病理學(xué)第六章心血管系統(tǒng)疾病

1、危害人類健康和生命最大的一組疾病。在我國(guó)，其總死危害人類健康和生命最大的一組疾病。在我國(guó)，其總死亡率僅次于惡性腫瘤。亡率僅次于惡性腫瘤。主要包括：主要包括：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 心瓣膜病風(fēng)濕性心臟病心瓣膜病風(fēng)濕性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病冠心病 心肌病和心肌炎心肌病和心肌炎高血壓高血壓 心包炎和心臟腫瘤心包炎和心臟腫瘤風(fēng)濕病風(fēng)濕病 周圍血管病周圍血管病感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 第六章第六章 心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）危險(xiǎn)因素（一）危險(xiǎn)因素 （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制二、病理變化二、病理變化 （一）基本病變（一）基本病

2、變 （二）主要?jiǎng)用}的病變（二）主要?jiǎng)用}的病變（atherosclerosis，AS）動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（AS）概述AS是心血管系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的疾病。是心血管系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的疾病。 AS主主要累及大中動(dòng)脈，基本病變是要累及大中動(dòng)脈，基本病變是動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管，致管壁變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性病變，壁變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性病變，特別是發(fā)生在心、腦、腎等器官，引起缺血性特別是發(fā)生在心、腦、腎等器官，引起缺血性改變。改變。 我國(guó)我國(guó)AS發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢(shì)：發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢(shì)：1、地域差

3、異；、地域差異；2、年齡差異；、年齡差異；3、性別差異。、性別差異。動(dòng)脈硬化（動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）泛指動(dòng)脈壁增厚、泛指動(dòng)脈壁增厚、變硬、失去彈性的一類疾病，包括：變硬、失去彈性的一類疾病，包括： 1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（AS） 2、細(xì)動(dòng)脈硬化（、細(xì)動(dòng)脈硬化（aneriolosderosis） 3、動(dòng)脈中層鈣化（、動(dòng)脈中層鈣化（medial calcification） AS與動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化一、一、AS的病因和發(fā)病機(jī)制的病因和發(fā)病機(jī)制 （一）危險(xiǎn)因素：（一）危險(xiǎn)因素：1、高脂血癥、高脂血癥2、高血壓、高血壓3、吸煙、吸煙4、致繼發(fā)性高脂血癥的疾病、致繼

4、發(fā)性高脂血癥的疾病: 糖尿病；糖尿??； 高高胰島素血癥；胰島素血癥；甲狀腺功能減退癥和腎病綜合癥甲狀腺功能減退癥和腎病綜合癥5、遺傳因素、遺傳因素6、其他因素：、其他因素： 年齡；年齡；性別；性別；肥胖肥胖（二）發(fā)病機(jī)制：（二）發(fā)病機(jī)制： 1、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)；、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)； 2、脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)；、脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)； 3、單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)。、單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)。1、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)各種原因各種原因內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷分泌生長(zhǎng)因子分泌生長(zhǎng)因子 單核細(xì)胞聚集、粘附單核細(xì)胞聚集、粘附 動(dòng)脈中膜動(dòng)脈中膜SMC遷入內(nèi)膜遷入內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)皮下間隙進(jìn)入內(nèi)皮下間隙 SMC 增生、轉(zhuǎn)化增生、轉(zhuǎn)化攝入氧化

5、的脂質(zhì)攝入氧化的脂質(zhì) SMC吞噬脂質(zhì)吞噬脂質(zhì)單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞 SMC源性泡沫細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞 2、脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)、脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō) LDL滲入內(nèi)皮下間隙滲入內(nèi)皮下間隙(SES），被氧自由基氧），被氧自由基氧化修飾；化修飾； MCP-1釋放，單核細(xì)胞釋放，單核細(xì)胞（MC）遷入內(nèi)膜；）遷入內(nèi)膜； OX-LDL與巨噬細(xì)胞表與巨噬細(xì)胞表面青道夫受體結(jié)合而被面青道夫受體結(jié)合而被攝取，泡沫細(xì)胞形成。攝取，泡沫細(xì)胞形成。（EC:內(nèi)皮細(xì)胞，SMC:平滑肌細(xì)胞，MPC-1:單核細(xì)胞趨化蛋白1） 3、單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)、單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)AS中，單核巨噬細(xì)胞具有以下作用：中，單核巨噬細(xì)胞具有

6、以下作用：吞噬作用吞噬作用泡沫細(xì)胞形成；泡沫細(xì)胞形成；促進(jìn)增殖作用促進(jìn)增殖作用促進(jìn)中膜平滑肌促進(jìn)中膜平滑肌細(xì)胞的遷移和增生；細(xì)胞的遷移和增生；1. 參與炎癥與免疫過(guò)程參與炎癥與免疫過(guò)程T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞參與參與AS病變形成病變形成二、病理變化二、病理變化（一）基本病變：（一）基本病變： 1、脂、脂 紋（紋（fatty streakfatty streak） 2、纖維斑塊（、纖維斑塊（fibrous plaquefibrous plaque） 3、粥樣斑塊（、粥樣斑塊（atheromatous plaqueatheromatous plaque） 亦稱粥瘤（亦稱粥瘤（atheromaathero

7、ma） 4、復(fù)合性病變（、復(fù)合性病變（complicated lesioncomplicated lesion）（二）主要?jiǎng)用}的病變（二）主要?jiǎng)用}的病變 肉眼觀肉眼觀：點(diǎn)狀或條紋：點(diǎn)狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起狀黃色不隆起或微隆起于內(nèi)膜的病灶。常見(jiàn)于于內(nèi)膜的病灶。常見(jiàn)于主動(dòng)脈后壁及其分支出主動(dòng)脈后壁及其分支出口處?？谔?。 人主動(dòng)脈內(nèi)膜肋間動(dòng)脈開(kāi)口周人主動(dòng)脈內(nèi)膜肋間動(dòng)脈開(kāi)口周圍有略隆起的脂質(zhì)條紋圍有略隆起的脂質(zhì)條紋光鏡下光鏡下：病灶處內(nèi)膜下有大量：病灶處內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞體聚集。泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。

8、蘇丹蘇丹染色為桔紅色。染色為桔紅色。 內(nèi)膜面散內(nèi)膜面散在不規(guī)則隆起的斑在不規(guī)則隆起的斑塊，顏色初為淺黃塊，顏色初為淺黃或灰黃色，后因斑或灰黃色，后因斑塊表層膠原纖維的塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變而增多及玻璃樣變而呈瓷白色。呈瓷白色。 病灶表層為大病灶表層為大量膠原纖維、量膠原纖維、SMC、細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)；外基質(zhì)；斑塊表面為纖維帽；斑塊表面為纖維帽；纖維帽下方可見(jiàn)不等量纖維帽下方可見(jiàn)不等量的泡沫細(xì)胞、的泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞、細(xì)胞外脂質(zhì)及炎細(xì)胞。外脂質(zhì)及炎細(xì)胞。3、粥樣斑塊（、粥樣斑塊（atheromatous plaque） 亦稱粥瘤（亦稱粥瘤（atheroma）內(nèi)膜面見(jiàn)灰黃色斑塊，向內(nèi)膜

9、表面隆起。切面內(nèi)膜面見(jiàn)灰黃色斑塊，向內(nèi)膜表面隆起。切面可見(jiàn)黃色或黃白色質(zhì)軟的粥樣物?？梢?jiàn)黃色或黃白色質(zhì)軟的粥樣物。纖維帽之下含有大量不定形的壞死崩解產(chǎn)物、纖維帽之下含有大量不定形的壞死崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶（針狀空隙）和鈣鹽沉積；膽固醇結(jié)晶（針狀空隙）和鈣鹽沉積； 斑塊底部和邊斑塊底部和邊緣出現(xiàn)肉芽組織、少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞；緣出現(xiàn)肉芽組織、少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞； 中膜變中膜變薄。薄。粥樣斑塊：左側(cè)為纖維帽，中間為膽固醇結(jié)晶粥樣斑塊：左側(cè)為纖維帽，中間為膽固醇結(jié)晶粥樣斑塊：泡沫細(xì)胞粥樣斑塊：泡沫細(xì)胞粥樣斑塊：膽固醇結(jié)晶和鈣鹽沉積粥樣斑塊：膽固醇結(jié)晶和鈣鹽沉積粥樣斑塊：膽固醇結(jié)晶粥樣斑塊：膽固

10、醇結(jié)晶4、復(fù)合性病變（、復(fù)合性病變（complicated lesion） 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血急性供血中斷急性供血中斷 斑塊破裂斑塊破裂栓塞栓塞 血栓形成血栓形成器官梗死器官梗死 鈣化鈣化管壁變硬、變脆管壁變硬、變脆 動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成破裂大出血破裂大出血 血血管管管腔狹窄管腔狹窄器官缺血性病變器官缺血性病變AS復(fù)合性病變（復(fù)合性病變（1）:斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血鏡下：斑塊內(nèi)血管破裂，形鏡下：斑塊內(nèi)血管破裂，形成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄大體：斑塊內(nèi)血管破裂，形大體：斑塊內(nèi)血管破裂，形成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄AS復(fù)合性病變（復(fù)合性病變（3）:血栓形

11、成（大體標(biāo)本）血栓形成（大體標(biāo)本）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞 AS復(fù)合性病變（復(fù)合性病變（3） :血栓形成（鏡下）血栓形成（鏡下）腹主動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤 一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 （coronary artherosclerosis） 二、冠狀動(dòng)脈性心臟病二、冠狀動(dòng)脈性心臟病 （coronary heart disease，CHD） （一）（一）心絞痛（心絞痛（angina pectorisangina pectoris） （二）心肌梗死（二）心肌梗死（ myocardial infarct

12、ion，MIMI） （三）心肌纖維化（三）心肌纖維化（myocardial fibrosismyocardial fibrosis） （四）冠狀動(dòng)脈性猝死（四）冠狀動(dòng)脈性猝死（sudden coronary deathsudden coronary death）是是AS中對(duì)人類構(gòu)成威脅最大的疾病。中對(duì)人類構(gòu)成威脅最大的疾病。男性顯著高于女性（男性顯著高于女性（60歲以前歲以前）。）。病變檢出率以病變檢出率以左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈前降支最高。最高。病理變化：病理變化：斑塊性病變多發(fā)生于血管的心壁側(cè)，斑塊性病變多發(fā)生于血管的心壁側(cè)，橫切面上呈橫切面上呈新月形、偏心位新月形、偏心位、使管腔呈不同

13、程、使管腔呈不同程度狹窄。度狹窄。管腔狹窄管腔狹窄級(jí)級(jí)正常冠狀動(dòng)脈正常冠狀動(dòng)脈 管腔狹窄管腔狹窄級(jí)級(jí)管腔狹窄管腔狹窄級(jí)級(jí)二、二、冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病 （coronary heart disease，CHD）CHD簡(jiǎn)稱冠心病，是由冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血的心臟簡(jiǎn)稱冠心病，是由冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血的心臟病，也稱缺血性心臟病。病，也稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥占冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥占CHD的絕大多數(shù)，因此，習(xí)慣上把的絕大多數(shù)，因此，習(xí)慣上把CHD視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的同義詞。視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的同義詞。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病最常見(jiàn)的原因。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心

14、病最常見(jiàn)的原因。CHD時(shí)心肌缺血缺氧的原因有：時(shí)心肌缺血缺氧的原因有：冠狀動(dòng)脈供血不足和心肌冠狀動(dòng)脈供血不足和心肌耗氧量劇增。耗氧量劇增。CHD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)（一）心絞痛（一）心絞痛（angina pectoris）（二）心肌梗死（二）心肌梗死（ myocardial infarction，MI）（三）心肌纖維化（三）心肌纖維化（myocardial fibrosis）（四）冠狀動(dòng)脈性猝死（四）冠狀動(dòng)脈性猝死（sudden coronary death）又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，僅在體力活動(dòng)過(guò)度增加、心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)作。僅在體力活動(dòng)過(guò)度增加、心肌耗氧量增多

15、時(shí)發(fā)作。冠狀動(dòng)脈橫切面可見(jiàn)斑塊阻塞管腔冠狀動(dòng)脈橫切面可見(jiàn)斑塊阻塞管腔7575；是一種進(jìn)行性加重的心絞痛。是一種進(jìn)行性加重的心絞痛。臨床上頗不穩(wěn)定，在負(fù)荷時(shí)、休息時(shí)均可發(fā)作。光臨床上頗不穩(wěn)定，在負(fù)荷時(shí)、休息時(shí)均可發(fā)作。光鏡下常可見(jiàn)心肌纖維化；鏡下?？梢?jiàn)心肌纖維化；多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作?；颊吖跔顒?dòng)脈明顯狹窄，亦可因發(fā)作性醒時(shí)發(fā)作。患者冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，亦可因發(fā)作性痙攣所致。痙攣所致。 概念：概念：是由于冠狀動(dòng)脈供血中斷，引起供血區(qū)是由于冠狀動(dòng)脈供血中斷，引起供血區(qū)持續(xù)缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死。臨床持續(xù)缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久

16、的胸骨后疼痛，上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制用硝酸酯制劑及休息后不能完全緩解，劑及休息后不能完全緩解，可并發(fā)心律失常、可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭。休克或心力衰竭。MI多發(fā)生于中老年人。多發(fā)生于中老年人。 1. 類型類型 （1）心內(nèi)膜下心肌梗死）心內(nèi)膜下心肌梗死 （2）透壁性心肌梗死）透壁性心肌梗死 2. 病理變化病理變化 3. 合并癥合并癥病變主要累及心室壁病變主要累及心室壁心腔側(cè)心腔側(cè)1/3的心肌，并波及肉柱及乳頭肌，的心肌，并波及肉柱及乳頭肌，嚴(yán)重者引起嚴(yán)重者引起環(huán)狀梗死環(huán)狀梗死。 常有休克、心動(dòng)過(guò)速、不適當(dāng)?shù)捏w力活常有休克、心動(dòng)過(guò)速、不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)等作為發(fā)病誘因。動(dòng)等作為

17、發(fā)病誘因。 ECG上一般無(wú)病理性上一般無(wú)病理性Q波。波。 (2)透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死: 也稱區(qū)域性也稱區(qū)域性心肌梗死。心肌梗死。病變部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈支供血區(qū)一致，病變部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈支供血區(qū)一致，累及心室壁全層或未累及累及心室壁全層或未累及全層但已深達(dá)室壁全層但已深達(dá)室壁的的2/3 。部位：部位：左前降支供血區(qū)（左室前壁、心尖部、左前降支供血區(qū)（左室前壁、心尖部、室間隔前及前內(nèi)乳頭肌）約占室間隔前及前內(nèi)乳頭?。┘s占50。 MI屬貧血性梗死，其形態(tài)變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程：屬貧血性梗死，其形態(tài)變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程： 1）梗死后）梗死后6h內(nèi)，肉眼無(wú)變化內(nèi)，肉眼無(wú)變化； 2）6h后

18、，梗死灶呈后，梗死灶呈蒼白色蒼白色； 3）89h后呈后呈土黃色土黃色，光鏡下光鏡下：心肌纖維早期凝固性：心肌纖維早期凝固性壞死、核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀。壞死、核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀。 4）4d后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶，后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶，光鏡下光鏡下：該：該帶內(nèi)血管充血、出血，有較多帶內(nèi)血管充血、出血，有較多N浸潤(rùn)。浸潤(rùn)。 5）7d2W，邊緣區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)肉芽組織，呈紅色；，邊緣區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)肉芽組織，呈紅色； 6）3W后，肉芽組織開(kāi)始機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。后，肉芽組織開(kāi)始機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。 心肌梗死：室間隔可見(jiàn)大片心心肌梗死：室間隔可見(jiàn)大

19、片心肌梗死，呈淺黃色（肌梗死，呈淺黃色（ ），周圍），周圍是紅色的出血反應(yīng)帶（）是紅色的出血反應(yīng)帶（）心肌梗死：左室前壁及室間隔心肌梗死：左室前壁及室間隔可見(jiàn)大范圍心肌梗死（可見(jiàn)大范圍心肌梗死（ ）透壁性心肌梗死合并破裂的心臟透壁性心肌梗死合并破裂的心臟早期心肌梗死灶，心肌細(xì)胞內(nèi)早期心肌梗死灶，心肌細(xì)胞內(nèi)肌漿凝聚成紅染的團(tuán)塊肌漿凝聚成紅染的團(tuán)塊心肌纖維凝固性壞死、核消失，心肌纖維凝固性壞死、核消失，胞均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，胞均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)34天的心肌梗死：出現(xiàn)充血出血帶，鏡下可見(jiàn)血管充血、出天的心肌梗死：出現(xiàn)充血出血帶，鏡下可見(jiàn)血管充血、出血

20、，有較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌纖維腫脹，細(xì)胞核消失。血，有較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌纖維腫脹，細(xì)胞核消失。12W的心肌梗死：上面的心肌梗死：上面為殘留的正常心肌纖維，為殘留的正常心肌纖維，下面為大量的巨噬細(xì)胞下面為大量的巨噬細(xì)胞和毛細(xì)血管和毛細(xì)血管心肌梗死的臨床生化檢測(cè)：心肌梗死的臨床生化檢測(cè)：1）30分鐘內(nèi)，心肌內(nèi)糖原減少或消失；分鐘內(nèi)，心肌內(nèi)糖原減少或消失；2）612小時(shí)，肌紅蛋白出現(xiàn)峰值：小時(shí)，肌紅蛋白出現(xiàn)峰值：3）24小時(shí)后，小時(shí)后，SGOT、SGPT、CPK、LDH達(dá)峰達(dá)峰值。值。其中其中CPK（肌酸磷酸激酶）（肌酸磷酸激酶）具有臨床診斷意義。具有臨床診斷意義。3. （1 1）心力衰竭，

21、心內(nèi)膜下心肌梗死累及二尖瓣乳頭?。唬┬牧λソ?，心內(nèi)膜下心肌梗死累及二尖瓣乳頭??；（2 2）心臟破裂心臟破裂，約，約3 31313，梗死后，梗死后2W2W內(nèi)發(fā)生，好發(fā)內(nèi)發(fā)生，好發(fā) 部位為左室下部位為左室下1/31/3、室間隔、左心室乳頭肌；、室間隔、左心室乳頭?。唬? 3）室壁瘤室壁瘤，約，約10103030，多發(fā)生于左室前壁近心尖處；，多發(fā)生于左室前壁近心尖處；（4 4）附壁血栓形成，多見(jiàn)于左心室；）附壁血栓形成，多見(jiàn)于左心室；（5 5）心源性休克，）心源性休克，MIMI面積大于面積大于4040發(fā)生；發(fā)生；（6 6）急性心包炎，約）急性心包炎，約10103030，為纖維素性心包炎；，為纖維素性

22、心包炎；（7 7）心率失常，導(dǎo)致猝死。）心率失常，導(dǎo)致猝死。心肌梗死合并癥（心肌梗死合并癥（2）：心臟破裂）：心臟破裂透壁性心肌梗死合并破裂的心臟透壁性心肌梗死合并破裂的心臟心肌梗死伴心臟破裂出血心肌梗死伴心臟破裂出血心肌梗死合并癥（心肌梗死合并癥（3）：室壁瘤）：室壁瘤（三）心肌纖維化（三）心肌纖維化（myocardial fibrosis）概念：概念：心肌纖維化是由于中重度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌纖維化是由于中重度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起的心肌纖維持續(xù)性和性狹窄引起的心肌纖維持續(xù)性和(或或)反復(fù)加重的缺血、反復(fù)加重的缺血、缺氧所產(chǎn)生的結(jié)果，是逐漸發(fā)展為心力衰竭的慢性缺血缺氧所產(chǎn)生的結(jié)果，

23、是逐漸發(fā)展為心力衰竭的慢性缺血性心臟病。性心臟病。肉眼觀：肉眼觀：心臟體積增大，重量增加，心腔擴(kuò)張，以左心心臟體積增大，重量增加，心腔擴(kuò)張，以左心室明顯，心室壁厚度一般可正常。室明顯，心室壁厚度一般可正常。光鏡下：光鏡下：見(jiàn)心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞彌漫性空泡變，多灶性的見(jiàn)心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞彌漫性空泡變，多灶性的陳舊性心肌梗死灶或瘢痕灶。陳舊性心肌梗死灶或瘢痕灶。心肌纖維化心肌纖維化心肌間質(zhì)廣泛纖維化，形成瘢心肌間質(zhì)廣泛纖維化，形成瘢痕，殘留的心肌細(xì)胞肥大痕，殘留的心肌細(xì)胞肥大（四）冠狀動(dòng)脈性猝死（四）冠狀動(dòng)脈性猝死 （sudden coronary death）概念：概念：猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的

24、突然死亡。冠狀猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡。冠狀動(dòng)脈性猝死是心臟性猝死中最常見(jiàn)的一種。動(dòng)脈性猝死是心臟性猝死中最常見(jiàn)的一種。臨床：臨床：冠狀動(dòng)脈性猝死可發(fā)生于某種誘因后，患者突然昏冠狀動(dòng)脈性猝死可發(fā)生于某種誘因后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然發(fā)生呼吸困難，口吐白倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然發(fā)生呼吸困難，口吐白沫，迅速昏迷。沫，迅速昏迷。機(jī)制：機(jī)制：心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起心室纖心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起心室纖顫等嚴(yán)重心率失常。顫等嚴(yán)重心率失常。概述：概述：高血壓是人類最常見(jiàn)的心血管疾病之一。高血壓是人類最常見(jiàn)的心血管疾病之一。分為分為原發(fā)性高血

25、壓原發(fā)性高血壓 (primary hypertension) 和和繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 (secondary hypenension)， 后者后者又稱癥狀性高血壓又稱癥狀性高血壓(symptomatic hypertension)。我國(guó)高血壓的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。男女患病率我國(guó)高血壓的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。男女患病率無(wú)明顯差異。無(wú)明顯差異。原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓(primary hypertension) 定義：定義：體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高(收縮壓收縮壓140mmHg (18.4kPa)和和(或或)舒張壓舒張壓90mmHg(12.0KkPa)，以全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變，常引起心

26、、腦、以全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變。腎及眼底病變。原發(fā)性高血壓是我國(guó)原發(fā)性高血壓是我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病。最常見(jiàn)的心血管疾病。多見(jiàn)多見(jiàn)于中、老年人。于中、老年人。概念：概念：是指患有某些疾病時(shí)出現(xiàn)的血壓升高，是指患有某些疾病時(shí)出現(xiàn)的血壓升高，如如腎性高血壓腎性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓內(nèi)分泌性高血壓，這種血壓升，這種血壓升高是某種疾病的病癥之一，是一種高是某種疾病的病癥之一，是一種體征體征。一、病因與發(fā)病機(jī)制一、病因與發(fā)病機(jī)制 （一）病因（一）病因 （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制二、類型和病理變化二、類型和病理變化 （一）良性高血壓（一）良性高血壓 （二）急進(jìn)型高血壓（二）

27、急進(jìn)型高血壓原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓(primary hypertension) （一）發(fā)病因素（一）發(fā)病因素 1、遺傳因素：、遺傳因素：75患者具有遺傳素質(zhì)，有家族史患者具有遺傳素質(zhì)，有家族史; 2、環(huán)境因素：、環(huán)境因素： （1）飲食因素：攝鹽量與血壓呈正相關(guān)；）飲食因素：攝鹽量與血壓呈正相關(guān)； （2）社會(huì)心理因素；）社會(huì)心理因素； （3）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：細(xì)動(dòng)脈交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：細(xì)動(dòng)脈交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)； 一、病因與發(fā)病機(jī)制一、病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制1各種機(jī)制引起的各種機(jī)制引起的Na潴留潴留 水潴留。包括：水潴留。包括：遺傳缺陷、基因異常。遺傳缺陷、基

28、因異常。 2外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常 外周血管收縮。外周血管收縮。如：交感神經(jīng)興奮。如：交感神經(jīng)興奮。3. 外周血管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化外周血管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化 外周阻力增加，血外周阻力增加，血壓升高。壓升高。二、類型和病理變化二、類型和病理變化（一）（一） 良性高血壓良性高血壓(benign hypertension) 又稱緩進(jìn)型又稱緩進(jìn)型生高血壓生高血壓(chronic hypertension)，約占原發(fā)性高血壓，約占原發(fā)性高血壓的的95，病程長(zhǎng)，進(jìn)程緩慢，可達(dá)十余年或數(shù)十年。，病程長(zhǎng)，進(jìn)程緩慢，可達(dá)十余年或數(shù)十年。（二）惡性高血壓（二）惡性高血壓（malignant hyper

29、tension ） 又稱又稱急進(jìn)型高血壓（急進(jìn)型高血壓（accelerated hypertension），多見(jiàn)于），多見(jiàn)于青少年，血壓顯著升高，常超過(guò)青少年，血壓顯著升高，常超過(guò)230/130mmHg，病變，病變進(jìn)展迅速，可發(fā)生高血壓腦病，或較早就出現(xiàn)腎功能進(jìn)展迅速，可發(fā)生高血壓腦病，或較早就出現(xiàn)腎功能衰竭。衰竭。（一）（一） 良性高血壓良性高血壓 病變可分為三期：病變可分為三期： 1 1、機(jī)能紊亂期、機(jī)能紊亂期 2 2、動(dòng)脈病變期、動(dòng)脈病變期 3 3、內(nèi)臟病變期、內(nèi)臟病變期1、機(jī)能紊亂期、機(jī)能紊亂期為高血壓的早期階段。全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性為高血壓的早期階段。全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣收縮、血壓升

30、高，因動(dòng)脈無(wú)器質(zhì)性病變，痙攣收縮、血壓升高，因動(dòng)脈無(wú)器質(zhì)性病變，痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。臨床：臨床：血壓升高，但常有波動(dòng)，可伴有頭暈、血壓升高，但常有波動(dòng)，可伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正頭痛，經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常。常。2、動(dòng)脈病變期、動(dòng)脈病變期(1)細(xì)動(dòng)脈硬化細(xì)動(dòng)脈硬化(arteriolosclerosis)：是高血壓病的主是高血壓病的主要病變特征，表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變。細(xì)小動(dòng)脈玻要病變特征，表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變。細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變最易累及璃樣變最易累及腎的入球動(dòng)脈腎的入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。機(jī)制：機(jī)制：血漿蛋白滲入到血管

31、壁中血漿蛋白滲入到血管壁中。平滑肌細(xì)胞因缺。平滑肌細(xì)胞因缺氧而變性、壞死，使血管壁逐漸由氧而變性、壞死，使血管壁逐漸由血漿蛋白、細(xì)胞血漿蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)外基質(zhì)和壞死的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的修復(fù)性和壞死的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的修復(fù)性膠原纖維膠原纖維及蛋白多糖及蛋白多糖所代替，形成紅染無(wú)結(jié)構(gòu)均質(zhì)的玻璃樣所代替，形成紅染無(wú)結(jié)構(gòu)均質(zhì)的玻璃樣物質(zhì)，致細(xì)動(dòng)脈壁增厚，管腔縮小甚至閉塞。物質(zhì)，致細(xì)動(dòng)脈壁增厚，管腔縮小甚至閉塞。高血壓之腎小球入球小動(dòng)脈玻璃高血壓之腎小球入球小動(dòng)脈玻璃樣變性，內(nèi)皮下間隙區(qū)甚至整個(gè)樣變性，內(nèi)皮下間隙區(qū)甚至整個(gè)管腔呈均質(zhì)紅染狀，管壁增厚，管腔呈均質(zhì)紅染狀，管壁增厚，管腔變小。管腔變小。細(xì)動(dòng)脈硬化

32、，彈力纖維染色細(xì)動(dòng)脈硬化，彈力纖維染色2、動(dòng)脈病變期、動(dòng)脈病變期(2)肌型小動(dòng)脈硬化：肌型小動(dòng)脈硬化：主要累及腎小葉間動(dòng)脈、主要累及腎小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈等。小動(dòng)脈內(nèi)膜膠原纖維及弓狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈等。小動(dòng)脈內(nèi)膜膠原纖維及彈性纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂。中膜平滑肌細(xì)彈性纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂。中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大、不同程度地膠原纖維和彈力纖胞增生、肥大、不同程度地膠原纖維和彈力纖維增生。維增生。 (3)大動(dòng)脈硬化：大動(dòng)脈硬化：如主動(dòng)脈及其主要分支，并如主動(dòng)脈及其主要分支，并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。腎小葉間動(dòng)脈硬化腎小葉間動(dòng)脈硬化腎弓狀動(dòng)脈硬化腎弓狀動(dòng)脈硬化（1）心臟：）心臟：a.

33、向心性肥大向心性肥大(concentric hypertrophy) : 左心室壁增厚，左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小。光鏡下乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小。光鏡下心肌細(xì)胞變粗、變長(zhǎng)，伴有較多分支。心肌細(xì)胞核肥心肌細(xì)胞變粗、變長(zhǎng)，伴有較多分支。心肌細(xì)胞核肥大，圓形或橢圓形，核深染。大，圓形或橢圓形，核深染。b. 離心性肥大離心性肥大(eccentric hypertrophy)：晚期當(dāng)左心室：晚期當(dāng)左心室代償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。代償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。心臟發(fā)生的上述病變，稱為心臟發(fā)生的上述病變，稱為高血壓性心臟病高血壓性心臟

34、病。高血壓心臟高血壓心臟 VS 正常心臟正常心臟體積增大，心尖變圓，左心室明顯肥大體積增大，心尖變圓，左心室明顯肥大高血壓心臟高血壓心臟正常心臟正常心臟高血壓之心臟：高血壓之心臟：左室壁厚左室壁厚2cm2cm向心性肥大：向心性肥大：左心室壁增厚，乳左心室壁增厚，乳頭肌顯著增粗，心腔相對(duì)較小。頭肌顯著增粗，心腔相對(duì)較小。向心性肥厚的高血壓心臟向心性肥厚的高血壓心臟 VS 正常心臟正常心臟正常心臟正常心臟高血壓心臟高血壓心臟離心性肥厚的高血壓心臟離心性肥厚的高血壓心臟 VS 正常心臟正常心臟正常心臟正常心臟高血壓心臟高血壓心臟（2)腎臟：腎臟：肉眼特點(diǎn)：肉眼特點(diǎn)：原發(fā)性顆粒性固縮腎：原發(fā)性顆粒性固

35、縮腎：雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀，切質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀，切面腎皮質(zhì)變薄。皮髓質(zhì)界限模糊，腎盂和腎周面腎皮質(zhì)變薄。皮髓質(zhì)界限模糊，腎盂和腎周圍脂肪組織增多。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎功能衰竭。圍脂肪組織增多。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎功能衰竭。高血壓之腎臟：高血壓之腎臟：原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎肉眼觀雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮肉眼觀雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凸小，質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀。凹不平，呈細(xì)顆粒狀。原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎VS正常腎正常腎原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎:萎縮腎臟表面顆粒狀，體積變小，皮

36、萎縮腎臟表面顆粒狀，體積變小，皮質(zhì)變薄，切面皮髓質(zhì)界限欠清楚，腎盂有質(zhì)變薄，切面皮髓質(zhì)界限欠清楚，腎盂有大量脂肪大量脂肪（ ） （2)腎臟：腎臟：光鏡下病變特點(diǎn)：光鏡下病變特點(diǎn)：腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變性；腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變性； 相應(yīng)的腎小管因缺血而萎縮、消失；相應(yīng)的腎小管因缺血而萎縮、消失；間質(zhì)纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；間質(zhì)纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；病變相對(duì)較輕的腎小球代償性肥大，相應(yīng)的病變相對(duì)較輕的腎小球代償性肥大，相應(yīng)的腎小管代償性擴(kuò)張。腎小管代償性擴(kuò)張。腎小球纖維化和玻璃樣變性腎小球纖維化和玻璃樣變性腎小球代償性肥大腎小球代償性肥大腎小管代償性擴(kuò)張腎小管代償性擴(kuò)張,蛋白管

37、型蛋白管型高血壓之腎臟高血壓之腎臟3 3、內(nèi)臟病變期、內(nèi)臟病變期 高血壓腦病，高血壓危象；高血壓腦病，高血壓危象； 腦軟化腦軟化； 腦出血腦出血，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見(jiàn)于基底核、內(nèi)，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見(jiàn)于基底核、內(nèi) 囊。引起顱內(nèi)高壓，腦疝形成。囊。引起顱內(nèi)高壓，腦疝形成。 原因：原因：a、硬化血管破裂；、硬化血管破裂； b、小、小/微小動(dòng)脈瘤破裂；微小動(dòng)脈瘤破裂； c、與血管分布有關(guān)。、與血管分布有關(guān)。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化。高血壓腦出血高血壓腦出血急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓概念：概念：多見(jiàn)于青少年，血壓顯著升高，常多見(jiàn)于青少年，血壓顯著升高，常超過(guò)超過(guò)230/

38、130mmHg。病理變化：病理變化： 特征性的病變是特征性的病變是增生性小動(dòng)增生性小動(dòng)脈硬化脈硬化和和壞死性細(xì)動(dòng)脈炎壞死性細(xì)動(dòng)脈炎，主要累及腎，主要累及腎、腦和視網(wǎng)膜。腎的入球小動(dòng)脈最常受累。腦和視網(wǎng)膜。腎的入球小動(dòng)脈最常受累。急進(jìn)型高血壓之急進(jìn)型高血壓之增生性小動(dòng)脈硬化增生性小動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈內(nèi)膜，動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚，伴有平滑肌細(xì)胞增生，膠原纖維增顯著增厚，伴有平滑肌細(xì)胞增生，膠原纖維增多，致血管壁呈層狀多，致血管壁呈層狀蔥皮樣增厚蔥皮樣增厚，管腔狹窄。，管腔狹窄。急進(jìn)型高血壓之急進(jìn)型高血壓之壞死性小動(dòng)脈炎壞死性小動(dòng)脈炎，管壁發(fā)，管壁發(fā)生纖維素樣壞死，生纖維素樣壞死，HE染色管壁伊紅深染，染色管

39、壁伊紅深染，周圍有單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。周圍有單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制二、基本病理變化二、基本病理變化三、風(fēng)濕病的各個(gè)器官病變?nèi)?、風(fēng)濕病的各個(gè)器官病變風(fēng)濕病（風(fēng)濕?。╮heumatism）是一種與）是一種與A組乙型溶血性鏈組乙型溶血性鏈 球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。主要侵犯結(jié)締組織，以形成主要侵犯結(jié)締組織，以形成風(fēng)濕小體風(fēng)濕小體為病理特征。為病理特征。最常累及心臟最常累及心臟（心臟炎）（心臟炎）、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)（多關(guān)節(jié)炎），（多關(guān)節(jié)炎），其其次為皮膚次為皮膚（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）、血管、血管（動(dòng)脈炎）（

40、動(dòng)脈炎）和腦和腦（小舞蹈癥）（小舞蹈癥）等。等。常反復(fù)發(fā)作，急性期稱為風(fēng)濕熱。常反復(fù)發(fā)作，急性期稱為風(fēng)濕熱。多發(fā)生在多發(fā)生在515歲，以歲，以69歲為發(fā)病高峰。歲為發(fā)病高峰。 與咽喉部與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)。染有關(guān)。目前多數(shù)傾向于抗原抗體交叉目前多數(shù)傾向于抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說(shuō)。反應(yīng)學(xué)說(shuō)。 也有學(xué)者認(rèn)為鏈球菌感染可能激發(fā)患也有學(xué)者認(rèn)為鏈球菌感染可能激發(fā)患者對(duì)自身抗原的自身免疫反應(yīng)，引起相應(yīng)者對(duì)自身抗原的自身免疫反應(yīng)，引起相應(yīng)的病變。的病變。二、基本病理變化二、基本病理變化變質(zhì)滲出期變質(zhì)滲出期增生期或肉芽腫期增生期或肉芽腫期瘢痕期或愈合期瘢痕期或愈合期是風(fēng)濕病的早

41、期改變。在心臟、漿膜、關(guān)是風(fēng)濕病的早期改變。在心臟、漿膜、關(guān)節(jié)、皮膚等病變部位表現(xiàn)為節(jié)、皮膚等病變部位表現(xiàn)為結(jié)締組織基質(zhì)結(jié)締組織基質(zhì)的粘液樣變性的粘液樣變性和和膠原纖維的纖維素樣壞死膠原纖維的纖維素樣壞死。此期病變可持續(xù)此期病變可持續(xù)1個(gè)月。個(gè)月。1. 變質(zhì)滲出期變質(zhì)滲出期2. 增生期或肉芽腫期增生期或肉芽腫期巨噬細(xì)胞的增生、聚集、吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)后巨噬細(xì)胞的增生、聚集、吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)后形成形成風(fēng)濕細(xì)胞或阿少夫細(xì)胞風(fēng)濕細(xì)胞或阿少夫細(xì)胞(Aschoff cell)，后者聚，后者聚集也稱集也稱阿少夫小體阿少夫小體(Aschoff body)。在心肌間質(zhì)內(nèi)的阿少夫小體多位于在心肌間質(zhì)內(nèi)的阿

42、少夫小體多位于小血管旁小血管旁，細(xì)胞，細(xì)胞體積大，呈圓形，胞質(zhì)豐富，嗜堿性，核大，圓形體積大，呈圓形，胞質(zhì)豐富，嗜堿性，核大，圓形或橢圓形，核膜清晰，染色質(zhì)集中于中央，核的橫或橢圓形，核膜清晰，染色質(zhì)集中于中央，核的橫切面似切面似梟眼狀梟眼狀，縱切面呈，縱切面呈毛蟲(chóng)狀毛蟲(chóng)狀。病變周圍可見(jiàn)少。病變周圍可見(jiàn)少量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。此期病變可持續(xù)此期病變可持續(xù)23個(gè)月。個(gè)月。風(fēng)濕?。喊⑸俜蛐◇w風(fēng)濕病：阿少夫小體(Aschoff body)風(fēng)濕?。猴L(fēng)濕?。盒募￠g質(zhì)內(nèi)的阿少夫小體多位于心肌間質(zhì)內(nèi)的阿少夫小體多位于小血管小血管旁（），旁（），阿少夫細(xì)胞橫切面阿少夫細(xì)胞橫切面梟眼狀梟眼狀（），

43、縱切面呈（），縱切面呈毛蟲(chóng)狀毛蟲(chóng)狀（）。（）。風(fēng)濕?。猴L(fēng)濕?。喊⑸俜蚣?xì)胞阿少夫細(xì)胞(Aschoff cell)3.瘢痕期或愈合期瘢痕期或愈合期Aschoff body小體內(nèi)的壞死細(xì)胞胞逐漸被吸收，小體內(nèi)的壞死細(xì)胞胞逐漸被吸收，Aschoff細(xì)胞變?yōu)槔w維細(xì)胞，使風(fēng)濕小體逐漸纖細(xì)胞變?yōu)槔w維細(xì)胞，使風(fēng)濕小體逐漸纖維化，最后形成梭形瘢痕，此期病變可持續(xù)維化，最后形成梭形瘢痕，此期病變可持續(xù)23個(gè)月。個(gè)月。上述整個(gè)病程約上述整個(gè)病程約46個(gè)月。個(gè)月。三、風(fēng)濕病的各個(gè)器官病變?nèi)?、風(fēng)濕病的各個(gè)器官病變( (一一) ) 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 (1)(1)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(rheumatic e

44、ndocarditis) (rheumatic endocarditis) (2) (2)風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎(rheumatic myocarditis)(rheumatic myocarditis) (3) (3)風(fēng)濕性心外膜炎風(fēng)濕性心外膜炎(rheumatic pericarditis)(rheumatic pericarditis)( (二二) ) 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatic arthritis)(rheumatic arthritis)( (三三) ) 皮膚病變皮膚病變( (四四) ) 風(fēng)濕性動(dòng)脈炎風(fēng)濕性動(dòng)脈炎( (五五) ) 風(fēng)濕性腦病風(fēng)濕性腦病( (一一)

45、) 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 (1) 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎部位：部位：主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累病變：病變：瓣膜內(nèi)出現(xiàn)粘液樣變性和纖維素樣壞瓣膜內(nèi)出現(xiàn)粘液樣變性和纖維素樣壞死，漿液滲出和炎細(xì)胞浸潤(rùn)；死，漿液滲出和炎細(xì)胞浸潤(rùn)； 疣狀贅生物疣狀贅生物/疣狀心內(nèi)膜炎疣狀心內(nèi)膜炎； 贅生物機(jī)化，纖維化，贅生物機(jī)化，纖維化，慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病; 內(nèi)膜灶性增厚（如左房后壁內(nèi)膜灶性增厚（如左房后壁Mc Callum斑）及附壁血栓形成。斑）及附壁血栓形成。風(fēng)濕性疣狀心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性疣狀心內(nèi)膜炎贅生物在瓣膜閉鎖緣上呈單行排列贅生物在瓣膜閉鎖緣上呈單行排列風(fēng)濕

46、性心內(nèi)膜炎：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：疣狀贅生物由纖疣狀贅生物由纖維素和纖維母細(xì)胞構(gòu)成。維素和纖維母細(xì)胞構(gòu)成。慢性風(fēng)濕性心瓣膜?。郝燥L(fēng)濕性心瓣膜病：房室瓣呈房室瓣呈“魚(yú)嘴魚(yú)嘴”樣外樣外觀觀(2) 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎部位：部位：常見(jiàn)于左心室、室間隔、左心房及左心耳常見(jiàn)于左心室、室間隔、左心房及左心耳等處。主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織。等處。主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織。病變：病變：灶狀間質(zhì)性心肌炎，間質(zhì)水腫，在間質(zhì)血灶狀間質(zhì)性心肌炎，間質(zhì)水腫，在間質(zhì)血管附近可見(jiàn)管附近可見(jiàn)Aschoff小體和少量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。小體和少量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。風(fēng)濕性心肌炎在兒童可發(fā)生急性充血性心力衰竭風(fēng)濕性心肌炎在兒童可發(fā)生急性

47、充血性心力衰竭 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎:間質(zhì)血管附近可見(jiàn)間質(zhì)血管附近可見(jiàn)Aschoff小體和少量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)小體和少量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎: Aschoff細(xì)胞，雙核多見(jiàn)細(xì)胞，雙核多見(jiàn)(3) 風(fēng)濕性心外膜炎：風(fēng)濕性心外膜炎：部位：部位：主要累及心外膜臟層。主要累及心外膜臟層。病變：病變：呈呈漿液性或纖維素性漿液性或纖維素性炎癥。形成心外膜積炎癥。形成心外膜積液，當(dāng)滲出物以纖維素為主時(shí)，覆蓋于心外膜表液，當(dāng)滲出物以纖維素為主時(shí)，覆蓋于心外膜表面的纖維素可因心臟的不停搏動(dòng)和牽拉而形成絨面的纖維素可因心臟的不停搏動(dòng)和牽拉而形成絨毛狀，稱為毛狀，稱為絨毛心絨毛心(covillos

48、um)。 滲出的大量纖維素如不能被溶解吸收，則發(fā)滲出的大量纖維素如不能被溶解吸收，則發(fā)生機(jī)化，使心外膜臟層和壁層互相粘連，形成生機(jī)化，使心外膜臟層和壁層互相粘連，形成縮縮窄性心外膜炎窄性心外膜炎(constrictive pericarditis)。風(fēng)濕性心外膜炎：風(fēng)濕性心外膜炎：左圖示纖維素粘連，右圖：絨毛心左圖示纖維素粘連，右圖：絨毛心(covillosum)部位：部位：最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大關(guān)最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)發(fā)作性。節(jié)，呈游走性、反復(fù)發(fā)作性。臨床：臨床：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液及纖維素滲

49、出。障礙。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液及纖維素滲出。病變：病變：滑膜充血腫脹，鄰近軟組織內(nèi)可見(jiàn)不滑膜充血腫脹，鄰近軟組織內(nèi)可見(jiàn)不典型的典型的Aschoff小體。小體。(1) 環(huán)形紅斑：環(huán)形紅斑：為滲出性病變。多見(jiàn)于軀干和四肢皮膚，為滲出性病變。多見(jiàn)于軀干和四肢皮膚，為淡紅色環(huán)狀紅暈，中央皮膚色澤正常。為淡紅色環(huán)狀紅暈，中央皮膚色澤正常。 光鏡下光鏡下: 紅斑處真皮淺層血管充血，血管周圍水腫紅斑處真皮淺層血管充血，血管周圍水腫及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變常在及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變常在12天消退。天消退。 (2)皮下結(jié)節(jié)：皮下結(jié)節(jié)：為增生性病變。直徑為增生性病變。直徑0.52cm，呈圓形或，呈圓形或橢

50、圓形，質(zhì)硬、無(wú)壓痛。橢圓形，質(zhì)硬、無(wú)壓痛。 光鏡下光鏡下:結(jié)節(jié)中心為大片的纖維素樣壞死物，周圍結(jié)節(jié)中心為大片的纖維素樣壞死物，周圍呈放射狀排列的呈放射狀排列的Aschoff細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，伴有以淋細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，伴有以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。部位：部位：大小動(dòng)脈均可受累，以小動(dòng)脈受累較為大小動(dòng)脈均可受累，以小動(dòng)脈受累較為常見(jiàn)。常見(jiàn)。病變：病變：急性期，血管壁發(fā)生粘液變性，急性期，血管壁發(fā)生粘液變性，纖維素纖維素樣壞死樣壞死和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有Aschoff小體形小體形成成。病變后期，血管壁纖維化而增厚，管腔狹。病變后期，血管壁纖維化而增厚，

51、管腔狹窄，并發(fā)血栓形成。窄，并發(fā)血栓形成。風(fēng)濕性動(dòng)脈炎：風(fēng)濕性動(dòng)脈炎：動(dòng)脈內(nèi)膜可見(jiàn)纖維素樣壞動(dòng)脈內(nèi)膜可見(jiàn)纖維素樣壞死及死及Aschoff細(xì)胞增生。細(xì)胞增生。多見(jiàn)于多見(jiàn)于512歲兒童，女孩較多。歲兒童，女孩較多。部位：部位：主要病變?yōu)槟X的風(fēng)濕性動(dòng)脈炎和皮質(zhì)下腦主要病變?yōu)槟X的風(fēng)濕性動(dòng)脈炎和皮質(zhì)下腦炎。炎。病變：病變：光鏡下神經(jīng)細(xì)胞變性，膠質(zhì)細(xì)胞增生及膠光鏡下神經(jīng)細(xì)胞變性，膠質(zhì)細(xì)胞增生及膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成。當(dāng)錐體外系受累時(shí)，患兒出現(xiàn)肢體質(zhì)結(jié)節(jié)形成。當(dāng)錐體外系受累時(shí)，患兒出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動(dòng)，稱為的不自主運(yùn)動(dòng)，稱為小舞蹈癥小舞蹈癥(chorea minor)。定義：定義：感染性心內(nèi)膜炎是由病原微生物直接侵襲

52、感染性心內(nèi)膜炎是由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜，特別是心瓣膜而引起的炎癥性疾病。心內(nèi)膜，特別是心瓣膜而引起的炎癥性疾病。病因：病因：由各種細(xì)菌、真菌、立克次體等引起，以由各種細(xì)菌、真菌、立克次體等引起，以細(xì)菌最為多見(jiàn)，故也稱為細(xì)菌最為多見(jiàn)，故也稱為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(bacterial endocardms)。通常分為通常分為急性急性和和亞急性亞急性兩種。兩種。病因：病因：致病力強(qiáng)的化膿菌引起。致病力強(qiáng)的化膿菌引起。部位：部位：主要侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，形成贅生物。主要侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，形成贅生物。病變：病變：疣狀贅生物主要由膿性滲出物、血栓、壞死疣狀贅生物主要由膿性滲出物、血栓、壞

53、死組織和大量細(xì)菌菌落混合而形成的。組織和大量細(xì)菌菌落混合而形成的。臨床：臨床：疣狀贅生物可引起疣狀贅生物可引起心心、腦、腎、脾等器官的、腦、腎、脾等器官的感染性梗死和感染性梗死和膿腫膿腫。受累瓣膜可發(fā)生破裂、穿孔或。受累瓣膜可發(fā)生破裂、穿孔或腱索斷裂，引起急性心瓣膜功能不全。腱索斷裂，引起急性心瓣膜功能不全。 起病急，病情嚴(yán)重，多在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。起病急，病情嚴(yán)重，多在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。 二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎病因：病因：主要由于毒力相對(duì)較弱的草綠色鏈球菌主要由于毒力相對(duì)較弱的草綠色鏈球菌所引起所引起(約占約占75)，部位：部位：心臟、血管、腎臟等。心臟、血管、腎臟

54、等。臨床：臨床：長(zhǎng)期發(fā)熱、點(diǎn)狀出血、栓塞病狀、脾腫長(zhǎng)期發(fā)熱、點(diǎn)狀出血、栓塞病狀、脾腫大及進(jìn)行性貧血等遷延性敗血癥表現(xiàn)。大及進(jìn)行性貧血等遷延性敗血癥表現(xiàn)。 病程較長(zhǎng)，可遷延數(shù)月，甚至病程較長(zhǎng)，可遷延數(shù)月，甚至1年以上。年以上。二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要病變：主要病變：1心臟心臟 最常侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，常形成最常侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，常形成贅生物贅生物。受。受累瓣膜易變形，發(fā)生潰瘍和穿孔。累瓣膜易變形，發(fā)生潰瘍和穿孔。 鏡下：鏡下：疣狀贅生物由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、壞死疣狀贅生物由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、壞死組織、少量中性粒細(xì)胞組成。組織、少量中性粒細(xì)胞組成。2

55、血管血管 動(dòng)脈性栓塞和血管炎。栓塞最多見(jiàn)于腦，其次為腎、動(dòng)脈性栓塞和血管炎。栓塞最多見(jiàn)于腦，其次為腎、脾等，常為無(wú)菌性梗死。脾等，常為無(wú)菌性梗死。 3變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 因微栓塞的發(fā)生引起局灶性或彌漫性腎小球因微栓塞的發(fā)生引起局灶性或彌漫性腎小球腎炎。皮膚出現(xiàn)腎炎。皮膚出現(xiàn)Osler小結(jié)。小結(jié)。4敗血癥。敗血癥。疣狀贅生物由血小板、纖疣狀贅生物由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、壞死組維素、細(xì)菌菌落、壞死組織、少量中性粒細(xì)胞組成織、少量中性粒細(xì)胞組成脫落的疣狀贅生物入血引起脫落的疣狀贅生物入血引起敗血癥敗血癥，指甲皮下出現(xiàn)裂片形出血指甲皮下出現(xiàn)裂片形出血第六節(jié)第六節(jié) 心瓣膜病心瓣膜病 定義：定義：心瓣膜

56、病是指心瓣膜因各種原因損傷后或先心瓣膜病是指心瓣膜因各種原因損傷后或先天性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口天性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和狹窄和(或或)關(guān)閉不全，最后導(dǎo)致心功能不全，引起關(guān)閉不全，最后導(dǎo)致心功能不全，引起全身血液循環(huán)障礙，是最常見(jiàn)的慢性心臟病之一。全身血液循環(huán)障礙，是最常見(jiàn)的慢性心臟病之一。類型：類型： 1、 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 2、 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 3、 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 4、 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一、二尖瓣狹窄一、二尖瓣狹窄病因：病因：多由風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作所致，少數(shù)由多由風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作所致，少數(shù)由感

57、染性心內(nèi)膜炎引起。感染性心內(nèi)膜炎引起。病變：病變：早期瓣膜輕度增厚，呈隔膜狀；后期瓣葉增早期瓣膜輕度增厚，呈隔膜狀；后期瓣葉增厚、硬化、腱索縮短，使瓣膜呈厚、硬化、腱索縮短，使瓣膜呈“魚(yú)口狀魚(yú)口狀” 。血液動(dòng)力學(xué)及心臟變化血液動(dòng)力學(xué)及心臟變化 ：左心衰，右心室擴(kuò)張，三左心衰，右心室擴(kuò)張，三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，導(dǎo)致右心房及體循環(huán)靜脈淤血尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，導(dǎo)致右心房及體循環(huán)靜脈淤血臨床：臨床：左心衰。左心衰。心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音。心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音。X線示左心房增大，晚期左心室略縮小，呈線示左心房增大，晚期左心室略縮小，呈“梨形心梨形心”二尖瓣呈二尖瓣呈“魚(yú)口狀魚(yú)口狀”狹狹窄窄病因

58、：病因：多為風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的后果，也可由亞急性多為風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的后果，也可由亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等引起。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等引起。血液動(dòng)力學(xué)及心臟變化血液動(dòng)力學(xué)及心臟變化 ：左心房、左心室代償性肥左心房、左心室代償性肥大，右心室、右心房代償性肥大，右心衰竭和體循大，右心室、右心房代償性肥大，右心衰竭和體循環(huán)淤血。環(huán)淤血。臨床：臨床：聽(tīng)診心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。聽(tīng)診心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。X線顯線顯示左心室肥大，呈示左心室肥大，呈“球形心球形心”。二、二尖瓣關(guān)閉不全二、二尖瓣關(guān)閉不全病因：病因：風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎引起，少數(shù)是由先天性發(fā)育風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎引起，少數(shù)是由先天性發(fā)育異常，動(dòng)脈粥樣硬

59、化引起的主動(dòng)脈瓣膜鈣化所致。異常，動(dòng)脈粥樣硬化引起的主動(dòng)脈瓣膜鈣化所致。病變：病變：向心性肥大。向心性肥大。血液動(dòng)力學(xué)及心臟變化血液動(dòng)力學(xué)及心臟變化 ：左心衰竭出現(xiàn)，進(jìn)而引起左心衰竭出現(xiàn)，進(jìn)而引起肺淤血、右心衰竭和體循環(huán)淤血。肺淤血、右心衰竭和體循環(huán)淤血。臨床：臨床：聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙、噴射性收縮期聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙、噴射性收縮期雜音。雜音。X線顯示心臟呈線顯示心臟呈“靴形心靴形心”。病因：病因：主要由風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎引起，亦可由感染性主要由風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎引起，亦可由感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈粥樣硬化及各種主動(dòng)脈炎引起。心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈粥樣硬化及各種主動(dòng)脈炎引起。血液動(dòng)力學(xué)及心臟變化血液

60、動(dòng)力學(xué)及心臟變化 ：左心衰竭、肺淤血、肺動(dòng)左心衰竭、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心肥大，體循環(huán)淤血。脈高壓，進(jìn)而引起右心肥大，體循環(huán)淤血。臨床：臨床：聽(tīng)診主動(dòng)脈區(qū)可聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音?？陕?tīng)診主動(dòng)脈區(qū)可聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音。可出現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)、水沖脈、血管槍擊音及毛細(xì)血管出現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)、水沖脈、血管槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象，脈壓差加大。搏動(dòng)現(xiàn)象，脈壓差加大。第七節(jié)第七節(jié) 心肌病和心肌炎心肌病和心肌炎一、心肌病一、心肌病概念：概念：多指至今病因不明的以心肌病變?yōu)橹鞯囊活愋呐K病，多指至今病因不明的以心肌病變?yōu)橹鞯囊活愋呐K病，稱為原發(fā)發(fā)性心肌病稱為原發(fā)發(fā)性心肌病(primary cardiomyop