異位妊娠新進(jìn)展2015

1、異位妊娠新進(jìn)展異位妊娠新進(jìn)展v甘肅省中醫(yī)院甘肅省中醫(yī)院 婦科婦科間質(zhì)部間質(zhì)部 精子通過(guò)陰道、子宮進(jìn)入精子通過(guò)陰道、子宮進(jìn)入輸卵管輸卵管。在這里遇到。在這里遇到卵細(xì)胞。精子與卵細(xì)胞相結(jié)合形成受精卵。受精卵細(xì)胞。精子與卵細(xì)胞相結(jié)合形成受精卵。受精卵進(jìn)行細(xì)胞分裂并植入卵進(jìn)行細(xì)胞分裂并植入子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜，繼續(xù)發(fā)育，繼續(xù)發(fā)育。受精部位受精部位子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜胚胎發(fā)育胚胎發(fā)育輸輸卵卵管管異位妊娠異位妊娠 宮外孕宮外孕 輸卵管、卵巢、闊韌輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠帶、腹腔等處妊娠宮頸、殘角、宮頸、殘角、宮角處妊娠宮角處妊娠 AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANC

2、Y實(shí)實(shí)宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不 暢，運(yùn)送孕卵受阻，不能移行至子宮。暢，運(yùn)送孕卵受阻，不能移行至子宮。虛虛先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎 氣虛，不能把孕卵及時(shí)運(yùn)送至子宮氣虛，不能把孕卵及時(shí)運(yùn)送至子宮。病機(jī)本質(zhì)：病機(jī)本質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證少腹血瘀實(shí)證中醫(yī)病因病中醫(yī)病因病機(jī)機(jī)1 1 氣虛血瘀氣虛血瘀腎氣虛弱腎氣虛弱中氣不足中氣不足孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮氣滯血瘀氣滯血瘀胞脈不暢胞脈不暢2 2 氣滯血瘀氣滯血瘀運(yùn)血無(wú)力運(yùn)血無(wú)力血行瘀滯血行瘀滯情志內(nèi)傷情志內(nèi)傷 感染邪毒感染邪毒 孕卵阻滯，不能運(yùn)達(dá)子宮孕卵阻滯，不能運(yùn)達(dá)子宮

3、本病的實(shí)質(zhì)是少腹血瘀實(shí)證。本病的實(shí)質(zhì)是少腹血瘀實(shí)證。v未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；v已破損期（休克型已破損期（休克型/ /不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血 證證 陰陽(yáng)離決（厥證、脫證）。陰陽(yáng)離決（厥證、脫證）。 血瘀血瘀既是因又是果既是因又是果輸輸 卵卵 管管 妊妊 娠娠輸卵管妊娠輸卵管妊娠v輸卵管妊娠以壺腹部最常見(jiàn)輸卵管妊娠以壺腹部最常見(jiàn)(55%(55%60%)60%)，其次是峽部，其次是峽部(20%(20%25%)25%)和傘和傘部部(17%)(17%)，間質(zhì)部少見(jiàn)，間質(zhì)部少見(jiàn)(2%(2%4%)4%)。病因?qū)W病因?qū)Wv慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎：

4、包括粘膜炎和輸卵管周圍炎（淋：包括粘膜炎和輸卵管周圍炎（淋球菌、支原體、衣原體感染導(dǎo)致輸卵管炎誘發(fā)異球菌、支原體、衣原體感染導(dǎo)致輸卵管炎誘發(fā)異位妊娠應(yīng)引起臨床重視）；位妊娠應(yīng)引起臨床重視）；v盆腔手術(shù)史，尤其是輸卵管手術(shù)史盆腔手術(shù)史，尤其是輸卵管手術(shù)史：包括輸卵管：包括輸卵管電凝術(shù)、術(shù)、絕育術(shù)等，其它盆腔手術(shù)如卵巢腫電凝術(shù)、術(shù)、絕育術(shù)等，其它盆腔手術(shù)如卵巢腫瘤手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)也可以增加異位妊娠的危險(xiǎn)性；瘤手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)也可以增加異位妊娠的危險(xiǎn)性；v不良妊娠史：不良妊娠史：尤其是有過(guò)異位妊娠史，再次發(fā)生尤其是有過(guò)異位妊娠史，再次發(fā)生異位妊娠的機(jī)率明顯增加；異位妊娠的機(jī)率明顯增加；v胚胎本身的缺陷：

5、胚胎本身的缺陷：異位妊娠中有許多胚胎畸形、染色異位妊娠中有許多胚胎畸形、染色體畸形；體畸形；v輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形或功能異常：輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形或功能異常：屈曲、細(xì)屈曲、細(xì)薄、肌纖維發(fā)育差、內(nèi)膜纖毛缺乏、先天性憩室等；薄、肌纖維發(fā)育差、內(nèi)膜纖毛缺乏、先天性憩室等；v受精卵游走：受精卵游走：進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管。進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管。v 內(nèi)游走：經(jīng)宮腔；內(nèi)游走：經(jīng)宮腔；v 外游走：經(jīng)腹腔。外游走：經(jīng)腹腔。 v輔助生育技術(shù)；輔助生育技術(shù)；v其它其它：如內(nèi)分泌精神因素、吸煙等，腫瘤壓迫等。如內(nèi)分泌精神因素、吸煙等，腫瘤壓迫等。 病因?qū)W病因?qū)Wv輸卵管妊娠的變化與結(jié)局：輸卵管妊娠的變化與結(jié)局：v1 1

6、輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn)v2 2輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂v3 3繼發(fā)性腹腔妊娠。繼發(fā)性腹腔妊娠。v4 4輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后形成血腫輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后形成血腫病理v輸卵管妊娠流產(chǎn)：輸卵管妊娠流產(chǎn)：分為完全流產(chǎn)和不完全流產(chǎn)分為完全流產(chǎn)和不完全流產(chǎn)；v輸卵管妊娠破裂：輸卵管妊娠破裂：尤其是狹窄部和間質(zhì)部妊娠易發(fā)生破尤其是狹窄部和間質(zhì)部妊娠易發(fā)生破裂；裂；v子宮后血腫；子宮后血腫；由輸卵管妊娠流產(chǎn)和輸卵管妊娠破裂導(dǎo)致由輸卵管妊娠流產(chǎn)和輸卵管妊娠破裂導(dǎo)致v繼發(fā)性腹腔妊娠；繼發(fā)性腹腔妊娠；v間質(zhì)部妊娠：間質(zhì)部妊娠：多為輸卵管妊娠破裂，少數(shù)可破裂入子宮多為輸卵管妊娠破裂，少數(shù)可破裂入子宮腔以

7、宮內(nèi)流產(chǎn)而結(jié)束；腔以宮內(nèi)流產(chǎn)而結(jié)束；v陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕：流產(chǎn)或破裂后，出血停止，病情穩(wěn)定，：流產(chǎn)或破裂后，出血停止，病情穩(wěn)定，胚胎死亡或吸收，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。胚胎死亡或吸收，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 歸歸v停經(jīng)：典型病例有停經(jīng)：典型病例有6 68 8周的停經(jīng)史，注周的停經(jīng)史，注意陰道不規(guī)則流血與末次月經(jīng)的區(qū)別；意陰道不規(guī)則流血與末次月經(jīng)的區(qū)別；v宮頸舉痛，子宮小于停經(jīng)天數(shù)，著色。宮頸舉痛，子宮小于停經(jīng)天數(shù)，著色。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v停經(jīng)停經(jīng)：典型病例有：典型病例有6 68 8周的停經(jīng)史，注意陰道不規(guī)則流血與末次月經(jīng)的區(qū)別；周的停經(jīng)史，注意陰道不規(guī)則流血與末次月經(jīng)

8、的區(qū)別；v腹痛：腹痛：常常是就診的主要癥狀，常先于陰道流血癥狀，可表現(xiàn)為一側(cè)突發(fā)性常常是就診的主要癥狀，常先于陰道流血癥狀，可表現(xiàn)為一側(cè)突發(fā)性撕裂樣疼痛，也可表現(xiàn)為下腹部隱痛或酸脹痛，也可表現(xiàn)為全腹痛，甚至伴撕裂樣疼痛，也可表現(xiàn)為下腹部隱痛或酸脹痛，也可表現(xiàn)為全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛門墜痛等；有肩胛部放射性疼痛、肛門墜痛等；v陰道不規(guī)則流血陰道不規(guī)則流血：胚胎死亡后常有陰道不規(guī)則流血，量少于月經(jīng)量，可伴有：胚胎死亡后常有陰道不規(guī)則流血，量少于月經(jīng)量，可伴有脫模管型或脫模碎片排除；脫模管型或脫模碎片排除；v暈厥或休克暈厥或休克；v急腹癥表現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)：壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音，腹穿或

9、后穹窿穿刺陽(yáng)性：壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音，腹穿或后穹窿穿刺陽(yáng)性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 婦科檢查婦科檢查v宮頸舉痛，子宮小于停經(jīng)天數(shù)，著色。宮頸舉痛，子宮小于停經(jīng)天數(shù)，著色。v未破裂的妊娠塊：宮旁，未破裂的妊娠塊：宮旁，2 23cm3cm大小，實(shí)性或大小，實(shí)性或囊性，輕壓痛，無(wú)規(guī)則，活動(dòng)差；囊性，輕壓痛，無(wú)規(guī)則，活動(dòng)差；v破裂或流產(chǎn)后形成的血凝塊：宮旁，破裂或流產(chǎn)后形成的血凝塊：宮旁，2 23cm3cm大大小，實(shí)性或囊性，輕壓痛，無(wú)規(guī)則，活動(dòng)差小，實(shí)性或囊性，輕壓痛，無(wú)規(guī)則，活動(dòng)差與異位有關(guān)的表現(xiàn)與異位有關(guān)的表現(xiàn)v可表現(xiàn)為胃區(qū)疼痛，上腹疼痛，可表現(xiàn)為胃區(qū)疼痛，上腹疼痛，惡心嘔吐，腹瀉直腸刺激癥狀，惡

10、心嘔吐，腹瀉直腸刺激癥狀，腰痛，排尿不暢等。腰痛，排尿不暢等。是誤診的是誤診的重要原因重要原因其其 他他 表表 現(xiàn)現(xiàn)1.1.病史病史：停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，盆腔炎病史或：停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，盆腔炎病史或不孕史。不孕史。2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：未破損前可無(wú)明顯癥狀。：未破損前可無(wú)明顯癥狀。 破損者多有停經(jīng)、下腹痛、不規(guī)則破損者多有停經(jīng)、下腹痛、不規(guī)則 陰道流血三大癥狀（甚至?xí)炟剩?。陰道流血三大癥狀（甚至?xí)炟剩?.3.檢查檢查：全身：全身/ /下腹。下腹。 婦檢：未破損前婦檢：未破損前/ /已破損后。已破損后。 輔查：血尿輔查：血尿HCGHCG、血分析、血分析、 B B超、診刮超、診刮+ +病理、后

11、穹隆穿刺術(shù)、腹腔鏡檢查術(shù)等。病理、后穹隆穿刺術(shù)、腹腔鏡檢查術(shù)等。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)v異位妊娠如發(fā)生流產(chǎn)或破裂則異位妊娠如發(fā)生流產(chǎn)或破裂則診斷容易，但對(duì)未發(fā)生流產(chǎn)或診斷容易，但對(duì)未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，或者癥狀體征不典型破裂者，或者癥狀體征不典型者，則診斷較為難。者，則診斷較為難。 v正常妊娠時(shí)，倍增時(shí)間為正常妊娠時(shí)，倍增時(shí)間為1.71.7天，孕天，孕1010周達(dá)高峰，妊娠周達(dá)高峰，妊娠中晚期僅為高峰的中晚期僅為高峰的10%10%；vhCGhCG特異性強(qiáng)，尿妊娠試驗(yàn)假陽(yáng)性或假陰性率高。特異性強(qiáng)，尿妊娠試驗(yàn)假陽(yáng)性或假陰性率高。v血血hCGhCG水平明顯偏低，倍增時(shí)間為水平明顯偏低，倍增時(shí)間為3 38 8

12、天；天；v血血hCGhCG上升不正常，動(dòng)態(tài)觀察變化對(duì)異位妊娠診斷上升不正常，動(dòng)態(tài)觀察變化對(duì)異位妊娠診斷有價(jià)值。有價(jià)值。hCGhCG陰性者仍不能完全排除異位妊娠。陰性者仍不能完全排除異位妊娠。 hCG測(cè)定臨床意義測(cè)定臨床意義v對(duì)異位妊娠的診斷有較大價(jià)值，尤其是對(duì)異位妊娠的診斷有較大價(jià)值，尤其是陰道超聲其準(zhǔn)確率高達(dá)陰道超聲其準(zhǔn)確率高達(dá)94%94%左右，凡血左右，凡血hCGhCG陽(yáng)性，超聲檢查宮內(nèi)妊娠證據(jù)不陽(yáng)性，超聲檢查宮內(nèi)妊娠證據(jù)不足者，均需用各種方法尋找異位妊娠的足者，均需用各種方法尋找異位妊娠的證據(jù)。證據(jù)。超聲診斷超聲診斷v宮內(nèi)未見(jiàn)胚囊，只見(jiàn)增厚的子宮內(nèi)膜；宮內(nèi)未見(jiàn)胚囊，只見(jiàn)增厚的子宮內(nèi)膜；v

13、宮旁見(jiàn)邊界不清回聲不均的混合性包塊（血凝宮旁見(jiàn)邊界不清回聲不均的混合性包塊（血凝塊）；塊）；v盆腔可能有積液；盆腔可能有積液；v20%20%左右病例在宮旁可見(jiàn)妊娠囊暗區(qū)，甚至可左右病例在宮旁可見(jiàn)妊娠囊暗區(qū)，甚至可見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)。見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)。 異位妊娠典型聲像特點(diǎn)異位妊娠典型聲像特點(diǎn)vhCGhCG（），子宮空虛，附件腫塊或（），子宮空虛，附件腫塊或和和盆腔游離液體，盆腔游離液體，9595為異位妊娠；為異位妊娠；vhCGhCG（），子宮空虛，附件無(wú)腫塊或盆（），子宮空虛，附件無(wú)腫塊或盆腔無(wú)游離液體腔無(wú)游離液體63%63%為異位妊娠；為異位妊娠；vhCGhCG達(dá)達(dá)600060006500mI

14、Uml6500mIUml時(shí)，未見(jiàn)宮內(nèi)時(shí)，未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊者，異位妊娠可能性大。妊娠囊者，異位妊娠可能性大。 結(jié)合結(jié)合hCG更有助于診斷更有助于診斷v正常妊娠正常妊娠33333535天可見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，經(jīng)陰道則天可見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，經(jīng)陰道則30303333天可見(jiàn)；天可見(jiàn)；v10%10%20%20%異位妊娠患者有假妊娠囊表現(xiàn)：位于異位妊娠患者有假妊娠囊表現(xiàn)：位于宮腔正中，形態(tài)似宮腔，環(huán)周邊回聲低，無(wú)絨宮腔正中，形態(tài)似宮腔，環(huán)周邊回聲低，無(wú)絨毛光環(huán)（雙環(huán)征），透聲欠佳，不隨孕周增大，毛光環(huán)（雙環(huán)征），透聲欠佳，不隨孕周增大，甚至縮小消失，彩色血流檢查無(wú)血流征；甚至縮小消失，彩色血流檢查無(wú)血流征；v宮內(nèi)妊娠流

15、產(chǎn)后，宮腔可無(wú)妊娠囊血，宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)后，宮腔可無(wú)妊娠囊血，hCGhCG偏偏低且漸降。低且漸降。 其它注意事項(xiàng)其它注意事項(xiàng)v不凝血；不凝血；v存在有假陰性或假陽(yáng)性存在有假陰性或假陽(yáng)性。后穹隆穿刺后穹隆穿刺v只適用于陰道流血多或血只適用于陰道流血多或血hCGhCG陽(yáng)性、陽(yáng)性、B B超未超未發(fā)現(xiàn)宮旁腫塊、而陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)，不能排發(fā)現(xiàn)宮旁腫塊、而陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)，不能排除流產(chǎn)者；除流產(chǎn)者；v診刮見(jiàn)蛻膜無(wú)絨毛或內(nèi)膜呈診刮見(jiàn)蛻膜無(wú)絨毛或內(nèi)膜呈ASAS反應(yīng)，應(yīng)懷疑反應(yīng)，應(yīng)懷疑異位妊娠的可能。異位妊娠的可能。 診診 刮刮v異位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公認(rèn)；異位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公認(rèn)；v研究發(fā)現(xiàn)

16、在妊娠研究發(fā)現(xiàn)在妊娠5 51010周內(nèi)血清孕酮值與孕齡不相關(guān)，周內(nèi)血清孕酮值與孕齡不相關(guān)，其值是相對(duì)穩(wěn)定的，較其值是相對(duì)穩(wěn)定的，較hCGhCG需連續(xù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)更有需連續(xù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)更有臨床意義；臨床意義；v學(xué)者認(rèn)為學(xué)者認(rèn)為hCGhCG濃度可測(cè)出時(shí)，血清孕酮濃度可測(cè)出時(shí)，血清孕酮P47.7nmol/L P47.7nmol/L (15ng/ml)(15ng/ml)，不論孕齡大小，均提示異位妊娠；，不論孕齡大小，均提示異位妊娠；v學(xué)者推薦以學(xué)者推薦以56nmol/L56nmol/L作為血清孕酮診斷異位妊娠的臨作為血清孕酮診斷異位妊娠的臨界值。界值。 血清孕酮測(cè)定血清孕酮測(cè)定v可明確異位妊娠部位、大小、可明

17、確異位妊娠部位、大小、范圍以及處理。范圍以及處理。 腹腔鏡腹腔鏡圖 示1 1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2 2、黃體破裂、黃體破裂3 3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4 4、急性闌尾炎等。、急性闌尾炎等。鑒別診斷鑒別診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部檢查腹部檢查婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查輸卵輸卵管妊管妊娠流娠流產(chǎn)或產(chǎn)或破裂破裂多有停經(jīng)史或不多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛲?，甚至?xí)炟驶蛐菘诵菘讼赂挂粋?cè)或全下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳腹壓痛、反跳痛，肌緊張不痛，肌緊張不明顯，可有移明顯，可有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性動(dòng)性濁音陽(yáng)性后穹隆

18、飽脹，后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛宮旁可觸及痛性包塊性包塊HCG陽(yáng)性，陽(yáng)性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超卵囊卵囊扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體有囊腫病史，體位改變時(shí)痛劇，位改變時(shí)痛劇，甚至休克，伴惡甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升心嘔吐，體溫升高。高。腹部可捫及腹部可捫及包塊，壓痛，包塊，壓痛，腹肌緊張腹肌緊張宮頸舉痛，卵宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，晰，蒂部壓痛，緊張緊張B超，血分超，血分析析孕癰孕癰妊娠期轉(zhuǎn)移性右妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛

19、反跳痛右側(cè)附件可右側(cè)附件可壓痛壓痛血分析血分析B超超臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部檢查腹部檢查婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查黃體黃體破裂破裂發(fā)生在發(fā)生在特定時(shí)特定時(shí)期期，一側(cè)突發(fā)，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休腹痛，可有休克?？?。壓痛，反跳痛；壓痛，反跳痛；腹脹，移動(dòng)性腹脹，移動(dòng)性濁音濁音(出血多出血多時(shí)時(shí))后穹窿飽脹，子后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附宮常大，一側(cè)附件壓痛，無(wú)塊件壓痛，無(wú)塊Hb，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCG（）（）宮內(nèi)宮內(nèi)流產(chǎn)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰正中下腹為主；陰道流血或多或少。道流血或多或少。一般無(wú)特殊。一般無(wú)特殊。子宮增大與孕月子宮增大與孕月相符宮頸口可有

20、相符宮頸口可有組織物嵌頓組織物嵌頓B超超HCG（）（）v病史了解不夠：尤其是首診于內(nèi)外科者，忽視了解月經(jīng)史等；誤將陰道不病史了解不夠：尤其是首診于內(nèi)外科者，忽視了解月經(jīng)史等；誤將陰道不規(guī)則流血認(rèn)為是月經(jīng)來(lái)潮；規(guī)則流血認(rèn)為是月經(jīng)來(lái)潮；v沒(méi)有動(dòng)態(tài)觀察病情變化、沒(méi)有動(dòng)態(tài)觀察病情變化、hCGhCG變化、超聲檢查變化；變化、超聲檢查變化；v人工流產(chǎn)時(shí)，吸出物檢查不仔細(xì)，甚至不檢查吸出物；人工流產(chǎn)時(shí)，吸出物檢查不仔細(xì)，甚至不檢查吸出物；v藥物流產(chǎn)前沒(méi)有確切的證據(jù)證實(shí)為宮內(nèi)妊娠；藥物流產(chǎn)前沒(méi)有確切的證據(jù)證實(shí)為宮內(nèi)妊娠；v對(duì)曾有結(jié)扎史及使用對(duì)曾有結(jié)扎史及使用IUDIUD者重視不夠，將腹痛、陰道流血?dú)w咎于月經(jīng)不

21、調(diào)、者重視不夠，將腹痛、陰道流血?dú)w咎于月經(jīng)不調(diào)、附件炎、宮體炎；附件炎、宮體炎；v對(duì)否認(rèn)有性生活史者，忽視異位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴時(shí)，未婚對(duì)否認(rèn)有性生活史者，忽視異位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴時(shí)，未婚者往往否認(rèn)性生活史；者往往否認(rèn)性生活史；v對(duì)老年婦女忽視異為妊娠的可能。對(duì)老年婦女忽視異為妊娠的可能。v可表現(xiàn)為胃區(qū)疼痛，上腹疼痛，惡心嘔吐，腹瀉直腸刺激癥狀，腰痛，排可表現(xiàn)為胃區(qū)疼痛，上腹疼痛，惡心嘔吐，腹瀉直腸刺激癥狀，腰痛，排尿不暢等。尿不暢等。異位妊娠的誤診異位妊娠的誤診異位妊娠最容易診斷異位妊娠最容易診斷異位妊娠最不易診斷異位妊娠最不易診斷 異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，異

22、位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，不典型者易誤診。不典型者易誤診。！異位妊娠主要是少腹血瘀實(shí)證，治療以異位妊娠主要是少腹血瘀實(shí)證，治療以活活血化瘀血化瘀為主。為主。辨證治療的重點(diǎn)是動(dòng)態(tài)觀察治療。辨證治療的重點(diǎn)是動(dòng)態(tài)觀察治療。 主要證候：主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗(yàn)（試驗(yàn)（+ +）或弱陽(yáng)性。舌正常，苔薄白，）或弱陽(yáng)性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。脈弦滑。 治法：治法：活血化瘀、消癥殺胚?；钛觥⑾Y殺胚。 方藥：方藥：宮外孕

23、宮外孕號(hào)方號(hào)方+ +蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹參丹參 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪術(shù)莪術(shù)未破損期未破損期 （指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者）（指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者） 1.休克型：休克型：輸卵管妊娠破裂后引起急性大輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（參急癥處理）量出血，有休克征象。（參急癥處理） 主要癥候：主要癥候：突發(fā)下腹劇痛，肛門下墜感，面突發(fā)下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋瀝，惡心嘔吐，血壓下色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋瀝，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無(wú)力。降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無(wú)力。有腹部及婦科檢查體佂。有

24、腹部及婦科檢查體佂。 治法：治法：益氣固脫，活血祛瘀。益氣固脫，活血祛瘀。 方藥：方藥：生脈散合宮外孕生脈散合宮外孕I I號(hào)方。號(hào)方。 人參人參 麥冬麥冬 五味子五味子 丹參丹參 赤芍赤芍 桃仁桃仁 已破損期已破損期對(duì)休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、對(duì)休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護(hù)生命體征，快輸液，查血及備血；監(jiān)護(hù)生命體征，快速術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。速術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。酌情予酌情予生脈針、麗參針或參附針。生脈針、麗參針或參附針。 中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療！ 2.2.不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型: :輸卵管妊娠破損時(shí)間不長(zhǎng)，病輸卵管妊娠破損時(shí)間不長(zhǎng)，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)

25、出血可能情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能。 （隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備） 主要證候：主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但漸輕，少量陰道出血，婦檢可捫到附件邊但漸輕，少量陰道出血，婦檢可捫到附件邊界不清的包塊，或頭暈疲乏，血壓平穩(wěn)。舌界不清的包塊，或頭暈疲乏，血壓平穩(wěn)。舌正?；虻?，苔薄白，脈細(xì)緩。正?；虻?，苔薄白，脈細(xì)緩。 治治 法：法：活血化瘀，佐以益氣?；钛觯粢砸鏆狻?方方 藥：藥：宮外孕宮外孕I I號(hào)方號(hào)方+ +黨參、黃芪。黨參、黃芪。 3.3.包塊型：包塊型：輸卵管妊娠破損時(shí)間較長(zhǎng)，腹輸卵管妊娠破損時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。腔內(nèi)

26、血液已形成血腫包塊。 主要證候：主要證候：盆腔血腫包塊形成，腹痛逐盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細(xì)澀。脈細(xì)澀。 治治 法：法：活血祛瘀消癥?；钛铕鱿Y。 方方 藥：藥：宮外孕宮外孕號(hào)方。號(hào)方。腑實(shí)兼證的治療：腑實(shí)兼證的治療：實(shí)熱證：實(shí)熱證：清熱瀉下，小承氣湯類。清熱瀉下，小承氣湯類。寒實(shí)證：寒實(shí)證：溫胃散寒，九種心痛丸。溫胃散寒，九種心痛丸。寒熱夾雜：寒熱夾雜：攻補(bǔ)兼施。攻補(bǔ)兼施。1.1.非手術(shù)治療：期待療法和藥物治療非手術(shù)治療：期待療法和藥物治療非手術(shù)治療

27、成功的關(guān)鍵非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵: : 1. 1.及早診斷；為非手術(shù)治療提供了條件。及早診斷；為非手術(shù)治療提供了條件。 2.2.確切地殺死胚胎?？蓞⒖即_切地殺死胚胎。可參考HCGHCG、B B超等動(dòng)超等動(dòng) 態(tài)觀察療效。態(tài)觀察療效。 以發(fā)展的眼光看，非手術(shù)治療將成為異位妊娠的首選治療方法。以發(fā)展的眼光看，非手術(shù)治療將成為異位妊娠的首選治療方法。2.2.手術(shù)治療：目前仍為主要的治療方法手術(shù)治療：目前仍為主要的治療方法。 治治 療療v不予特殊處理，僅嚴(yán)密觀察，以不予特殊處理，僅嚴(yán)密觀察，以等待其自然痊愈。等待其自然痊愈。 期待療法期待療法v病情穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀；病情穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀；vB B超檢查盆腔

28、包塊直徑超檢查盆腔包塊直徑3cm3cm，無(wú)胎心，無(wú)胎心活動(dòng)，直腸凹積液活動(dòng)，直腸凹積液100ml100ml者；者；vhCGhCG200U/L200U/L，且逐日下降者。，且逐日下降者。v觀察期間發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血的征象，或觀察期間發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血的征象，或hCGhCG水平持續(xù)不降，應(yīng)該其他療法。水平持續(xù)不降，應(yīng)該其他療法。 期待療法的適應(yīng)癥期待療法的適應(yīng)癥v 較期待療法減輕了盆腔的粘連，提高了較期待療法減輕了盆腔的粘連，提高了今后的生育率，更較手術(shù)治療避免了手術(shù)及今后的生育率，更較手術(shù)治療避免了手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥，尤其適合年輕要求生育的婦術(shù)后的并發(fā)癥，尤其適合年輕要求生育的婦女，常用藥物為女，常用藥物為氨甲

29、喋呤（氨甲喋呤（MTXMTX）和米非司）和米非司酮。酮。藥物治療藥物治療v患者一般情況良好，無(wú)明顯內(nèi)出血，無(wú)明顯腹痛；患者一般情況良好，無(wú)明顯內(nèi)出血，無(wú)明顯腹痛；v附件腫塊直徑附件腫塊直徑4cm4cm；v血血hCGhCG的水平的水平5000mU/ml5000mU/ml，具有上升趨勢(shì)者；，具有上升趨勢(shì)者；v肝功能、血常規(guī)、凝血機(jī)制正常；肝功能、血常規(guī)、凝血機(jī)制正常；v持續(xù)性異位妊娠以及保守性手術(shù)后殘留滋養(yǎng)細(xì)胞者。持續(xù)性異位妊娠以及保守性手術(shù)后殘留滋養(yǎng)細(xì)胞者。 藥物治療適應(yīng)癥藥物治療適應(yīng)癥v明顯腹痛（是破裂或流產(chǎn)的征象或先兆）；明顯腹痛（是破裂或流產(chǎn)的征象或先兆）；vB B超檢查附件腫塊有胎兒存活

30、者；超檢查附件腫塊有胎兒存活者；v血血hCGhCG5000mU/ml5000mU/ml者為相對(duì)禁忌癥。者為相對(duì)禁忌癥。 藥物治療禁忌癥藥物治療禁忌癥v口服：口服：MTX 0.4mg/kg.dMTX 0.4mg/kg.d5 5天（一療程），僅適用于保天（一療程），僅適用于保守性手術(shù)后的持續(xù)性異位妊娠；守性手術(shù)后的持續(xù)性異位妊娠；v肌注：肌注：MTX 0.4mg/kg.dMTX 0.4mg/kg.d5 5天（一療程），一周開(kāi)始第天（一療程），一周開(kāi)始第二療程；二療程；vMTXCFMTXCF方案（方案（CFCF：四氫葉酸鈣）：四氫葉酸鈣）：MTX 1mg/kg.dMTX 1mg/kg.d（1.3.5

31、.7.1.3.5.7.日）日） CF 0.1mg/kg.dCF 0.1mg/kg.d解毒（解毒（2.4.6.82.4.6.8日）；日）；vMTXMTX單次肌注：?jiǎn)未渭∽ⅲ篗TX 50mg/m2MTX 50mg/m2；v腹腔鏡下局部注射腹腔鏡下局部注射MTX10MTX1025 mg + 25 mg + 生理鹽水生理鹽水2 24ml4ml；宮腔鏡下輸卵管插管注射。宮腔鏡下輸卵管插管注射。 用藥方法用藥方法v米非司酮終止早孕的機(jī)理：與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕米非司酮終止早孕的機(jī)理：與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的作用；酮的作用；v對(duì)停經(jīng)天數(shù)少、體內(nèi)孕激素水平相對(duì)較低者，米非司酮對(duì)停經(jīng)天數(shù)少、體內(nèi)孕激素水平

32、相對(duì)較低者，米非司酮抗早孕效果更好；胚囊較大，藥物不能使絨毛完全死亡，抗早孕效果更好；胚囊較大，藥物不能使絨毛完全死亡，可能致異位妊娠不全流產(chǎn)、出血甚至輸卵管破裂，故以可能致異位妊娠不全流產(chǎn)、出血甚至輸卵管破裂，故以早期異位妊娠為宜（早期異位妊娠為宜（4545天）；天）；v方法：米非司酮方法：米非司酮 100mg 2100mg 2次次/ /日日 總劑量總劑量600mg 600mg 隔隔3 34 4天查血天查血hCGhCG及孕酮；或及孕酮；或v成功率成功率77.8%77.8%90%90%，孕酮降至正常所需的時(shí)間為，孕酮降至正常所需的時(shí)間為15.715.74.294.29天，天，hCGhCG降至正

33、常為降至正常為27.127.16.786.78天天 。 米非司酮在異位妊娠中的應(yīng)用米非司酮在異位妊娠中的應(yīng)用v方法：第一天方法：第一天 米非司酮米非司酮 300mg 300mg 一次一次頓服，同時(shí)氨甲喋呤頓服，同時(shí)氨甲喋呤 20mg 20mg 氨甲喋呤連氨甲喋呤連續(xù)用藥續(xù)用藥5 5天；天；v聯(lián)合治療療效：較單一用藥顯著提高了成聯(lián)合治療療效：較單一用藥顯著提高了成功率，第一周血功率，第一周血hCGhCG下降速度和幅度下降速度和幅度明顯大于單一用藥者。明顯大于單一用藥者。 氨甲喋呤與米非司酮聯(lián)合治療異氨甲喋呤與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠位妊娠v臨床征象：注意有無(wú)活躍內(nèi)出血、腹痛等；臨床征象：注意有無(wú)

34、活躍內(nèi)出血、腹痛等；vhCGhCG水平：隔日測(cè)水平：隔日測(cè)hCGhCG如如15%15%則改為則改為1 1次次/ /周，直至正周，直至正常（常（25mU/ml25mU/ml）為止；）為止；v血清孕酮測(cè)定：不定期測(cè)孕酮直至正常（血清孕酮測(cè)定：不定期測(cè)孕酮直至正常（5nmol/L5nmol/L）為止。）為止。v超聲檢查，尤其是腹痛較重者；異位妊娠非手術(shù)治療的超聲檢查，尤其是腹痛較重者；異位妊娠非手術(shù)治療的v治愈標(biāo)準(zhǔn)：治愈標(biāo)準(zhǔn)：v治療輸卵管妊娠總成功率為治療輸卵管妊娠總成功率為92%92%，研究發(fā)現(xiàn)，全身用藥較局部，研究發(fā)現(xiàn)，全身用藥較局部用藥成功率略高，臨床上約有用藥成功率略高，臨床上約有30%30

35、%40%40%的輸卵管妊娠患者可的輸卵管妊娠患者可用藥物治療。用藥物治療。 藥物治療的監(jiān)測(cè)藥物治療的監(jiān)測(cè)v側(cè)重藥物治療是異位妊娠的發(fā)展趨勢(shì)，但側(cè)重藥物治療是異位妊娠的發(fā)展趨勢(shì)，但仍不能忽視手術(shù)治療，且手術(shù)治療仍然是仍不能忽視手術(shù)治療，且手術(shù)治療仍然是臨床尤其是基層醫(yī)院的主要治療方法。臨床尤其是基層醫(yī)院的主要治療方法。v手術(shù)方式取決于：有無(wú)生育要求、患者輸手術(shù)方式取決于：有無(wú)生育要求、患者輸卵管的情況、對(duì)側(cè)輸卵管情況、術(shù)者技術(shù)卵管的情況、對(duì)側(cè)輸卵管情況、術(shù)者技術(shù)水平水平 手術(shù)治療手術(shù)治療1.1.停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)存活者；胎繼續(xù)存活者；2

36、.2.休克嚴(yán)重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶休克嚴(yán)重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶救而不易控制者；救而不易控制者；3.3.妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，包塊繼續(xù)長(zhǎng)大，殺胚妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，包塊繼續(xù)長(zhǎng)大，殺胚藥無(wú)效。藥無(wú)效。v手術(shù)路徑：手術(shù)路徑： 1.1.剖腹探查術(shù)剖腹探查術(shù) 2.2.腹腔鏡探查術(shù)腹腔鏡探查術(shù)v手術(shù)方式：手術(shù)方式：1.1.輸卵管切除術(shù)輸卵管切除術(shù) 2.2.保守性手術(shù)保守性手術(shù)v1.1.根治性手術(shù)根治性手術(shù)輸卵管切除術(shù)：適應(yīng)于已有子女、對(duì)側(cè)輸卵管正輸卵管切除術(shù)：適應(yīng)于已有子女、對(duì)側(cè)輸卵管正常、妊娠輸卵管廣泛損害者，以間質(zhì)部妊娠及嚴(yán)重內(nèi)出血休克者尤常、妊娠輸卵管廣泛損害者，以間質(zhì)部妊娠及嚴(yán)重內(nèi)出血休

37、克者尤為適宜。為適宜。v2.2.保守性手術(shù)：適應(yīng)于早期未破裂或破裂口直徑保守性手術(shù)：適應(yīng)于早期未破裂或破裂口直徑3cm3cm，術(shù)后輸卵管，術(shù)后輸卵管可保留可保留5cm5cm及要求保留生育功能者。及要求保留生育功能者。v 擠壓術(shù)擠壓術(shù)：適用于傘部及壺腹部遠(yuǎn)側(cè)端妊娠，但術(shù)后再次異位妊：適用于傘部及壺腹部遠(yuǎn)側(cè)端妊娠，但術(shù)后再次異位妊娠、持續(xù)性性異位妊娠率高，故不主張采用；娠、持續(xù)性性異位妊娠率高，故不主張采用；v 造口術(shù)（開(kāi)窗術(shù)）及切開(kāi)縫合術(shù)造口術(shù)（開(kāi)窗術(shù)）及切開(kāi)縫合術(shù)：適用于壺腹部妊娠；：適用于壺腹部妊娠；v 切除后吻合術(shù)：切除后吻合術(shù)：適用于峽部或壺腹部近側(cè)端妊娠，保證吻合后適用于峽部或壺腹部近

38、側(cè)端妊娠，保證吻合后長(zhǎng)度長(zhǎng)度5cm5cm。v3.3.腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式基本同直視下手術(shù)，但損傷相對(duì)較輕，恢腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式基本同直視下手術(shù)，但損傷相對(duì)較輕，恢復(fù)較快，設(shè)備及技術(shù)條件也要求苛刻。復(fù)較快，設(shè)備及技術(shù)條件也要求苛刻。 方方 法法v破裂時(shí)間較遲，可達(dá)破裂時(shí)間較遲，可達(dá)16161818周者；周者；v出血量較大，常危及生命；出血量較大，常危及生命；v尤其是早期不易與宮內(nèi)妊娠尤其是早期不易與宮內(nèi)妊娠鑒別；鑒別；v手術(shù)切除局部為唯一治療方手術(shù)切除局部為唯一治療方式；式；間質(zhì)部妊娠間質(zhì)部妊娠v早期有無(wú)痛性出血；早期有無(wú)痛性出血；v出血時(shí)間發(fā)生較早，孕出血時(shí)間發(fā)生較早，孕5 5周；周；v出血

39、兇猛；出血兇猛；v全子宮切除術(shù)、宮頸妊娠流產(chǎn)術(shù)、藥物治療；全子宮切除術(shù)、宮頸妊娠流產(chǎn)術(shù)、藥物治療；v宮頸妊娠流產(chǎn)術(shù)需常規(guī)止血措施：宮頸填塞，宮宮頸妊娠流產(chǎn)術(shù)需常規(guī)止血措施：宮頸填塞，宮頸環(huán)形結(jié)扎，宮頸切除或部分切除，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)頸環(huán)形結(jié)扎，宮頸切除或部分切除，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等。扎等。 宮頸妊娠宮頸妊娠v癥狀以劇烈腹痛，大出血休克為主；癥狀以劇烈腹痛，大出血休克為主；v術(shù)前診斷幾乎沒(méi)有可能；術(shù)前診斷幾乎沒(méi)有可能；v治療以手術(shù)治療為主，盡量行部分卵巢切治療以手術(shù)治療為主，盡量行部分卵巢切除除 。 卵巢妊娠卵巢妊娠v殘角子宮為先天發(fā)育殘角子宮為先天發(fā)育畸形，常不與另一側(cè)畸形，常不與另一側(cè)發(fā)育正常子宮相通；發(fā)育正常子宮相通；v通過(guò)游走方式受精；通過(guò)游走方式受精；臨床表現(xiàn)及處理與間臨床表現(xiàn)及處理與間質(zhì)部妊娠相似。質(zhì)部妊娠相似。 殘角子宮妊娠殘角子宮妊娠v手術(shù)切除為主要治療方式。手術(shù)切除為主要治療方式。 闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠v常為繼發(fā)性。常為繼發(fā)性。 腹腔妊娠妊娠腹腔妊娠妊娠v可能是雙卵雙胎或先后兩次可能是雙卵雙胎或先后兩次受精；受精；v輔助生育技術(shù)的開(kāi)展，宮內(nèi)輔助生育技術(shù)的開(kāi)展，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)生率有增高趨外同時(shí)妊娠發(fā)生