骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新認(rèn)識(shí)

1、 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育風(fēng)濕病的概念骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新認(rèn)識(shí)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院 張奉春 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis OA 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育骨關(guān)節(jié)病(Osteoarthritis OA)v中年以后的慢性、變性性關(guān)節(jié)疾病v多累及負(fù)重關(guān)節(jié)v臨床特點(diǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 疼痛因體重增加和活動(dòng)加重v 休息可以改善v 受累關(guān)節(jié)可有晨僵和不活動(dòng)時(shí)發(fā)僵感v 受累關(guān)節(jié)觸痛v 骨性膨大v 活動(dòng)摩擦感v 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限v 炎性改變輕并局限在受累關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育病理

2、變化v軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周?chē)M織v軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝性骨贅形成 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育流行病學(xué)vOA呈世界性分布，是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎v美國(guó)人口的15(4000萬(wàn))患關(guān)節(jié)炎，其中OA占43（1600萬(wàn)）v因OA而退休的人數(shù)與因心臟病退休的人數(shù)相當(dāng)（占退休人數(shù)的5） 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)v地點(diǎn) 普查人數(shù) 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率v上海 13451 13%v汕頭 2040 10.8%v北京 2063 38.7% 78.5%(60歲以上) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育年齡vFelson 報(bào)告：70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0和1

3、1.2，放射學(xué)上可證實(shí)的膝OA為27.4和43.7vButter報(bào)告：44歲以下、4559歲、60歲以上三組人群中X線診斷率為:6.2%、21.6、42.0 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育職業(yè)v礦工: 髖和脊柱v拳擊手:掌指關(guān)節(jié)v芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)v籃球運(yùn)動(dòng)員：膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育區(qū)域、生活方式v中國(guó)的北方比南方的發(fā)病率明顯高v舊中國(guó)的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關(guān) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 性別性別 5050歲以后女性患者明顯多歲以后女性患者明顯多于男性于男性 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育肥胖v據(jù)報(bào)道肥胖患者的OA發(fā)病率為1243v37歲時(shí)

4、超重20的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育其他的因素如遺傳等其他的因素如遺傳等 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育骨關(guān)節(jié)炎的軟骨改變一、形態(tài)改變 失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、 裂開(kāi)、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育二、生化改變v水份含量明顯減少vI型膠原蛋白增多v膠原纖維變小，排列松弛紊亂v蛋白聚糖含量減少v透明質(zhì)酸成分減少v硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少骨關(guān)節(jié)炎的軟骨改變 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三、代謝改變v軟骨自身的酶合成和釋放增加v溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類(lèi)活性增加數(shù)

5、倍 有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素骨關(guān)節(jié)炎的軟骨改變骨關(guān)節(jié)炎的軟骨改變 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)驗(yàn)室檢查v一般情況下正常v嚴(yán)重患者：C-反應(yīng)蛋白可輕度升高 ESR 30-35mm/h 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)個(gè)體化v 非藥物性：病人教育 理療 職業(yè)治療v 藥物v 外科治療 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 控制疼痛v 改善功能v 提高與生命相關(guān)的健康質(zhì)量v 避免治療中的不良反應(yīng) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育教育： 病人、家庭成員、朋友、 其他相關(guān)成員 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育減體重（如果超重） 平均減體重 3.9kg 癥狀明顯改有

6、氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 根據(jù)肌肉力量、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)的 活動(dòng)性v 膝 OA 骨四頭肌力弱非常普遍v 廢用性萎縮，膝 OA 發(fā)展的危險(xiǎn)因素 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 運(yùn)動(dòng)的范圍v 肌肉力量的運(yùn)動(dòng)v 運(yùn)動(dòng)的輔助工具v 護(hù)膝v 適當(dāng)?shù)男蛡?cè)高的鞋墊v 手杖v 關(guān)節(jié)保護(hù)v 日常生活輔助工具 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育1. 口服藥物 - 對(duì)乙酰氨基酚 - 選擇性 COX-2 抑制劑 - 傳統(tǒng) NSAIDs + 米索前列醇或質(zhì)子 泵抑制劑 - 非乙酰水鹽酸藥物 - 其他單純鎮(zhèn)痛劑 - 曲馬多 - 鴉片類(lèi) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展

7、全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥 - 皮質(zhì)激素 - 透明質(zhì)酸3. 外用藥 - 辣椒素 - 甲基水楊酸鹽 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育撲熱息痛 與NSAIDs 作用相同 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 延長(zhǎng)法華令的半衰期v 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)v 肝病患者要慎用v 中末期腎病有很弱的相關(guān)性 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 NSAIDs 優(yōu)于撲熱息痛：痛和功能（布洛芬、雙氨酚酸） 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 65 歲v 相關(guān)的疾病狀況v 口服糖皮質(zhì)激素v 消化性潰瘍病史v 上消化道出血史v 抗凝藥 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸v FDA 批準(zhǔn)用于對(duì)非

8、藥物及撲熱息痛治療 無(wú)反應(yīng)的膝 OAv 機(jī)制：抑制炎性介質(zhì)細(xì)胞因子，前列腺素 刺激軟骨基質(zhì)的合成 抑制軟骨變性 直接保護(hù)作用 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 痛緩解v 好于安慰劑v 相當(dāng)或好于關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 起效慢于糖皮質(zhì)激素 持續(xù)作用常與糖皮激素 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 非藥物治療無(wú)效v 撲熱息痛、NSAIDs 一般鎮(zhèn)痛藥 無(wú)效v 或上述藥有禁忌證 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 注射部位輕中度痛v 注射后關(guān)節(jié)輕度顯著痛或腫 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 適 應(yīng) 證：膝 OA 急性膝關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)滲出的局部炎性征象 關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后v 作 用：緩解

9、痛、腫 增強(qiáng)股四頭肌力量v 不良反應(yīng)：由于藥物結(jié)晶輕度滑膜炎 注射感染 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 已被 FDA 批準(zhǔn)用于中重度痛v 用于對(duì) NSAIDs 及 SCI 有禁忌證v 有腎功受損v 無(wú)效者 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 曲瑪多無(wú)效不能耐受v 1/3惡心、嘔吐、頭暈、便秘 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v NSAID + 輔助措施 減少 NSAID 的量 有利于用撲熱息痛替換 NSAIDv 癥狀減輕后要試減 NSAID 的用量 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 與膝 OA 相似v 關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明酸質(zhì)未被證明有效v 局部用藥由于髖關(guān)節(jié)在深部有效性 未被證明v

10、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可能有效v 理療的模式不用于膝 OA 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 1995 ACR 推薦v 非藥物和藥物反應(yīng)不良v 確切效果有待評(píng)價(jià) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 適應(yīng)證：嚴(yán)重痛、對(duì)藥物反應(yīng)不良 進(jìn)行生活指數(shù)下降v 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)v 截骨術(shù)v 關(guān)節(jié)融合v 關(guān)節(jié)置換 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v 硫酸軟骨素v 抗氧化劑維生素：A、C、Ev 軟骨自體干細(xì)胞移植v DMOADs 尚未發(fā)現(xiàn) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育前言前言類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)

11、 是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性，我國(guó)患病率約為 0.32-0.36%主要表現(xiàn)：以對(duì)稱(chēng)性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育新 的 認(rèn) 識(shí)RA不是一種良性疾病是西方社會(huì)主要的致殘疾病中國(guó)無(wú)統(tǒng)計(jì)早期診斷、早期治療的意義受到日益的高度重視RA實(shí)質(zhì)性的不可逆損害發(fā)生在病變的前2年 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 75%早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨侵蝕和骨的持續(xù)結(jié)構(gòu)破壞 破壞之前作出診斷，積極治療改善預(yù)后 2002年

12、歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟大會(huì) Mottonen T. Ann Rheum Dis 1998; 47:648 Stenger AA. Br J Rheumatol; 1998; 37:1157 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育免疫學(xué)指標(biāo)類(lèi)風(fēng)濕因子（RF） 6080% RF(+)， 早期可陰性 陽(yáng)性正常人可發(fā)展成RA 持續(xù)性和較嚴(yán)重的RA PUMCH：早期RA 44.5% RF(+) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育抗核周因子（APF） 1964 年荷蘭學(xué)者 Nienhucis 和Mandema 發(fā)現(xiàn) 抗原在上皮細(xì)胞：一種含瓜氨酸的 filaggrin 序列的多肽 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育PU

13、MCH 的資料：敏感性%特異性%RA23748.791.6非RA256*早期RA12835.291.4*病程1年之內(nèi)，X線無(wú)骨質(zhì)改變 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育國(guó)外： 早期RA 28.6% APF（+） 未分類(lèi)的關(guān)節(jié)炎 6.7% Cordonnier. Br J Rheum. 1996; 31:620 RF 陰性的 RA APF 陽(yáng)性17.2% Hassfeld. Br J Rheum. 1993; 32:199 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 抗角蛋白抗體（AKA） 1979 年 Young 發(fā)現(xiàn) 抗原同APF 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育PUMCH 的資料：敏感性%特異性

14、%RA23744.189.0非RA256早期RA128 32.090.2 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育國(guó)外： 早期RA 36.7% AKA（+） 未分類(lèi)的關(guān)節(jié)炎 0% RF 陰性的 RA AKA 陽(yáng)性 24.1% 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育PUMCH： 128例早期RA APF、AKA、抗RA33、抗Sa 特異性 2種陽(yáng)性： 95.1% 3種以上陽(yáng)性： 100% 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)u類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變u典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷u對(duì)不典型、早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反

15、應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子等檢查外，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v活動(dòng)性判斷活動(dòng)性判斷u疲勞的嚴(yán)重性u(píng)晨僵持續(xù)的時(shí)間u關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度u關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)u關(guān)節(jié)功能限制程度u急性炎癥指標(biāo)u血沉或反應(yīng)蛋白診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1987年（ARA）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)定義注釋1 晨僵關(guān)節(jié)及其周?chē)┯哺兄辽俪掷m(xù)1小時(shí)（病程6周）2 3個(gè)或3個(gè)以上關(guān) 節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程6周)3 手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近瑞指間關(guān)節(jié)中，至少有一

16、個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程6周)ARA(American Rheumatism Association)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 1987年（ARA）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)定義注釋4 對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱(chēng))(病程6周)5 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周?chē)衅は陆Y(jié)節(jié) 6 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性任何檢測(cè)方法證明血清類(lèi)風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于57 放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蟮暮笄拔幌嗌嫌械湫偷念?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)

17、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以上以上7條滿足條滿足4條或條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)v鑒別診斷鑒別診斷u骨關(guān)節(jié)炎u(yù)痛風(fēng)u銀屑病關(guān)節(jié)炎u(yù)強(qiáng)直性脊柱炎u(yù)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎u(yù)其他 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育治療方案治療方案-藥物治療藥物治療vNSAIDsu具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類(lèi)）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)u不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等u劑量個(gè)體化u避免兩

18、種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無(wú)效才更改為另一種常用于治療常用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的的NSAIDsNSAIDs分類(lèi)英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類(lèi) 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 s

19、ulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類(lèi) 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育常用于治療常用于治療類(lèi)風(fēng)濕類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎的NSAIDsNSAIDs分類(lèi) 英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類(lèi) 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康類(lèi) 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類(lèi) 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類(lèi) 尼美

20、舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布類(lèi) 塞來(lái)昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 羅非昔布 rofecxib 17 25 25 1關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育vDMARDsu較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱(chēng)慢作用藥u有改善和延緩病情進(jìn)展的作用u一般首選甲氨蝶呤治療方案治療方案-藥物治療藥物治療常用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時(shí)間 常用劑量 給藥途徑 毒性反應(yīng)甲氨蝶呤 1-2個(gè)月7.5-15 mg Qw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、

21、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2個(gè)月 1000 mg Bid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用來(lái)氟米特1-2個(gè)月50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd腹瀉、搔癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4個(gè)月 250 mg Qd頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服肌注靜注口服口服口服常用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時(shí)間 常用劑量 給藥途徑 毒性反應(yīng)羥氯喹2-4個(gè)月200mg Bid 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜

22、毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-6個(gè)月3 mg Qd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。硫唑嘌呤2-3個(gè)月50-150 mg Qd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6個(gè)月250-750 mg Qd皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服口服口服口服 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素u激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在

23、治則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 u關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次次治療方案治療方案-藥物治療藥物治療 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育v植物制劑植物制劑u雷公藤 u青藤堿u白芍總甙治療方案治療方案-藥物治療藥物治療 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育治療方案治療方案-外科治療外科治療v滑膜切除術(shù)滑膜切除術(shù)v人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)v其他軟組織手術(shù)其他軟組織手術(shù)v關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育治療方案治療方案-心理和康復(fù)治療心理和康復(fù)治療v應(yīng)該注重類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心