慢性阻塞性肺疾病

1、1慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病陳國華陳國華南昌大學(xué)一附院呼吸內(nèi)科南昌大學(xué)一附院呼吸內(nèi)科2主要內(nèi)容 COPD的定義、發(fā)病情況 COPD的病因與發(fā)病機(jī)制 COPD的臨床表現(xiàn)、輔助檢查 COPD的診斷依據(jù)、嚴(yán)重程度分級、分期 COPD的鑒別診斷 COPD的并發(fā)癥 COPD的治療（穩(wěn)定期、急性加重期） COPD的預(yù)防3一、慢性阻塞性肺疾病的定義一、慢性阻塞性肺疾病的定義Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD4COPD的定義 一組具有氣流受限特征的肺部疾病；一組具有氣流受限特征的肺部疾病； 氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展；氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)

2、展； 可以預(yù)防和治療的疾病可以預(yù)防和治療的疾病 COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各臟器主要累及肺部，但也可引起肺外各臟器的損害（全身不良效應(yīng)或稱肺外效應(yīng)的損害（全身不良效應(yīng)或稱肺外效應(yīng)) 。 與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)常炎癥反應(yīng)有關(guān) 。5COPD的定義COPD是一種是一種可以預(yù)防、可以治療可以預(yù)防、可以治療的的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。的異

3、常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也主要累及肺臟，但也可引起全可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)身（或稱肺外）的不良效應(yīng)正常正常COPD2004年年ATS/ERS2006年年GOLD2007年我國指南年我國指南6氣流受限氣流受限吸入支氣管舒張劑后，吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容量占用力肺活量的百分第一秒用力呼氣容量占用力肺活量的百分比（比（FEV1/FVC）70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計值預(yù)計值可確定為不完全可逆的氣流受限。可確定為不完全可逆的氣流受限。7COPD的發(fā)病情況 COPD目前居全球死亡原因的第4位， 預(yù)計2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。 在我國，COPD患

4、病率占40歲以上人群的82%。 819702002年美國六大疾病死亡趨勢圖Source: Jemal A. et al. JAMA 20059缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管疾病腦血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹瀉腹瀉圍產(chǎn)期疾病圍產(chǎn)期疾病結(jié)核病結(jié)核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌全世界范圍COPD死亡率Source: Murray & Lopez. Lancet 199710COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系11(1)(1)慢性支氣管炎：慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3 3個月以

5、個月以上，并連續(xù)上，并連續(xù)2 2年或年或2 2年以上。年以上。(2)(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化。破壞而無明顯的纖維化?！捌茐钠茐摹笔侵负粑允侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語。腫的定義為病理解剖術(shù)語。 12 某些情況下，哮喘患者伴有

6、不能緩解的哮喘某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時，將被歸入癥狀時，將被歸入 COPDCOPD； 慢性支氣管炎和肺氣腫如不會發(fā)生氣流阻塞慢性支氣管炎和肺氣腫如不會發(fā)生氣流阻塞仍不能診斷為仍不能診斷為 COPDCOPD； 某些疾病如囊性纖維化，氣流阻塞雖然是顯某些疾病如囊性纖維化，氣流阻塞雖然是顯著的病理特征，但仍然不能歸入著的病理特征，但仍然不能歸入 COPDCOPD； 已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流阻塞已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流阻塞的一些疾病，如彌漫性泛細(xì)支氣管炎的一些疾病，如彌漫性泛細(xì)支氣管炎 (DPB) (DPB) 或閉塞性細(xì)支氣管炎或閉塞性細(xì)支氣管炎 (BOOP)

7、(BOOP) 等也不包括在等也不包括在 COPDCOPD內(nèi)。內(nèi)。 13二、二、COPD 的病因與發(fā)病機(jī)制的病因與發(fā)病機(jī)制14COPD的危險因素營養(yǎng)營養(yǎng)感染感染社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基基 因因肺部對香煙煙霧等有害氣體肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)15病因病因 吸煙吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染空氣污染 感染感染 蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制 其它：營養(yǎng)不良、氣溫變化等其它：營養(yǎng)不良、氣溫變化等16吸煙吸煙 損傷支氣管上皮細(xì)胞及纖毛運動損傷支氣管上皮細(xì)胞及纖毛運動 支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增

8、生肥大支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大 氣道凈化能力下降氣道凈化能力下降 氧自由基產(chǎn)生增多，中性粒細(xì)胞釋氧自由基產(chǎn)生增多，中性粒細(xì)胞釋蛋白酶，誘發(fā)肺氣腫形成蛋白酶，誘發(fā)肺氣腫形成17空氣污染空氣污染 職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)如二氧化硅、煤塵、職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)如二氧化硅、煤塵、煙霧、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，刺激支煙霧、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。遭受損害。 化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用18感染感染 細(xì)菌細(xì)菌:

9、 肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為 COPD 急性發(fā)作的病原菌。急性發(fā)作的病原菌。 病毒病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染。染。19其它因素其它因素 氣候變化，寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，氣候變化，寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱。支氣管纖毛運動減弱。 植物神經(jīng)功能失調(diào)植物神經(jīng)功能失調(diào): 大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象能失調(diào)現(xiàn)象, 患者副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道患者副交

10、感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。反應(yīng)性增強(qiáng)。 老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，吞噬細(xì)胞系射減弱，呼吸道防御功能退化，吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能衰退，也可使統(tǒng)機(jī)能衰退，也可使 COPD 發(fā)病增加。發(fā)病增加。 營養(yǎng)不良：機(jī)體對感染的抵抗力降低，支氣營養(yǎng)不良：機(jī)體對感染的抵抗力降低，支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱。弱。 20Cigarette smokeAlveolar macrophageNeutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction(Em

11、physema)Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHANISMS OF COPD Neutrophil elastaseCathepsinsMatrix metalloproteinasesCytokines (IL-8)Mediators (LTB4)4)?CD8+lymphocyte-MCP-121COPD 的病理的病理n慢性支氣管炎慢性支氣管炎n肺氣腫肺氣腫22慢性支氣管炎病理慢性支氣管炎病理1. 支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死

12、，杯狀細(xì)胞增多支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死，杯狀細(xì)胞增多肥大，支氣管粘液腺增生肥大。肥大，支氣管粘液腺增生肥大。 分泌物潴留。分泌物潴留。2. 各級支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞各級支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主。和淋巴細(xì)胞為主。3.反復(fù)炎癥導(dǎo)致支氣管壁的損傷與修復(fù)過程反反復(fù)炎癥導(dǎo)致支氣管壁的損傷與修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，引起氣道結(jié)構(gòu)的重塑、瘢痕形成、復(fù)發(fā)生，引起氣道結(jié)構(gòu)的重塑、瘢痕形成、管腔狹窄，導(dǎo)致氣流受限。管腔狹窄，導(dǎo)致氣流受限。23肺氣腫病理變化肺氣腫病理變化u小葉中央型肺氣腫：終末細(xì)支氣管或一級呼小葉中央型肺氣腫：終末細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管炎癥狹窄導(dǎo)致其遠(yuǎn)端的二級呼

13、吸吸性細(xì)支氣管炎癥狹窄導(dǎo)致其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張。性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張。u全小葉肺氣腫：呼吸性細(xì)支氣管炎癥狹窄引全小葉肺氣腫：呼吸性細(xì)支氣管炎癥狹窄引起所屬的終末肺組織即肺泡管、肺泡囊及肺泡起所屬的終末肺組織即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張。其特點是氣腫囊腔小，遍布于肺小葉的擴(kuò)張。其特點是氣腫囊腔小，遍布于肺小葉內(nèi)。內(nèi)。242526病理生理 早期早期小氣道小氣道(2mm(2mm直徑直徑) )功能發(fā)生異常，功能發(fā)生異常，大氣道功能大氣道功能( (如如FEV1FEV1、最大通氣量等、最大通氣量等) )正正常，常規(guī)肺功能檢查正常常，常規(guī)肺功能檢查正常 進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)一步發(fā)展27通氣不足通氣不

14、足: : 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加降，殘氣量增加通氣通氣/ /血流比例失調(diào)：肺氣腫，肺毛細(xì)血管減血流比例失調(diào)：肺氣腫，肺毛細(xì)血管減少少彌散障礙：肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面彌散障礙：肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少積減少導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留、肺動脈高壓、呼吸導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留、肺動脈高壓、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病衰竭、慢性肺源性心臟病28三、三、COPD 的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)29慢性阻塞性肺疾病的癥狀慢性阻塞性肺疾病的癥狀起病隱匿，病程長，冬春季或氣候變化時易發(fā)起病隱匿，病程長，冬春季或氣候變化時易發(fā)慢性咳嗽：晨間咳嗽，夜間陣咳或

15、排痰。慢性咳嗽：晨間咳嗽，夜間陣咳或排痰?？忍担阂话銥榘咨ひ夯驖{液性泡沫痰，偶咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，并發(fā)感染時，痰液呈粘液膿性?？蓭аz，并發(fā)感染時，痰液呈粘液膿性。氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難喘息或胸悶喘息或胸悶其它：疲乏、食欲下降、體重減輕等全身癥其它：疲乏、食欲下降、體重減輕等全身癥狀。狀。 30慢性阻塞性肺疾病的體征慢性阻塞性肺疾病的體征 早期無異常體癥，疾病進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫體征。早期無異常體癥，疾病進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫體征。 視診視診：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺快：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺快 觸診觸診：語音震顫減弱：語音震顫減弱 叩診叩診：過清音，心濁音界縮小或

16、消失，肝濁音：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。界下降。 聽診聽診：呼吸音減低，呼氣延長，部分患者雙肺：呼吸音減低，呼氣延長，部分患者雙肺可聞及干濕啰音?？陕劶案蓾駟簟?3132支氣管炎型（或紫紺臃腫型，支氣管炎型（或紫紺臃腫型，BB BB 型型) )* *支氣管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，而支氣管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，而肺氣腫病變較輕。肺氣腫病變較輕。* *有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。* *體檢：肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫，體檢：肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫，雙肺底可聞及啰音。雙肺底可聞及啰音。* *胸相：肺充血，肺紋理增

17、粗，無明顯的肺氣腫胸相：肺充血，肺紋理增粗，無明顯的肺氣腫癥。癥。* *肺功能：通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，肺功能：通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常。功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常。* *PaO降低降低, PaCO增加，紅細(xì)胞壓積增高，易增加，紅細(xì)胞壓積增高，易發(fā)生呼吸衰竭和發(fā)生呼吸衰竭和/或右心衰竭。或右心衰竭。3334肺氣腫型（或粉喘型，肺氣腫型（或粉喘型， PP PP 型）型） 肺氣腫較為嚴(yán)重，多見于老年，體格消瘦，呼肺氣腫較為嚴(yán)重，多見于老年，體格消瘦，呼吸困難明顯，通常無紫紺。吸困難明顯，通常無紫紺。 患者常常采取特殊的體位，如兩肩高聳、

18、雙臂患者常常采取特殊的體位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時兩頰鼓起和縮唇。扶床、呼氣時兩頰鼓起和縮唇。 X 線胸片：雙肺透明度增加。線胸片：雙肺透明度增加。 肺功能：通氣功能雖有損害，但不如肺功能：通氣功能雖有損害，但不如 BB 型嚴(yán)型嚴(yán)重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過度通氣，常甚至過度通氣， PaO降低不明顯，降低不明顯，PaCO正?；蚪档?。正常或降低。35四、實驗室及特殊檢查四、實驗室及特殊檢查36肺功能檢查肺功能檢查主要檢查，用于診斷、主要檢查，用于診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后等判斷嚴(yán)重程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVCFEV1/FVC：評價氣

19、流受：評價氣流受限指標(biāo)，吸入舒張劑后，限指標(biāo)，吸入舒張劑后， FEV1/FVC70% FEV1/FVC70% FEV1占占預(yù)計值預(yù)計值% 80%，表示不完全，表示不完全可逆可逆FEV1FEV1占預(yù)計值占預(yù)計值% %：評價嚴(yán)：評價嚴(yán)重程度重程度其它還有其它還有RVRV、TLCTLC和和RV/TLCRV/TLC、coco37 VC IC IC IRV VC TLC VT ERV FRC RV RV 圖. 肺容積及其組成38 三類通氣功能障礙肺功改變比較三類通氣功能障礙肺功改變比較 阻塞性 限制性 混合性機(jī)理 呼氣時氣 肺容量減小 道狹窄肺功 MVV80 VC80% MVV,VC皆4秒 間4秒 間4

20、秒 RV/TLC RV/TLC 39慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 胸部胸部 X X 線正位線正位 *肋骨呈水平狀，肋骨呈水平狀， 肋間隙增寬。肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細(xì)，肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下降。兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長。心影呈垂直狹長。40胸部胸部高分辨率高分辨率CT(HRCT)比普通比普通胸片有更大的敏感性與特異性。胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計肺大皰切除或外腫的程度。預(yù)計肺大皰切除或外 科減容科減容 效果有一定價值。效果有一定價值。 41其它輔助檢查其它輔助

21、檢查心電圖檢查心電圖檢查血氣分析：判斷呼吸衰竭血氣分析：判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰涂片、培養(yǎng)檢查血常規(guī)和痰涂片、培養(yǎng)檢查血生化血生化 42五、五、 診斷、嚴(yán)重程度分級、分期診斷、嚴(yán)重程度分級、分期43COPD的診斷的診斷1 1、吸煙等高危因素、吸煙等高危因素2 2、臨床癥狀：咳嗽、咳痰、氣喘、臨床癥狀：咳嗽、咳痰、氣喘3 3、體征：肺氣腫、氣流受限、體征：肺氣腫、氣流受限4 4、肺功能異常、肺功能異常44COPD嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級I級（輕度）級（輕度） FEV1/FVC70%FEV180%預(yù)計值預(yù)計值有或無慢性咳嗽咳痰癥狀有或無慢性咳嗽咳痰癥狀I(lǐng)I級（中度）級（中度）FEV1/FVC70%5

22、0%FEV180%預(yù)計值預(yù)計值有或無慢性咳嗽咳痰癥狀有或無慢性咳嗽咳痰癥狀I(lǐng)II級（重度）級（重度）FEV1/FVC70%30%FEV150%預(yù)計值預(yù)計值有或無慢性咳嗽咳痰癥狀有或無慢性咳嗽咳痰癥狀I(lǐng)V級（極重度）級（極重度） FEV1/FVC70%FEV130%預(yù)計值預(yù)計值或或FEV150%預(yù)計值伴有慢性呼吸衰竭預(yù)計值伴有慢性呼吸衰竭45病程分期病程分期急性加重期：咳嗽、咳痰、喘息加重，急性加重期：咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，膿性痰或黏液膿痰，可伴有痰量增多，膿性痰或黏液膿痰，可伴有發(fā)熱，導(dǎo)致需要改變原有的治療方案。發(fā)熱，導(dǎo)致需要改變原有的治療方案。穩(wěn)定期：癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微穩(wěn)定期：癥狀

23、穩(wěn)定或癥狀輕微46六、六、COPD的鑒別診斷的鑒別診斷 支氣管哮喘支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核肺結(jié)核 彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎 支氣管肺癌支氣管肺癌 其它原因所致的氣腔擴(kuò)張大其它原因所致的氣腔擴(kuò)張大47支氣管哮喘u兒童或青少年期起病兒童或青少年期起病u常有過敏史常有過敏史u常因某些刺激而發(fā)生陣發(fā)性的哮喘發(fā)作常因某些刺激而發(fā)生陣發(fā)性的哮喘發(fā)作或加重，或加重，u癥狀經(jīng)治療或不經(jīng)治療而自然緩解癥狀經(jīng)治療或不經(jīng)治療而自然緩解u氣流受限可逆，氣流受限可逆，u支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗陽性48支氣管擴(kuò)張 反復(fù)咳嗽、咳痰或咯血 固定濕羅音 CT或

24、胸片改變49肺結(jié)核 低熱、盜汗、消瘦、咯血 痰抗酸染色 胸部影像學(xué)改變50彌漫性泛細(xì)支氣管炎 咳嗽51支氣管肺癌 咳嗽 痰血 胸痛 肺內(nèi)占位52七、七、COPD的并發(fā)癥的并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病53氣胸54八、八、COPD的治療的治療55COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療 健康教育，戒煙，去除危險因素健康教育，戒煙，去除危險因素 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 祛痰祛痰 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 長期家庭氧療長期家庭氧療 無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣 康復(fù)治療康復(fù)治療56支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用v目的：目的

25、： 松弛支氣管平滑肌使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀松弛支氣管平滑肌使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀v藥物：藥物： 抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物：阻斷阻斷M M膽堿受體膽堿受體 異丙托溴銨異丙托溴銨 維持維持6-86-8小時小時 噻托溴銨噻托溴銨 維持維持2424小時小時 2 2受體激動劑受體激動劑 沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林 （短效）（短效） 沙美特羅、福莫特羅沙美特羅、福莫特羅 （長效）（長效） 茶堿類藥茶堿類藥v原則：原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選 長期規(guī)則應(yīng)用長期規(guī)則應(yīng)用 短期按需應(yīng)用短期按需應(yīng)用57支氣管舒張藥支氣管舒張藥u 腎上腺素受體激

26、動劑：激活腺苷環(huán)化腎上腺素受體激動劑：激活腺苷環(huán)化酶，使酶，使cAMP增加，松馳氣道平滑肌。增加，松馳氣道平滑肌。u 抗膽堿能藥物：阻斷乙酰膽堿所致的支氣抗膽堿能藥物：阻斷乙酰膽堿所致的支氣管平滑肌收縮?？鼓憠A能藥物為首選。管平滑肌收縮?？鼓憠A能藥物為首選。u 茶堿類：緩釋或控釋片茶堿類：緩釋或控釋片58支氣管擴(kuò)張劑用藥方法用藥方法 吸入和口服給藥吸入和口服給藥新藥的開發(fā)新藥的開發(fā) 短效支氣管擴(kuò)張劑短效支氣管擴(kuò)張劑 首選吸入治療首選吸入治療 長效支氣管擴(kuò)張劑長效支氣管擴(kuò)張劑 Formoteral Salmeteral Tiotropium59u 粘液溶解劑（粘液溶解劑（mucolytics）：

27、可使粘蛋）：可使粘蛋白破壞：乙酰半胱氨酸白破壞：乙酰半胱氨酸u 痰液調(diào)節(jié)劑（痰液調(diào)節(jié)劑（mucoregulators）：通過）：通過改變粘蛋白合成以減少粘稠度：氨溴索改變粘蛋白合成以減少粘稠度：氨溴索u 刺激排痰藥：氯化胺刺激排痰藥：氯化胺祛痰藥祛痰藥60吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD患者吸入激素的適應(yīng)證患者吸入激素的適應(yīng)證長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅適合于長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅適合于FEVFEV1 150%50%預(yù)計預(yù)計值（值（IIIIII級和級和IVIV級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（重的患者（A A類證據(jù)），這一治療可以明顯減少

28、類證據(jù)），這一治療可以明顯減少急性發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量（急性發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量（A A類證據(jù)）類證據(jù)） 聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和2 2激動劑比各自單用效果更好激動劑比各自單用效果更好61長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOTLTOT） 延緩肺動脈高壓發(fā)生延緩肺動脈高壓發(fā)生 氧療指征：氧療指征：uPaO255mmHg或或SaO2 88%, 不論是否有高碳不論是否有高碳酸血癥酸血癥uPaO2 55mmHg 60mmHg或或SaO2 8%, 合合并有肺動脈高壓、心衰或紅細(xì)胞增多癥（紅紅細(xì)并有肺動脈高壓、心衰或紅細(xì)胞增多癥（紅紅細(xì)胞比容大于胞比容大于.) 流量流量 1.02. L/min，Pa

29、O2一般可達(dá)一般可達(dá) 8.0 kPa（60mmHg）或）或SaO2 達(dá)。吸氧持續(xù)時間達(dá)。吸氧持續(xù)時間不應(yīng)少于不應(yīng)少于15小時小時/日。日。62康復(fù)治療康復(fù)治療改善活動能力，提高生活質(zhì)量。改善活動能力，提高生活質(zhì)量。 包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持和精神治療與教育等。支持和精神治療與教育等。63 IV級級: 極重度極重度 III級級: 重度重度 II級級: 中度中度 I I級級: : 輕度輕度根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇治療方案根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇治療方案 FEV1/FVC 80% predicted FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted FEV1/FVC 70% FEV1 30% predic