度的心率和血壓均有影響。嚴(yán)重心律失常提示有通氣不足或通氣過度。病情觀察的護理病情觀察的護理-5皮膚、黏膜及周圍循環(huán)狀況：注意皮膚的色澤、彈性、濕度及完整性，有無水腫。球結(jié)膜充血、水腫、皮膚潮紅、多汗和淺表靜脈充盈，提示二氧化碳潴留尚未改善。膚色蒼白、四肢末梢濕冷可能出現(xiàn)低血壓、休克。了解皮膚、黏膜的完整性，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。體溫：發(fā)熱常提示有感染。

28、體溫升高會使氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生的增加，幫應(yīng)酌情調(diào)節(jié)通氣參數(shù)并用退熱藥；高熱是還應(yīng)適當(dāng)降低濕化器的溫度，以加強呼吸道的散熱作用。病情觀察的護理病情觀察的護理-6出入水量：準(zhǔn)確記錄出入水量，尤其是尿量的變化。機械通氣治療后，隨著低氧血癥和高碳酸血癥的糾正，腎功能改善，水腫消退，尿量增多。尿量減少或無尿要考慮體液不足、低血壓和腎功能障礙等原因；尿量過多要注意電解質(zhì)紊亂。痰液的顏色、性質(zhì)和數(shù)量；痰液的性質(zhì)有助于判斷呼吸道濕化和感染的情況，黃色膿液提示有化膿性感染，痰液惡臭提示厭氧菌感染。如吸痰時發(fā)現(xiàn)痰中帶血，應(yīng)仔細判斷其原因，是吸痰導(dǎo)致氣管黏膜損傷，還是呼吸道的病變引起，應(yīng)針對不同的原因采取不同的處

29、理方法。痰量增多提示感染加重；痰量減少為病情好轉(zhuǎn)的征象之一，但也可能是氣道濕化不足引起痰液干結(jié)，或吸痰技術(shù)不過關(guān)，不能充分吸痰而導(dǎo)致痰液量減少假象。病情觀察的護理病情觀察的護理-7腹部脹氣及腸鳴音：機械通氣抑制胃腸運動，引起腹部脹氣。腸鳴音減弱應(yīng)警惕低鉀血癥。心理護理：機械通氣病人往往安置在重癥監(jiān)護室，其身旁放置各種復(fù)雜的儀器，身受氣管插管和氣管切開等創(chuàng)傷性的治療措施，均可使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至絕望等生理反應(yīng)。護士應(yīng)仔細評估患者的應(yīng)對能力，評估患者能否主動參與各種治療活動與護理工作，能否主動要求恢復(fù)自理能力或設(shè)法達到自理 所需。應(yīng)該認真傾聽患者的主訴。其它：觀察糞便。嘔吐物或胃液的顏色，黑便

30、提示有上消化道出血。注意血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)和動脈血氣分析指標(biāo)的變化。人工氣道的護理人工氣道的護理1、環(huán)境的管理:定時開窗通風(fēng),病房的消毒限制探視與陪住,減少病室內(nèi)流動人員注意保持病室溫度在22 24c,濕度在55652、導(dǎo)管位置管理，預(yù)防導(dǎo)管意外脫出：經(jīng)鼻插管長度約cm，經(jīng)口插管約距門齒cm，妥善固定導(dǎo)管，經(jīng)常檢查，防其脫出；每天上下調(diào)整氣管長度約0.5-1c m，防止局部組織長期受壓壞死進行護理操作時，尤其翻身或口腔護理時，要專人管理管道，在升降床時，先取下固定管道的支架，以免強行拔出導(dǎo)管；氣囊充氣適度；適當(dāng)約束四肢，必要時鎮(zhèn)靜；心理護理；氣管切開套管的固定氣管切開套

31、管的固定1、以往多采用布帶固定，布帶吸濕性強，易受痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，甚至破潰，頻繁的更換布帶，易造成套管脫出，又增加了護理工作量。2、目前使用固定墊，其特征是：中間是柔軟帶，寬度為厘米，柔軟帶兩端各有兩根細帶與氣管切開導(dǎo)管相連接，柔軟帶套在病人頸后，使用舒適，不傷病人皮膚，固定更牢固安全,可以很好的解決布帶固定帶來的問題。濕化液的選擇濕化液的選擇1、以往常用的濕化液是在生理鹽水。2、氣管內(nèi)滴入生理鹽水，不但不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染、支氣管水腫，不利于氣體交換。3、無菌蒸餾水和0.45鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。4 、0.45鹽水吸入后在氣

32、道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對氣道無刺激。人工氣道的濕化護理人工氣道的濕化護理濕化的方法濕化的方法1、加熱濕化器：采用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕。濕化罐內(nèi)蒸餾水需每天更換，增加了人力和感染的機會。2、人工鼻：人工鼻通過呼出氣體中的熱量和水分，對吸入的氣體進行加溫加濕。 人工鼻具有保證管路干燥，減少細菌滋生，防止感染的發(fā)生；減少加熱濕化器需加水而多次管路斷開，導(dǎo)致的交叉感染，操作簡單，不需要每日更換的優(yōu)點，因而已廣泛應(yīng)用于臨床。人工氣道的濕化護理人工氣道的濕化護理不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化，因其可使患者的血氧飽和度在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，降低

33、患者對缺氧的耐受性。人工氣道的濕化護理人工氣道的濕化護理氣囊的類型氣囊的類型 1、低容積高壓氣囊：橡膠材料制作，氣囊的壓力很高，常達100cmH2O，容易造成氣管粘膜的缺血、壞死。2、高容積低壓氣囊：人工合成材料制成，氣囊壓力足夠低，約1030cmH2O，充氣后呈圓柱形，與氣管壁的接觸面增大，對氣管壁壓力明顯減少。氣囊的護理氣囊的護理氣囊壓力監(jiān)測氣囊壓力監(jiān)測1、以往對氣囊的壓力監(jiān)測通常是憑個人經(jīng)驗(手指捏感法) 來確定囊內(nèi)壓的高低。2、近年來,采用專用的氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力，且每天監(jiān)測3次以上，使氣囊壓力在25-30cmH2O之間。既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預(yù)防氣道

34、粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥3.2氣囊的護理氣囊的護理氣囊放氣氣囊放氣1、以往為了防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，每34小時對氣囊放氣一次，放氣時間510min。 2、新觀點認為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。3、主要理論依據(jù)：氣囊放氣后1氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。3.3氣囊的管理的護理3.3氣囊的護理氣囊的護理吸痰管的選擇吸痰管的選擇：一次性硅膠管質(zhì)地較軟，且操作方便代替了以前的質(zhì)地較硬的橡膠管。吸痰方式：吸痰方式：開放式和密閉式1、開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機分離,中斷機械通

35、氣并使患者氣道與大氣相通,同時吸痰管也需要暴露在大氣中進行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，還會造成病人的血壓及心律的變化。2、密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機治療,避免交叉感染和污染環(huán)境,減輕護理人員工作量等優(yōu)點而逐步在臨床上廣泛使用。4.1吸痰的護理吸痰的護理吸痰的方法吸痰的方法1、常規(guī)吸痰法：將吸痰管反折無負壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰時先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折下插至氣管內(nèi)1517cm處，再上提吸痰管1cm松開反折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時SpO2下降程度，縮短了吸痰時

36、和吸痰后低氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。4.2吸痰的護理吸痰的護理1、以往呼吸機管路每兩天更換一次。2、目前呼吸機管路每周更換一次，若有污染應(yīng)及時更換，減少了人力和感染的機會。3、管路中冷凝水處于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水應(yīng)作為感染性廢物及時清除，不能隨意傾倒在地上，以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生。5 呼吸機管路的護理呼吸機管路的護理1、口咽部寄殖菌誤吸是機械通氣病人發(fā)生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必須加強口腔護理。2、目前多采用口腔沖洗法，把病人床頭抬高30度，頭偏向一側(cè)，一名護士用50ml注射器吸取生理鹽水或洗必泰等沖洗液從高處沖洗牙齒的內(nèi)外面、頰部、咽喉部，另一名護士一手

37、固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和吸引同時進行，吸引壓力要低。3、最近認為，電動牙刷與沖洗法相結(jié)合，效果更佳。6 口腔護理口腔護理脫機護理Company L1. 2. 3.7脫機過程脫機前 脫機中 脫機后Company L脫機前撤機篩查 病因?qū)е聶C械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO260mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO2 0.4-0.5 PaO2/FiO2300 血流動力學(xué) 穩(wěn)定 自主呼吸 有能力 氧合指標(biāo)Company L脫機前護理 生命體征及呼吸機參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營養(yǎng)支持 意識、體溫、心律、意識、體溫、心律、心率、血壓、氧合、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸

38、機參數(shù)呼吸及呼吸機參數(shù)Company L脫機前護理 生命體征及呼吸機參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營養(yǎng)支持 翻身拍背翻身拍背適時吸痰適時吸痰濕化濕化35-37囊壓囊壓25-30cmH2OCompany L脫機前護理 生命體征及呼吸機參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營養(yǎng)支持 加強溝通加強溝通配合是關(guān)鍵配合是關(guān)鍵主動接受治療主動接受治療Company L脫機前護理鼻飼營養(yǎng)膳食鼻飼營養(yǎng)膳食抬高床頭抬高床頭30-45度度溫度、速度和量溫度、速度和量 生命體征及呼吸機參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營養(yǎng)支持 Company LSmartCare的護理 吸痰過程中或進行可能斷開管路的各種操作時 開啟智能

39、吸痰 密切觀察管路的通暢性 防止打折 注意報警及時清除 做好心理護理 使患者情緒平穩(wěn)Company L脫機中（1）自主呼吸試驗（SBT） SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。 文獻報道，30分鐘的SBT預(yù)測脫機的價值與120分鐘SBT相當(dāng)。 Company LSBT的護理一階段護理一階段護理二階段護理二階段護理 護理護理Company LSBT一階段35分鐘醫(yī)護應(yīng)在床旁密切觀察醫(yī)護應(yīng)在床旁密切觀察 呼吸頻率：8次/分或35次/分 自主呼吸：潮氣量4ml/kg 心率： 140次/分或變化20% 沒有新發(fā)的心律失常 氧飽和度：90% Company LSBT二階段30120分鐘動脈血氣動脈血氣FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 50 60mmHg60mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流動力學(xué)血流動力學(xué)HR HR 120 120 140140次次/ /分分HRHR改變改變20%20%收縮壓收縮壓 180 180 200200