氯吡格雷與PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1氯吡格雷與氯吡格雷與第一頁，共24頁。雙重抗血小板的重要性雙重抗血小板的重要性1抗血小板藥的消化道損傷抗血小板藥的消化道損傷2氯吡格雷抵抗與氯吡格雷抵抗與PPI3氯吡格雷抵抗的處理策略氯吡格雷抵抗的處理策略4 5第1頁/共24頁第二頁，共24頁。斑塊破裂血小板黏附,聚集血小板激活凝血級聯(lián)激活部分閉塞性動脈血栓形成&UA微小血栓栓塞 & Non-STEMI完全性動脈血栓栓塞& ST EMIAdapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.沒有沒有(mi yu)(mi yu)血小板就沒有血小

2、板就沒有(mi yu)(mi yu)動脈血栓事件動脈血栓事件第2頁/共24頁第三頁，共24頁。n保守治療的NSTE-ACS患者(hunzh)，推薦聯(lián)合氯吡格雷至少1個月（I，A），n最好能延長至1年（I，B）；n行PCI的患者(hunzh)（尤其是植入DES），雙聯(lián)抗血小板至少12個月nn ASA+ 1種P2Y12受體拮抗劑n（氯吡格雷；普拉格雷；替格瑞洛）第3頁/共24頁第四頁，共24頁。雙聯(lián)抗血小板毋庸置疑雙聯(lián)抗血小板毋庸置疑(w yn (w yn zh y)zh y)！第4頁/共24頁第五頁，共24頁。v 目前美國約有目前美國約有50005000萬患者服用阿司匹林，萬患者服用阿司匹林，P

3、CIPCI術(shù)后術(shù)后接受雙抗的患者接受雙抗的患者120120萬。萬。v 國內(nèi)因國內(nèi)因PCIPCI而需要雙抗的患者而需要雙抗的患者20052005年登記年登記(dngj)(dngj)數(shù)量為數(shù)量為1010萬，萬，20082008年約為年約為1616萬，萬，20112011年超過年超過3030萬。萬。第5頁/共24頁第六頁，共24頁。v 雙聯(lián)抗血小板治療：雙刃劍雙聯(lián)抗血小板治療：雙刃劍v 研究表明研究表明(biomng),(biomng),阿司匹林可使消化道損傷危阿司匹林可使消化道損傷危險增加險增加2 24 4倍。倍。v 一級預(yù)防薈萃分析提示，阿司匹林使消化道出一級預(yù)防薈萃分析提示，阿司匹林使消化道出

4、血的發(fā)生血的發(fā)生v 率增加率增加1.371.37倍倍v 幾項臨床研究均證實，雙聯(lián)抗血小板致消化道出血幾項臨床研究均證實，雙聯(lián)抗血小板致消化道出血發(fā)生率明顯高于單用發(fā)生率明顯高于單用1 1種抗血小板藥物，其風(fēng)險增種抗血小板藥物，其風(fēng)險增加加2323倍。倍。v 在在VALIANTVALIANT研究中，研究中，1470314703例雙聯(lián)抗血小板治療患者例雙聯(lián)抗血小板治療患者隨訪隨訪6 6個月時，上消化道出血發(fā)生率為個月時，上消化道出血發(fā)生率為0.370.37。v 新型新型ADPADP受體拮抗劑，如普拉格雷和替格瑞洛與氯受體拮抗劑，如普拉格雷和替格瑞洛與氯吡格雷比較的大規(guī)模研究提示可進一步降低心血管吡

5、格雷比較的大規(guī)模研究提示可進一步降低心血管事件風(fēng)險，但同時帶來出血風(fēng)險增加。事件風(fēng)險，但同時帶來出血風(fēng)險增加。第6頁/共24頁第七頁，共24頁。阿司匹林阿司匹林( s p ln)( s p ln)消化道損傷機理消化道損傷機理胃粘膜損傷胃粘膜損傷作用于胃黏膜的磷脂層破壞胃粘膜疏水保護屏障，胃內(nèi)崩解使白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放第7頁/共24頁第八頁，共24頁。氯吡格雷消化道損傷氯吡格雷消化道損傷(snshng)(snshng)機理機理并不直接損傷消化道，但可抑制血小板衍生的生并不直接損傷消化道，但可抑制血小板衍生的生 長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子。長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子。從而從

6、而(cng r)(cng r)阻礙了新生血管生成，妨礙胃潰阻礙了新生血管生成，妨礙胃潰瘍的愈合。瘍的愈合。第8頁/共24頁第九頁，共24頁。抗血小板治療消化道損傷風(fēng)險抗血小板治療消化道損傷風(fēng)險(fngxin)(fngxin)評評估與預(yù)防估與預(yù)防評估消化道出血風(fēng)險（符合下列(xili) 1項） 潰瘍及并發(fā)癥病史 消化道出血史 雙重抗血小板治療或 同時接受抗凝治療需要長期抗血小板治療評估消化道危險因素檢測幽門螺桿菌，若有感染需治療預(yù)防性使用PPI或H2RA2種以上危險因素：年齡65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流癥狀是是是否抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識抗血小板藥物消化道損傷的

7、預(yù)防和治療中國專家共識. . 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志. 2013:52(3):264-70. 2013:52(3):264-70抑抑酸酸藥藥必必不不可可少少第9頁/共24頁第十頁，共24頁。第10頁/共24頁第十一頁，共24頁。CRCR發(fā)生率及臨床意義發(fā)生率及臨床意義Meta分析2525項研究項研究36883688例冠脈支架術(shù)后病人例冠脈支架術(shù)后病人 CR發(fā)生率21% (95% CI:17%25%)亞急性血栓亞急性血栓 OR=7.03 (95%CI: 0.63-79.1) P=0.11臨床缺血事件臨床缺血事件 OR=12.02 (95%CI: 5.91-24.42) P0.00001心肌壞死

8、心肌壞死 OR=2.20 (95%CI: 0.93-5.22) P=0.07所有事件所有事件 OR=8.00 (95%CI: 3.36-19.05) P0.00001Am Heart J2007;154:221-231第11頁/共24頁第十二頁，共24頁。臨床危險因素臨床危險因素依從性差依從性差氯吡格雷的生物利用度低氯吡格雷的生物利用度低氯吡格雷使用劑量過低氯吡格雷使用劑量過低藥物藥物- -藥物相互作用藥物相互作用（最重最重 要的因素要的因素 ）內(nèi)部因素內(nèi)部因素外部因素外部因素 基因的多態(tài)性（重要因素）基因的多態(tài)性（重要因素）血小板激活途徑的變異血小板激活途徑的變異 第12頁/共24頁第十三頁

9、，共24頁。氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19CYP2C19代謝代謝活性代謝活性代謝(dixi)產(chǎn)物產(chǎn)物PPI、西咪替丁西咪替丁第13頁/共24頁第十四頁，共24頁。用。但是，目前并沒有大規(guī)模臨床研究證實PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。第14頁/共24頁第十五頁，共24頁。第15頁/共24頁第十六頁，共24頁。第16頁/共24頁第十七頁，共24頁。去除外因去除外因替代治療替代治療加大劑量(負(fù)荷量、維持量)三聯(lián)治療(加用西洛他唑等)其他抗血小板藥(替格瑞洛、普拉格雷）抗凝治療(LMWH等）強化治療強化治療停用拮抗藥物(PPI等)換用影響小的PPI第17頁/共24頁第十八頁，

10、共24頁。P=0.041P=0.56N=129N=126PCI術(shù)前氯吡格雷負(fù)荷量300mg vs 600mg增加氯吡格雷負(fù)荷量：ARMYDA-2研究30天MACE減少而血腫未增加Circulation 2005; 111: 2099 - 2106第18頁/共24頁第十九頁，共24頁。150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12作用單位作用單位 (VerifyNow)Eur Heart J 2007; 28: 1814-9. 第19頁/共24頁第二十頁，共24頁。三聯(lián)抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑雙聯(lián)三聯(lián)三聯(lián)雙聯(lián)降低降低P2Y12反應(yīng)單位反應(yīng)單位增加血小板抑制率增加血小板抑制率第20頁/共24頁第二十一頁，共24頁。v將氯吡格雷劑量將氯吡格雷劑量(jling)(jling)加倍加倍v停用經(jīng)停用經(jīng)CYP2C19CYP2C19代謝的奧美拉唑，改用抑制代謝的奧美拉唑，改用抑制CYP2C19CYP2C19作用小的雷貝