連續(xù)性腎臟替代治療

1、精選精選ppt中山大學附屬第二醫(yī)院急診科羅克勤精選精選ppt CBPCBP的發(fā)展史的發(fā)展史 CBPCBP原理原理 CBPCBP技術技術 CBPCBP在在ICUICU中的應用中的應用精選精選ppt 1960年年 Scribner提出提出CRRT的概念的概念 1977年年 Kramer開始將開始將CAVH應用于臨床應用于臨床 1979年年Bischoff和和Doehr將將CVVH應用于臨床應用于臨床 1982年美國年美國FDA批準批準CAVH在在ICU應用應用 1983年年 Lauer 系統(tǒng)論述系統(tǒng)論述CRRT理論理論 1984年年Geronemus臨床應用臨床應用CAVHD 1988年年Tam、

2、Ronco臨床應用臨床應用CVVHD、CVVHDF 1992年年Grootendorst提出提出HVHF 1995年第一屆國際年第一屆國際CRRT學術會議統(tǒng)一命名為學術會議統(tǒng)一命名為CRRT 1998年年Ronco提出提出CHFD，Tetta提出提出CPFA 2000年提出將年提出將CRRT改為為連續(xù)性血液凈化改為為連續(xù)性血液凈化(CBP)精選精選ppt CRRT(continuous renal replacement therapy)的定義采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法以代替受損腎臟功能精選精選ppt CBPCBP溶質清除模式溶質清除模式彌散：溶質從濃度高的一側

3、向濃度低的一側轉運的過程。彌散：溶質從濃度高的一側向濃度低的一側轉運的過程。血液透析、血液透析濾過血液透析、血液透析濾過對流：液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運動。對流：液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運動。血液血液濾過、血液透析濾過濾過、血液透析濾過吸附：血液中的物質吸附于透析膜表面。吸附：血液中的物質吸附于透析膜表面。血液透析、血血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、免疫吸附液濾過、血液透析濾過、血液灌流、免疫吸附精選精選ppt透析器或濾器透析器或濾器膜面積、膜材料、孔徑、膜面積、膜材料、孔徑、膜的疏水性膜的疏水性溶質本身溶質本身分子量、電荷特性、濃度梯度差、蛋白結合性、表觀分分子量

4、、電荷特性、濃度梯度差、蛋白結合性、表觀分布容積布容積治療參數治療參數時間、血流量、透析液流量和總量、置換液流量和總量、時間、血流量、透析液流量和總量、置換液流量和總量、治療模式治療模式病人因素病人因素精選精選ppt（1） CVVHDCVVHD溶質清除率溶質清除率(k)(k)的計算的計算 k(ml/min)=k(ml/min)=彌散系數（彌散系數（E E） 透析液流量（透析液流量（Qd, ml/minQd, ml/min） 透析液中溶質濃度透析液中溶質濃度 E= 血液中溶質濃度血液中溶質濃度精選精選ppt （2 2）后稀釋）后稀釋CVVHCVVH溶質清除率溶質清除率(k)(k)的計算的計算 K

5、 (ml/min) =K (ml/min) =篩系數篩系數(S) (S) 置換液流量置換液流量(Qr, ml/min)(Qr, ml/min) 流出濾液中溶質濃度流出濾液中溶質濃度S S= 血液中溶質濃度血液中溶質濃度精選精選ppt（3 3）前稀釋）前稀釋CVVHCVVH溶質清除率溶質清除率(k)(k)的計算的計算 K (ml/min)K (ml/min) = 血流量血流量(ml/min)(ml/min)篩系數篩系數(S) (S) 置換液流量置換液流量(ml/min)(ml/min) 血流量血流量(ml/min)+(ml/min)+置換液流量置換液流量(ml/min)(ml/min)精選精選p

6、pt凈脫水量相當于尿量水分清除依靠跨膜壓清除速度與透析器或血濾器的超濾系數有關精選精選ppt 動力泵動力泵 無輔助循環(huán)泵的無輔助循環(huán)泵的CBP 單一血泵輔助的單一血泵輔助的CBP CBP專用機器專用機器 治療模式治療模式 連續(xù)性緩慢超濾（連續(xù)性緩慢超濾（SCUF） 日間日間CBP 連續(xù)性高容量血液濾過連續(xù)性高容量血液濾過(HVHF) 連續(xù)性高通量血液透析連續(xù)性高通量血液透析(CHFD) 連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)精選精選ppt治療模式治療模式濾器濾器血流量血流量ml/minml/min透析液透析液ml/min 置換液置換液CAVHD低通量501001050無CVVHD低通

7、量1003001050無CAVH高通量50100無低CVVH高通量100300無低CAVHDF高通量 501001030低CVVHDF高通量 1003001030低HVHF 高通量 200300 無 100ml/kg/h, 75L/dCHFD 高通量 100300 50100 無SCUF 高通量 50200 無 無CPF 血漿分離器 50150 無 膠體液CPFA 血漿分離器 50150 無 無或少量精選精選ppt 補液補液( (泵泵) ) 前稀釋前稀釋 后稀釋后稀釋血液血液( (泵泵) ) 泵泵 濾出液濾出液( (泵泵) )血濾器血濾器精選精選ppt精選精選ppt血液血液( (泵泵) )泵泵

8、 濾出液濾出液( (泵）泵） 透析液透析液( (泵）泵）血液透析器血液透析器精選精選ppt肝素泵肝素泵 補液補液( (泵泵) )血液血液( (泵泵) ) 濾出液濾出液( (泵泵) ) 透析液透析液( (泵泵) )血濾器血濾器精選精選ppt血液血液( (泵泵) )泵泵 濾出血漿濾出血漿( (泵）泵）血漿分離器血漿分離器免疫吸附器免疫吸附器精選精選ppt濾器的選擇濾器的選擇普通透析器普通透析器血濾器血濾器高通量透析器高通量透析器血管通路血管通路頸內靜脈置管頸內靜脈置管鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管股靜脈置管直接動靜脈穿刺直接動靜脈穿刺抗凝技術抗凝技術全身肝素化全身肝素化局部肝素化局部肝素化

9、低分子量肝素低分子量肝素枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝無抗凝劑無抗凝劑置換液或透析液的配制置換液或透析液的配制液體平衡的控制液體平衡的控制治療劑量的確定治療劑量的確定精選精選ppt直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈深靜脈置管：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈動靜脈外瘺動靜脈外瘺動靜脈內瘺動靜脈內瘺永久性右心導管永久性右心導管精選精選pptl普通肝素普通肝素l低分子量肝素低分子量肝素l枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝l無抗凝劑無抗凝劑精選精選ppt抗凝原理抗凝原理普通肝素：激活抗凝

10、血酶普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血的活性，抗血栓作用強栓作用強枸櫞酸：絡合鈣離子枸櫞酸：絡合鈣離子前列環(huán)素：激活血小板膜上的腺苷環(huán)化酶，抑制前列環(huán)素：激活血小板膜上的腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附和聚集血小板黏附和聚集絲氨酸蛋白酶抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制劑精選精選ppt 肝素抗凝肝素抗凝適應癥：無出血傾向、近期無活動性出血、凝血功能正常、肝功能良好適應癥：無出血傾向、近期無活動性出血、凝血功能正常、肝功能良好優(yōu)點：抗凝確切，簡便、便宜，易于監(jiān)測，護士熟悉，魚精蛋白可拮抗，優(yōu)點：抗凝確切，簡便、便宜，易于監(jiān)測，護士熟悉，魚精蛋白可拮抗，

11、半衰期短半衰期短缺點：導致或加重出血危險性高缺點：導致或加重出血危險性高全身肝素化全身肝素化肝素生理鹽水預沖濾器和管道肝素生理鹽水預沖濾器和管道首劑首劑510u/kg維持劑量維持劑量515u/ h / kg維持濾器后凝血時間在正常值的維持濾器后凝血時間在正常值的140%200%過量給予魚精蛋白拮抗過量給予魚精蛋白拮抗精選精選ppt 低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝適應癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術前適應癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術前優(yōu)點：減少出血優(yōu)點：減少出血缺點：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測，魚精蛋白拮抗差，半衰期長，仍缺點：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測

12、，魚精蛋白拮抗差，半衰期長，仍有出血危險，價格昂貴有出血危險，價格昂貴具體方法具體方法l 20mg+NS 1000ml20mg+NS 1000ml預沖管道和濾器預沖管道和濾器l首劑首劑1040mgl維持劑量維持劑量1020mg，q46h l監(jiān)測監(jiān)測XaXa因子活性因子活性l過量可用魚精蛋白拮抗過量可用魚精蛋白拮抗精選精選ppt 枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝 4%4%枸櫞酸鈉溶液枸櫞酸鈉溶液500ml500ml，循環(huán)沖洗濾器，循環(huán)沖洗濾器2020分鐘分鐘啟動血泵啟動血泵濾器前輸入枸櫞酸濾器前輸入枸櫞酸( (血流量的血流量的15%) )，約，約200ml/h200ml/h濾器后輸入鈣劑濾器后輸入鈣劑(20

13、 g(20 g葡萄糖酸鈣溶解于葡萄糖酸鈣溶解于1 000ml 51 000ml 5葡萄葡萄糖液糖液) )，速度取決于血鈣濃度，速度取決于血鈣濃度血鈣血鈣0.90.9 1.0mmo1/L1.0mmo1/L， 輸入速度輸入速度70ml/h70ml/h血鈣血鈣1.01.0 1.1mmol/L1.1mmol/L，速度，速度60m1/h60m1/h依據靜脈端血依據靜脈端血APTTAPTT值、透析器及管路凝血情況、血鈣、碳值、透析器及管路凝血情況、血鈣、碳酸氫根濃度酸氫根濃度 調整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度調整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度精選精選ppt 無抗凝劑無抗凝劑適應癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動性出血

14、、適應癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動性出血、手術前后手術前后優(yōu)點：無出血危險優(yōu)點：無出血危險缺點：濾器凝血缺點：濾器凝血具體方法具體方法5 0005 000 10 000u/L10 000u/L肝素生理鹽水浸泡濾器和管道肝素生理鹽水浸泡濾器和管道啟動血泵引血，丟棄肝素生理鹽水啟動血泵引血，丟棄肝素生理鹽水透析中每透析中每1520分鐘生理鹽水分鐘生理鹽水100200ml沖洗管道沖洗管道精選精選ppt 要求：無菌、致熱原，內毒素要求：無菌、致熱原，內毒素42.8ml/ h/kg 42.8ml/ h/kg ）高容量血液濾過（高容量血液濾過（HVHFHVHF）（）（50L/d50L/d）才可

15、降低血漿細）才可降低血漿細胞因子胞因子國內南京軍區(qū)總醫(yī)院國內南京軍區(qū)總醫(yī)院CBPCBP治療治療SAPSAP常用劑量常用劑量96L/24h96L/24h精選精選pptl清除體內代謝廢物、毒物清除體內代謝廢物、毒物l糾正水電解質紊亂糾正水電解質紊亂l確保營養(yǎng)支持確保營養(yǎng)支持l促進腎功能恢復促進腎功能恢復l清除細胞因子、炎癥介質清除細胞因子、炎癥介質精選精選ppt血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者 超濾率超濾率0.35ml/min/kg，低血壓，低血壓 超濾率超濾率0.6ml/min/kg，低血壓高達，低血壓高達60%緩慢、穩(wěn)定地糾正酸堿平衡緩慢、穩(wěn)定地

16、糾正酸堿平衡溶質清除率高溶質清除率高更好的營養(yǎng)支持和靜脈用藥保障更好的營養(yǎng)支持和靜脈用藥保障 ARF需熱量需熱量125146kJ/kg.d，氨基酸，氨基酸1.51.7g/kg.d清除炎癥介質清除炎癥介質 有效清除的條件：有效清除的條件：體外清除量與總體體外清除量與總體含量相比有意義含量相比有意義體外清除與體內清除有意義體外清除與體內清除有意義體外清除對體外清除對控制疾病有意義控制疾病有意義精選精選ppt腎功能衰竭腎功能衰竭治療性治療性CBPCBP，替代腎臟功能，糾正水電解質紊亂，替代腎臟功能，糾正水電解質紊亂，清除小分子溶質：代謝終產物、毒物，確保營養(yǎng)支持，避免腎臟清除小分子溶質：代謝終產物、

17、毒物，確保營養(yǎng)支持，避免腎臟進一步的損害進一步的損害 伴心血管不穩(wěn)定的伴心血管不穩(wěn)定的ARFARF伴高分解代謝的伴高分解代謝的ARFARF伴腦水腫的伴腦水腫的ARFARF伴伴MODSMODS的的ARFARF伴上述情況的伴上述情況的CRFCRF無伴上述情況的無伴上述情況的ARFARF？精選精選ppt 以小分子物質為清除目標，療效肯定以小分子物質為清除目標，療效肯定清除水分，維持液體平衡清除水分，維持液體平衡糾正電解質平衡紊亂，酸堿平衡紊亂糾正電解質平衡紊亂，酸堿平衡紊亂頑固性充血性心力衰竭頑固性充血性心力衰竭水溶性毒物中毒水溶性毒物中毒精選精選ppt 以中、大分子物質為清除目標以中、大分子物質為

18、清除目標維持體液平衡維持體液平衡改善血流動力學：液體平衡、外周血管阻力、改善血流動力學：液體平衡、外周血管阻力、炎癥介質清除炎癥介質清除清除炎癥介質：清除炎癥介質：CBPCBP能清除大量炎癥介質能清除大量炎癥介質對對SIRS,ARDS,MODSSIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺炎等疾病和急性壞死性胰腺炎等疾病的病理、生理產生影響的病理、生理產生影響影響免疫應答影響免疫應答精選精選ppt 丁峰等丁峰等1313例，例，3 3臟器衰竭以上，臟器衰竭以上，APACHEIIAPACHEII評分：評分：2135濾器：濾器：F60F60模式：前稀釋法模式：前稀釋法肝素抗凝：首劑肝素抗凝：首劑20m

19、g20mg，追加，追加48mg/h低分子量肝素：首劑低分子量肝素：首劑2500u2500u，追加，追加500u/h500u/h置換速度：置換速度：30004000ml/hHVHFHVHF時間：時間：12140h效果：血效果：血IL-1IL-1 、IL-6IL-6、TNF-TNF- 明顯下降明顯下降7 7例存活例存活精選精選ppt 中山一院中山一院2323例，例，APACHEIIAPACHEII平均評分平均評分 28.528.5，呼吸機，呼吸機1818例例CVVHCVVH，2-17d2-17d、置換液量（、置換液量（57.857.8 13.213.2）L/d L/d CVVHDFCVVHDF，2

20、-8d2-8d，置換量（，置換量（21.321.3 9.79.7） L/dL/dScrScr、BUNBUN、PHPH值、值、HCOHCO- -3 3等控制良好等控制良好Scr 150-500Scr 150-500 mol/Lmol/L，BUN 10-30mmol/LBUN 10-30mmol/L8 8例存活例存活精選精選ppt血液凈化前后S c r 的變化050010001500123456時間（天）Scr（微摩爾/升）精選精選ppt血液凈化前后B U N 變化0204060123456時間（天）BUN（m mol/L)精選精選ppt血液凈化治療前后血碳酸氫根的變化0102030123456時

21、間（天）碳酸氫根（m mol/l)精選精選ppt血液凈化治療前后P H 值變化77.27.47.6123456時間（天）PH值精選精選ppt SIRSSIRS、MODSMODS是是ICUICU中發(fā)生中發(fā)生ARFARF的最常見原因的最常見原因感染創(chuàng)傷、感染創(chuàng)傷、SIRSSIRS、MODSMODS是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染或損傷，起點是或損傷，起點是SIRS SIRS ，SIRSSIRS貫穿于始終，終點是貫穿于始終，終點是MODSMODS導致導致SIRSSIRS、MODSMODS的最常見原因的最常見原因導致導致ICUICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因中毒性

22、休克的死亡率中毒性休克的死亡率4080%多數患者發(fā)展為難治性休克多數患者發(fā)展為難治性休克精選精選ppt 炎癥介質在炎癥介質在SIRSSIRS、MODSMODS發(fā)生發(fā)展中起關鍵作用發(fā)生發(fā)展中起關鍵作用細胞因子瀑布反應細胞因子瀑布反應(TNF(TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等）等）補體瀑布反應補體瀑布反應(C3a(C3a、C5a)C5a)凝血瀑布反應凝血瀑布反應內皮細胞活化和損傷內皮細胞活化和損傷PBMCPBMC、中性粒細胞活化、中性粒細胞活化 組織器官損傷組織器官損傷精選精選ppt SIRS促炎癥反應和抗炎癥反應的平衡促炎癥反應和抗炎癥反應的平衡內毒素內毒素,TNF,IL-1 敗血癥

23、敗血癥 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 IL-13,PGE2, 等等白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 胰腺炎胰腺炎 燒傷燒傷 促炎癥反應促炎癥反應 抗炎癥反應抗炎癥反應 SIRS 微循環(huán)異常微循環(huán)異常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介質毒性介質 MODS Bone 1998 精選精選ppt MODS免疫功能失調理論免疫功能失調理論階段階段1：局部反應，促炎和抗炎反應平衡，內環(huán)境穩(wěn)定：局部反應，促炎和抗炎反應平衡，內環(huán)境穩(wěn)定階段階段2：炎癥介質釋放進循環(huán)中，促炎和抗炎反應平衡，：炎癥介質釋放進循環(huán)中，促炎和抗炎反應平衡，內環(huán)境穩(wěn)定內環(huán)境穩(wěn)定階段階段3：SI

24、RS，促炎癥介質過度合成和釋放，促炎癥介質過度合成和釋放階段階段4；CARS，抗炎癥介質過度合成和釋放，免疫功能低，抗炎癥介質過度合成和釋放，免疫功能低下下階段階段5：MARS，過度炎癥反應與免疫功能低下并存，過度炎癥反應與免疫功能低下并存精選精選ppt 抗炎癥介質治療可能有助于改善抗炎癥介質治療可能有助于改善SIRSSIRS、MODSMODS的預后的預后對抗已生成的炎癥介質對抗已生成的炎癥介質(TNF(TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等）等）阻斷阻斷SIRSSIRS的持續(xù)和強化的持續(xù)和強化臨床試驗臨床試驗2828項跨國多中心、隨機對照的大宗抗炎癥介質臨項跨國多中心、隨機對照的大宗抗

25、炎癥介質臨床試驗均未取得成功，如非選擇性床試驗均未取得成功，如非選擇性NONO合成酶抑制合成酶抑制劑、可溶性劑、可溶性TNFTNF受體、抗內毒素單克隆抗體受體、抗內毒素單克隆抗體精選精選ppt 尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知和未知物質在體內蓄積，導致自身中毒知和未知物質在體內蓄積，導致自身中毒 清除毒性產物，機體可以維持生存清除毒性產物，機體可以維持生存精選精選ppt SIRS SIRS由感染、創(chuàng)傷或毒素等引起的，機體細由感染、創(chuàng)傷或毒素等引起的，機體細細胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產生一些可細胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產生一些可溶性炎性介質，參與

26、溶性炎性介質，參與MODSMODS的病理生理過程的病理生理過程 兩者臨床狀態(tài)可用兩者臨床狀態(tài)可用“體液理論體液理論”來解釋，故來解釋，故推測推測SIRSSIRS與尿毒癥有諸多相似之處，如能從與尿毒癥有諸多相似之處，如能從血液中清除毒性物質對血液中清除毒性物質對SIRSSIRS可能有利可能有利精選精選ppt 改善敗血癥和改善敗血癥和SIRSSIRS的預后的預后清除細胞因子清除細胞因子(TNF(TNF , ,IL-1,IL-6,IL-8) IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液動力學狀態(tài)改善血液動力學狀態(tài) 吸附吸附D D因子因子, ,阻止補體活化阻止補體活化精選

27、精選pptl1992年年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235）：豬內毒素休克模型）：豬內毒素休克模型 HVHF：6L/h明顯改善動脈血壓、心輸出量明顯改善動脈血壓、心輸出量HVHF濾液可誘發(fā)健康豬產生膿毒血癥濾液可誘發(fā)健康豬產生膿毒血癥提示提示HVHF可清除有毒的可溶性物質可清除有毒的可溶性物質1993年年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄：葡萄球菌性敗血癥動物模型球菌性敗血癥動物模型lHVHF改善血流動力學改善血流動力學精選精選pptl1984 Coraim et al銅仿膜銅仿膜 心肌抑制因子心肌抑制因子 ，對流清除對流清除l1993 Pascual et alPAN/AN69 D因子因子 80%：吸附占：吸附占95%PMMA D因子因子 50%：吸附占：吸附占85%醋酸纖維素膜醋酸纖維素膜 D因子因子 10%l1996 Gasche et alPAN（CVVH） D因子因子 ，吸